老中医行医感悟：治疗咳嗽有迹可循！

老中医行医感悟：治疗咳嗽有迹可循！

小编导读

一、治咳贵宣降

宣法是用辛散轻扬的方药治疗咳嗽的方法，降法是用肃降肺气的方药治疗咳嗽的方法。宣法和降法常合并应用，故合称宣降法。

肺喜宣通而恶壅塞，外邪犯肺，肺失宣降而咳，故当以宣法宣散发表外邪。肺主秋令，喜清虚肃降，苦气上逆，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，故当以苦降肺气。宣降肺气是治疗咳嗽的重要方法，正确而灵活地把握宣降法的临床应用，对咳嗽的疗效起着至关重要的作用。余以为，治咳不宣降，非其治也。

宣法的应用：临床只要排除燥热、内伤气火、阴虚等，皆可使用宣法。使用宣法的四要素：①要询问患者咳嗽的诱因，其咳嗽是否因寒加重；②咳嗽的声音是否闷咳不扬，或咳声嘶哑；③咳嗽是否有痰难于咯出；④咳嗽的伴有症状，是否合并有鼻窍不通之症。临证四者不必悉具。宣肺当以疏风为先。风为六淫之首，故外感之咳常以风为先导。风邪当疏解，如止嗽散；夹寒邪当疏风散寒，如三拗汤；夹热邪当疏风清热肃肺，如桑菊饮；夹燥邪当疏风清肺润燥，如桑杏汤。同时注意邪气的转化兼杂，如风寒犯肺，未能及时宣散，郁而化热，而表寒未解；或肺有蕴热，而外感风寒，表现为外寒内热证，皆当解表散寒，清泄肺热并施。他如风寒化热应清肃；风热化燥当转清润；肺热蒸液成痰，当转清热化痰等。此外，内伤咳嗽反复发作，常与感受外邪密切相关，致内外相引而发病，且日渐加重，治疗当佐以宣散外邪，方中肯綮。咳久肺气虚，表卫不固，易感风邪，对此切忌专肆祛风，当益气固表。宣肺首推麻黄。麻黄辛散宣通，又具苦降之性，善宣肺气郁闭，平肺气之上逆，在宣发中的作用不可忽视。对于伤风咳嗽，“无热便是寒”，即可使用麻黄。肺气之宣降是相济的，肺气

不宣必然会影响肺气而致不降；肺气不降势必影响肺气以致不宣。非宣则外邪不去，非降则肺气仍逆。因此，在运用宣降法治疗咳嗽时，根据咳嗽病因的不同，或宣中寓降，或降中寓宣，使宣与降相反相成。一般地说，外感咳嗽以肺气不宣为主，内伤咳嗽以肺气不降为主，宣与降之治疗各有侧重，但应当配合。

二、治咳不远温

温法是用温热方药治疗咳嗽的方法。

因肺性本凉，易受寒邪侵袭，形寒饮冷皆可伤肺而咳嗽。肺对寒邪的易感性，决定了寒邪致咳的多发性。痰为阴邪，易伤阳气，而痰饮内伏，痰瘀互结所致咳嗽者多。临床多见脾肺阳虚，痰饮不化，水饮犯肺咳嗽；肾阳不振，肺中寒冷，肾不纳气，肺气上逆而咳喘等。

肺为娇脏，不耐寒热，临床常囿于西医消炎药和苦寒清热中药治咳，凉药太多，对寒咳者雪上加霜，对热咳者苦寒凉遏，渐致陈寒伏肺。

肺热咳嗽治以苦寒清热，为防苦寒伤肺，可佐以温热药。临床应用温法治咳要善辨寒热标本。咳嗽以痰饮为患居多。

痰饮为阴邪，伤人阳气。慢性咳嗽以肺阳虚，痰饮内伏，痰瘀互结为主要病理基础，种种热象为标。临床应排除对标的顾忌，施治应从本，以温（化、散、补、通）为法。如寒饮化热者，温化寒饮为主；阳虚痰瘀化热者，温补阳气为主；时热证寒者，舍时从证，以温寒为主。久咳、顽咳要细辨寒热，凡有寒象，或热象不明显者，均可灵活运用温肺散寒之剂，或酌伍清热药。仲景治寒饮，尤其治疗肺胃寒饮的用药，常以干姜、细辛、五味子三药合而用之，对寒饮咳喘确有良效。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪；五味子入肺，可敛肺气之上逆。一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮而止咳喘十分得力。

关于小青龙汤，本方虽为外解表寒，内散水饮而设，据药物分析，又能温散上中下三焦水寒之邪。临床上对外寒内饮，水寒射肺，寒饮

伏肺之咳喘；以及外感风寒之邪未予表散，日久寒饮入肺；或肺热咳嗽，苦寒凉润太过，热从寒化；或素体肺气不足，肺阳虚弱等所致之咳喘，总归于寒饮壅肺，均可酌情应用。小青龙汤临床应用得当，效如桴鼓；用之不当，祸不旋踵。以其辛烈发散，有伤阴动阳之弊，上耗肺气，下拔肾根，不可不慎。因此，要注意慎用和忌用证。药后当以苓桂剂善后。

寒饮壅肺辨证：①辨气色，诸如水气、水色、水环、水斑；②辨咳喘；③辨痰饮；④辨舌象；⑤辨脉象；⑥辨兼症。上述证候不必悉见，符合一二项即可。凡寒饮内伏于肺，肺失宣降而咳喘，吐痰清稀，背部恶寒，舌苔水滑等，即可予之小青龙汤。

关于麻黄的应用：小青龙汤麻黄生用，取其发表散寒；炙用则专于温肺散寒，止咳平喘。故对肺寒久咳，须炙麻黄，防生麻黄耗气之弊。麻黄中的麻黄碱，能收缩血管，升高血压，扰乱心律，故对心脑血管病人不能贸然使用。用麻黄时，应先小剂量服用以投石问路，再酌情增加剂量。

去麻黄加杏仁问题：麻黄之宣肺，既可解散在表之风寒，又有助水寒攻肺的上逆之势；麻黄之发其阳，对难潜的虚阳欲脱有推波助澜之虞。用杏仁苦降之品，不仅气顺喘平，还可使气顺而表解。从麻黄与杏仁之一减一加，可以看出仲景用药旨在用其利而避其弊、既病防变、治病求本的严谨的学术思想，足堪效法。

三、治咳莫畏敛

敛法是用收敛肺气的方药治疗咳嗽的方法。

肺主敛欲收。肺属秋，主收敛，主肃降。肺主皮毛，肺为华盖。因此，肺司宣降。肺之宣而不泄，肺之降而不逆，余以为靠肺之主收欲敛以维系相济。因此，肺之主收欲敛是肺气宣降的枢机。

感受外邪，失敛失降，则肺气逆，逆则太阴不收，肺叶焦满而咳。肺主气，剧咳或久咳伤耗肺气。肺气耗散，宣降不支，咳必不愈。《内经》云：肺欲收，急食酸以收之，以酸补之。只有在辨证中使用敛法，敛肺利气，使正复邪去，方能病愈。若肺气不敛，正气不复，

则邪去不尽，留恋迁延，为不善之治。

《说文解字》曰：“敛，收也。”敛法，一则收敛肺气外泄之耗散，一则敛降肺气之上逆，以恢复肺气之宣降。因此，在辨证中酌以收敛，可谓泛应曲当，疗效弥增。

外感咳嗽，勿须拘泥禁敛。感冒早期刺激性咳嗽，祛风散邪是为治疗大法。但是由于患者频频剧烈咳嗽难于忍受，辛散祛邪又一时难于达到缓解咳嗽之效，故每于方中将麻黄或荆芥与五味子同用，服后可收到剧咳缓解，痰易咳出之效。外感风热，咽喉不利，咳嗽剧烈者，在宣散风热、清利咽喉中，伍以白芍、五味子等养阴收敛之品，可明显缓解咳嗽。外感咳嗽剧烈，或呛咳频作，甚者咳而遗尿，在宣肺同时，因其剧咳耗散肺气致膀胱失约，可酌加敛肺之品以摄尿；考虑肺有肃降之性，尚需伍肃降之药以通调水道；如肺气虚则加益气之品，使肺之治节复权而遗尿方止。

内伤久咳，必当酌情与敛。久咳必致肺气虚耗，一则气不化津，痰浊壅肺；再则卫外失固，易感风邪。此正虚恋邪，虚实夹杂。在益气祛痰降逆中，伍以麻黄祛风散邪，粟壳酸以敛肺，一宣一敛，一开一合，宣不伤正，敛不留邪，相反相成，咳嗽自愈。

治咳不畏敛，专敛则当戒。经云：“欲伏其所主，必先其所因。”治咳嗽如不针对“其所因”施治，只凭一味的收敛去“伏其所主”，不但不能伏其所主，反因其所因未却而生他变。因此，《内经》在强调肺欲收，急食酸以收之，以酸补之的同时，告诫我们还必须以辛泄之。此条最宜玩味，意在敛中当寓祛邪，一敛一辛，敛不留邪，辛不伤正，当不偾事。

四、治咳善化痰

化痰止咳法是用化除和控制痰涎的方药治疗咳嗽的方法。

痰是关键因素。痰是肺系疾病中最主要的病理产物，又是加重和诱发肺系疾病的重要病因。衍生致病：痰阻气滞，气滞血瘀，痰瘀互阻，化热酿毒，形成痰－气－瘀－毒之病理链；痰蕴化热，耗伤肺阴，肺失濡润；痰为阴邪，其性黏腻，易伤阳气，致肺气虚；痰湿伤脾，