十三项医疗核心制度

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新的十三项医疗核心制度

查房结果及发现问题的记录
针对问题提出改进措施和建议的记录
疑难病例需进行讨论
疑难病例讨论目的：提高诊疗水平，保障医疗安全讨论范围：涉及多学科、多专业的复杂病例讨论流程：由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集相关医师参加讨论结果：提出诊疗意见，形成书面记录
确定诊断及治疗方案
讨论目的：明确疑难病例的诊断及治疗方案
,
汇报人：
目录
第一次接诊的科室负责
第一次接诊的科室负责：首诊负责制度要求第一次接诊的科室对病人进行全面检查、诊断和治疗，不得推诿或拒绝
诊断不清需会诊：若第一次接诊的科室无法确诊，需及时组织会诊，邀请相关科室或专家共同讨论
需转科治疗需协调：若病人需要转科治疗，第一次接诊的科室需与接收科室进行协调，确保病人得到妥善治疗
记录与报告：对危急值处理过程进行详细记录，并及时向相关部门报告，如医务科、护理部等
及时报告危急值并处理
危急值的定义和范围
危急值报告流程和时限要求
危急值处理措施和记录规范
及时报告危急值并处理的意义和价值
记录危急值报告及处理情况
危急值报告的定义和范围
危急值报告的流程和规范
危急值处理的方法和措施
查房后需及时记录查房情况
添加标题
添加标题
查房时需认真查看病人病情变化
添加标题
添加标题
查房时需注意与病人沟通技巧
查房内容及目的
查房内容：了解患者病情、诊断依据、治疗方案、护理措施等查房目的：确保医疗质量和安全，提高医疗水平，促进医患沟通
记录查房过程及结果
查房时间、地点、参与人员等信息记录
查房目的、内容及重点问题记录
审批程序：医生在开具抗菌药物处方前，需根据患者的病情和感染情况，选择合适的抗菌药物级别，并经过相应的审批程序。审批程序包括科室主任审批、医院感染管理部门审批等。

医疗安全十三项核心制度范本

医疗安全十三项核心制度范本医疗安全是指在医疗过程中，有效保障患者生命安全和健康的各项措施和制度。

为了确保医疗安全，各医疗机构和相关部门应建立一套完善的医疗安全十三项核心制度。

以下是对这些核心制度的详细描述，不含首先、其次、另外、总之，最后等分段语句。

一、医疗安全责任制度。

医疗机构应落实医疗安全的主体责任，建立健全医疗安全责任制度。

该制度明确医疗安全责任的划分和落实，确保医疗安全工作的有序进行。

二、医务人员准入和执业行为规范制度。

医务人员准入制度应建立医学人员责任追究机制，通过考试和审查，严格筛选医务人员。

执业行为规范制度应对医务人员的执业行为进行规范，明确医务人员的职业道德和职责，保障医疗服务质量和患者权益。

三、医疗质量安全管理制度。

医疗机构应建立医疗质量安全管理制度，制定质量控制流程和标准，建立医疗质量和风险管理体系，确保医疗服务的安全和可靠。

四、患者医疗知情权保障制度。

医疗机构应建立医患沟通和知情权保障制度，明确医务人员与患者之间的沟通方式和内容，保障患者知情权的实施。

五、不良事件上报和处理制度。

医疗机构应建立全面的不良事件上报和处理制度，鼓励医务人员发现和报告不良事件，及时采取措施处理事故，防止类似事件再次发生。

六、药品和医疗器械安全使用制度。

医疗机构应严格执行药品和医疗器械的安全使用制度，建立药品和医疗器械的安全管理制度，确保患者用药安全和医疗器械的正常运行。

七、手术安全管理制度。

医疗机构应建立规范的手术安全管理制度，包括手术风险评估和手术操作规范等，确保手术过程中的安全和质量。

八、感染控制和防控制度。

医疗机构应建立感染控制和防控制度，包括感染控制规范和感染监测制度等，预防和控制医院感染，保障患者的安全。

九、突发公共卫生事件应急响应制度。

医疗机构应建立突发公共卫生事件应急响应制度，明确各类突发事件应急响应流程和指挥机构，应对各类突发公共卫生事件，保障患者和医务人员的安全。

十、护理规范和质量评价制度。

医疗安全十三项核心制度详细版

文件编号：GD/FS-8818（管理制度范本系列）医疗安全十三项核心制度详细版The Daily Operation Mode, It Includes All Implementation Items, And Acts To Regulate Individual Actions, Regulate Or Limit All Their Behaviors, And Finally Simplify The Management Process.编辑：_________________单位：_________________日期：_________________医疗安全十三项核心制度详细版提示语：本管理制度文件适合使用于日常的规则或运作模式中，包含所有的执行事项，并作用于规范个体行动，规范或限制其所有行为，最终实现简化管理过程，提高管理效率。

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“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度。

现将各项制度要点整理如下：一、首诊负责制度：1、第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊的病人负责，不得推诿或拒绝病人。

2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，待明确诊断后，负责转有关科室治疗。

3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下班医师或与病人约定时间处理。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确须转院者，按转院制度执行。

5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

十三项核心制度

•
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准
确逐项填写危重患者护理记录。
•
③备好急救所需药品和用物。
•
③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮， •
④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。
以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情
•
2、一级护理
况。
•
1）、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不
•
⑤、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血
型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确
认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋
送回输血科（血库）至少保存一天。
护理核心制度
• 5、饮食查对制度
•
1）、每日查对医嘱后，以饮食单为
依据，核对病人床前饮食标志，查对床号
分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护
•
10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定
报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重
理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规
②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。
•
8、其余班次除详细交接班外，均应共同 •
巡视病房，进行床边交接班。
•
•
9、交班中如发现病情、治疗、器械、物
品交代不清，应立即查问。接班时如发现问
•• •
题，应由交班者负责；接班后如因交班不清， •

医疗安全十三项核心制度

医疗安全十三项核心制度
1. 医疗机构安全管理制度：医疗机构应制定并实施安全管理制度，确保医疗活动的安全进行。

2. 医疗质控制度：医疗机构应建立健全质控体系，监测、评估和改进医疗质量和安全。

3. 患者安全制度：医疗机构应制定患者安全制度，包括对患者的安全风险评估和管理，确保患者的安全。

4. 医务人员安全制度：医疗机构应制定医务人员安全制度，包括员工的岗前培训、职业防护和劳动安全。

5. 医疗设备安全制度：医疗机构应建立医疗设备安全制度，确保医疗设备的正常运行和使用安全。

6. 药品安全制度：医疗机构应建立药品安全制度，包括采购、存储、配送和使用药品的安全管理。

7. 感染防控制度：医疗机构应建立感染防控制度，包括手卫生、消毒灭菌和医疗废物的处理等。

8. 输血安全制度：医疗机构应建立输血安全制度，包括血液安全的管理和检测。

9. 病历管理制度：医疗机构应建立病历管理制度，包括病历的书写、保存和隐私保护。

10. 不良事件报告和处理制度：医疗机构应建立不良事件报告和处理制度，包括对不良事件的调查、报告和处理。

11. 病理标本管理制度：医疗机构应建立病理标本管理制度，包括标本的采集、保存和使用安全。

12. 医疗卫生信息安全制度：医疗机构应建立医疗卫生信息安全制度，保护患者的隐私和医疗信息的安全。

13. 医疗安全教育培训制度：医疗机构应建立医疗安全教育培训制度，提高医务人员的安全意识和技能。

十三项核心制度内容

十三项核心制度内容1、门、急诊首诊负责制度1、门诊首诊负责制（1) 患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。

（2）对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。

（3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（4）对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

严禁相互推诿。

2、急诊首诊负责制（1)一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊分诊护士通知有关科室医师。

（2）对于非本专业的危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同时立即通知有关科室医师。

在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施。

当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。

（3）如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，同时向医务部或院总值班报告，请求召集相关科室人员共同完成抢救。

当调集人员到达后，以其中职称最高者为抢救指挥。

2、危重病人抢救制度1、因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

2、危重病人就诊实行首诊负责。

首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。

3、对于患多科疾病或边缘病的危重病人，参与抢救中最高年资的医师即任的急救小组组长，负责指挥现场救治。

4、重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU 进行救治。

特别紧急无法转运的应就地抢救，召集救护车和医院急救小组赶赴抢救。

（院前）5、在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规及抢救程序。

切实做到急病人所急6、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢救需行政特别支持的，必须立即上报医务部直至院长。

医疗质量和医疗安全十三项核心制度

医疗质量和医疗安全十三项核心制度1、首诊负责制2、二级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难、危重病例会诊讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、手术分级管理制度9、术前讨论制度10、查房制度11、病历书写规范与管理制度12、医师交办制度13、手术安全检查制度首诊负责制第一条第一个接诊病员的科室为首诊科室；第一个接诊的医师和首诊医师。

第二条首诊医务人员，要有良好的医德，热忱的服务态度，接诊后做好接诊登记（门诊日志登记），严禁互相推诿，严格按照医疗规章制度完成本职责范围内的各项任务。

第三条首诊医生本着认真负责的态度询问病史，进行必要的体格检查和辅助检查，按规定书写病历（要求字迹清楚，签名要清晰可辨）；如果诊断处理有困难，应及时请上级医师会诊；门诊患者如果第三次就诊未能明确诊断或治疗效果不好，必须立即请上级医生和相关专业会诊，否则由此引发的纠纷由第三次接诊医生和科室负责。

第四条如系他科疾病或合并他科疾病，不得擅自让患者退号；应在完成首诊并书写病历后（包括必要的辅助检查），请有关科室会诊；在会诊科室未接收病员前，仍由首诊科室医师负责。

第五条会诊双方科室对病情有争论时，首诊医师应主动向科主任汇报，或邀请有关科室上级医师共同会诊。

对诊断已明确或诊断不清，但病情多属他科情况时，该科须主动接收患者，不得故意刁难首诊科室。

第六条遇有多科情况，经各科上级医师会诊后仍有困难或争议，不能决定时，由首诊医师报请院长裁决。

第七条遇有危重患者，首诊医师可立即邀请相关专科协同抢救，被邀请科室应无条件派出医师按急会诊规定时限到达，积极参与抢救；应邀会诊医生原则上为主治医生以上职称人员，如时间不允许，一线医生在向科主任汇报的同时到达请会诊科室参与抢救，上级医生接通知后应及时了解患者救治情况，必要时尽快到达参与抢救；抢救结束后，经治医生在规定时间内书写抢救记录，参加抢救人员应包括所有在场医务人员（包括会诊医务人员）。

十三项核心制度内容

十三项核心制度内容1、门、急诊首诊负责制度1、首诊负责制（1) 患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。

（2）对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。

（3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（4）对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

严禁相互推诿。

2、危重病人就诊实行首诊负责。

首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。

3、对于患多科疾病或边缘病的危重病人，参与抢救中最高年资的医师即任的急救小组组长，负责指挥现场救治。

4、重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU 进行救治。

特别紧急无法转运的应就地抢救，召集救护车和医院急救小组赶赴抢救。

（院前）5、在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规及抢救程序。

切实做到急病人所急6、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢救需行政特别支持的，必须立即上报医务部直至院长。

7、重危病人的转送必须由主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。

请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。

无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。

急救梯随叫随到。

8、保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

急救药品定期检查，及时补充更换。

药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。

各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

9、危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，接到抢救指令10分钟须奔赴抢救场所。

13项核心制度

一、首诊负责制二、三级医师查房制度三、会诊制度四、疑难病例讨论制度五、危重患者抢救制度六、术前讨论制度七、手术分级制度八、死亡病例讨论制度九、分级护理制度十、查对制度十一、病历书写基本规范与管理制度十二、交接班制度十三、临床用血审核制度一、首诊负责制1、凡第一个接待门急诊病员的科室和医师称为首诊科室首诊医师。

2、首诊医师发现涉及他科的和确系他科的病员时，应在问询病史进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才干请有关科室会诊或者转科。

3、凡遇到多发伤或者诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

4、如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。

1、三级医师查房是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见，应在查房后及时完成记录。

2、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或者印章注明哪一级医师查房。

3、科主任或者具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

对疑难、危重抢救病例，科主任或者具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。

4、主治医师首次查房记录应于患者入院48 小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、下级医师应如实记录上级医师的查房记录情况，尽量避免书写上级医师“允许诊断治疗”无实质的记录。

上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。

会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。

凡是遇到门急诊或者住院的疑难复杂病症或者疑难及病人的病情与其他科室的疾病有关时，本科在诊治中均应申请会诊。

医疗安全十三项核心制度(3篇)

医疗安全十三项核心制度“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度。

现将各项制度要点整理如下：一、首诊负责制度：1、第一位接诊医师(首诊医师)要对所接诊的病人负责，不得推诿或拒绝病人。

3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下班医师或与病人约定时间处理。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确须转院者，按转院制度执行。

5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

6、对己接诊的病人，需要会诊及转科者，首诊医师应写好病历，负责转到有关科室会诊及治疗。

二、三级医师查房制度：1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1－____次，主治医师查房每周2－____次，查房在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房____次。

2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。

3、查房前医师要做好准备工作，如病历、____光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历，当前病情，并提出所要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录，以便记录完整，反映出病程的转归，治疗疗效等动态变化。

医疗安全十三项核心制度(整理版)

医疗安全十三项核心制度“医疗安全十三项核心制度"主要包括以下内容：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度。

现将各项制度要点整理如下：一、首诊负责制度：1、第一位接诊医师（首诊医师)要对所接诊的病人负责，不得推诿或拒绝病人。

3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下班医师或与病人约定时间处理。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确须转院者，按转院制度执行。

5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

6、对己接诊的病人，需要会诊及转科者，首诊医师应写好病历，负责转到有关科室会诊及治疗。

二、三级医师查房制度:1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1－2次,主治医师查房每周2－3次，查房在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人.3、查房前医师要做好准备工作，如病历、X光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历，当前病情,并提出所要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录,以便记录完整,反映出病程的转归，治疗疗效等动态变化。

十三项医疗核心制度

二、一级护理 1．具备以下情况之一的病人，可以确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症病人；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人；③生活完全不能自理且病情不稳定的病人；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。 2．护理要求：①每小时巡视病人，观察病人病情变化：②根据病人病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：④根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

12．凡会诊中涉及患者转科问题，会诊科室必须优先安排床位接收转科病人，各科室须安排专人负责转科事务，会诊医师应负责通知科室转科负责人并协助病人转科，若超过72小时，邀请会诊科室可报医教部，医教部将通知会诊科室主任解决并落实相关人员责任。 13．已会诊病人若会诊效果不满意，邀请会诊科室可向医教部及时申请再次会诊，同时告之己会诊医师姓名及会诊情况，医教部接到报告后将进行调查核实，若确需再次会诊，将于30 分钟内通知相关科室科主任安排专家解决，再次会诊必须掌握指征，必须由治疗组长或主治及以上医师提出，不得未经会诊而直接向医教部提出再次会诊申请。

3．会诊时限 (1)急会诊应在接到会诊通知后10分钟内到达会诊科室。 (2)普通会诊应在收到会诊申请后24小时内完成。 4．会诊程序 (1)科内会诊由医疗组长提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，住院总医师负责记录讨论意见，主管医师将综合性意见记录入病历。 (2)科间普通会诊由主管医师提出，经病房医疗组长同意后，书写请会诊记录并填写会诊单，被邀请科室接到会诊单后安排相关亚专业医师在24小时内前往会诊。会诊医师到达申请会诊科室后，主管医师或住院总医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展。