2009年门诊抗菌药物处方调查与分析

门诊抗菌药物处方调查与分析

为执行卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，以《新编药物学》(第十五版)和该指导原则为依据。通过对门诊西药房使用抗菌素的情况进行阶段性分析，以评估并反馈给临床抗菌药物的使用情况。

1临床资料

1.1资料来源本院门诊西药房2008年第3季度至2009年第2季度的处方。

1.2抽样方式随机抽取每月上、中、下旬各1天处方，抽取25632张处方，使用抗生素处方13144张；共使用抗生素42种。

1.3方法对含抗茵药物的处方，分别进行归类，统计各类别口服和注射用抗菌药的品种数，使用频度，口服与针剂的比例，进行排序，单用和联用处方数及比例，四个季度的抗菌药物使用进行汇总。同时对不合理使用抗菌药物进行分析。

1.4概况

表2口服药与注射药的比例

2.1从表1中可看出本院门诊抗菌素使用占处方总数的比例为51.28%，高于卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》的抗生素医院内使用率50%和WHO推荐的抗生素医院内使用率30%，说明本院抗菌素使用率偏高并存在一些不合理现象。WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品的合理利用制定标准，该标准中注射剂使用率为1

3.4%～2

4.1%，本院注射剂使用率23．95%刚刚在范围内，需引起注意[陈龙．中国农村初级卫生保健适宜技术与基本药物手册．上海医科大学出版社，1991：11]。

2.2抗菌药物的给药途经(见表2)，54.10%为口服给药，45.90%使用静脉滴注和肌肉注射等给药方式，反映出门诊患者感染较轻。

2.3抗菌药物的联合应用方面，绝大多数(8

3.63%)为单一用药，符合门诊患者感染较轻的实际情况。见表3。

2.4从表4中可看出，抗菌素使用前四位依次为头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类和青霉素类。

2.5本次调查中，少数处方存在剂量过大、疗程过长、无病用药、轻症用重药等现象。

2.6医生未能根据疾病的常见致病菌选择适当的药物，在药物的选择上，采取大包围的方法，试图覆盖所有的病原菌，忽视了正常机体的防御机能和免疫功能，凡有轻度的感染或小的外伤，均应用抗菌药物。

3存在的主要问题

3.1诊断与临床用药不相符诊断为皮癣的患者不合理使用头孢克洛胶囊，皮癣为真菌感染；诊断为高血压、腰肌劳损的患者分别使用头孢克洛胶囊、罗红霉素。

3.2选药不合理诊断为急性乳腺炎的患者使用头孢哌酮，该病原菌主要为金葡菌，应首选氯唑西林或头孢氨苄。头孢哌酮是广谱抗菌素，对革兰阴性菌活性强，在此处用不合适。在调查中发现脑震荡、多发伤、头皮裂伤的患者给用三线抗菌药头孢吡肟，预防外伤引起的感染，应选择主要针对革兰阳性菌的药物。诊断为唇痛、乳腺炎、面部外伤的患者使用甲硝唑。

3.3无适应症用抗菌药抗菌素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎性反应，对病毒等引起的炎性反应是无效的。诊断为神经性耳痛、上感、亚急性甲状腺炎、颈痛查因、阴囊湿疹、荨麻疹、鼻中隔偏曲、月经失调、过敏性咳嗽等患者，用头孢克洛、罗红霉素、培氟沙星等。上述病情无使用抗菌素的指症。上感的病原体大多数是病毒，临床用对乙酰氨基酚加清热解毒中药对症处理，有益于症状的缓解。绝大多数患者的病程呈自限性。

3.4抗菌素使用级别过高门诊患者的急性上呼吸道感染是最常见社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒，副流感病毒等病毒所致，病程有自限性，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，可予以抗菌治疗，治疗原则可首选青霉素或大环内酯类抗菌素，也可选用第1代或第2代头孢菌素，诊断为化脓性扁桃体炎的患者使用3代头孢菌素罗氏芬(头孢曲松钠)、头孢哌酮。化脓性扁桃体炎的病原菌以A组溶血性链球菌最常见(5%～10%)，少数可为c和G组链球菌，偶可为白喉棒状杆菌、溶血不动杆菌、肺炎支原体感染。治疗该病首选青霉素，青霉素过敏的患者可选用红霉素、阿奇霉素或第一代及第2代头孢菌素。针对性地选择窄谱抗菌药的应用，可减少抗感染药物的不良反应。

3.5用药配伍不合理左氧氟沙星不能和碱性药物同服，在处方中发现左氧氟沙星和碳酸氢钠合用，后者可降低胃液酸度而使前者吸收减少，同时使喹诺酮类药物在尿液中形成结晶，降低药效，增加药物的不良反应。

3.6抗菌素给药方法不正确有些医生开半衰期为35～48h阿奇霉素用错误用法3次/d，应只能为1次/d，而不是每天3次。B内酰胺类抗菌素是本院常用的抗菌药物之一，这是因为该类抗菌素具有杀菌力强，毒性低，耐青霉素酶，过敏反应少，抗菌谱广等优点。根据药动学和药效学的原则，B-内酰胺类抗菌素为时间依赖性抗菌药物，这是指其杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不重要。B-内酰胺类抗菌素(除头孢曲松钠外)T1/2较短，约1.8～2h，每天需给药2～3次才可起到预期的抗菌效果[陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学．北京人民卫生出版社.2007,1]。在处方调查中，头孢哌酮和头孢呋辛等B-内酰胺类抗菌素一天使用一次的频率较高多次点评。因此合理、科学的应用时间依赖性抗菌药物，关键在于优化细菌暴露于药物的时间，用药后24h内有50%～60%的时间体内血药浓度超过致病菌MIC时才能保证良好疗效，临床上常需每日多次给药才能达到目的。若把头孢哌酮和头孢呋辛一天的剂量集中一次给予患者，影响了药物作用的发挥，使药物浓度长期维持于亚致死量，这样既不能杀死细菌，反而会诱导耐药菌的产生，同时，如此大剂量用药，很可能导致严重不良反应的发生。在实际操作中，如果分次静脉给药有困难，可第1次用全日量的1/3～1/2静滴后，余下剂量分2～3次(间隔6～8h)肌肉注射或口服给药，亦可静滴数日后改为口服给药。

4分析评估

4.1本院抗菌药用药排序首位是头孢菌素。头孢菌类抗菌素是一类广谱半合成抗生素。头孢菌素类药物以其抗菌谱广，杀菌力强，耐酸、耐酶，不良反应相对较小等优点而广泛应用于临床。

4.2从表中反映门诊患者感染大部分较轻，使用非限制性药物即可达到治疗目的。根据抗菌药物临床指导原则，第3代头孢菌素规定为限制性使用药品。随着第3代头孢菌素应用的日趋广泛，由难辨性羧状芽孢杆菌过度生长所致的伪膜性肠炎的发生率呈递增趋势。近年多有长时间应用本类药物使体内正常菌群发生改变，引起耐药菌株大量繁殖，导致二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等。应严格掌握第3代头孢菌素的适应症，合理选择药物及用药的剂量和方法，防止滥用、过量应用。浪费药物资源，增加医疗费用负担。使医疗机构和医生信誉受损。

4.3为防止滥用抗菌药物，需进行积极干预，本院坚持每个月进行一次处方点评和评价，监测结果及时内部通报；行政处罚；重点药物监控，对使用异常的抗菌药物，由院行政科室，实行警告、限制使用、暂停、停用、避免不必要使用抗菌药物，无依据的预防用药，使用有效的药物覆盖耐药菌株，执行有效的感染控制措施，用适当的药物、剂量、途径、时间、疗程，促进临床合理用药。同时门诊药师要认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》及相关规定，加强处方的审核工作，严把处方审核关，一方面要加强与处方医师必要的沟通和联系，一方面应做好患者的用药指导工作。

总之，本院门诊抗生素使用基本合理，但存在一些不合理现象，需要进一步加强门诊抗生素的使用管理，并对医务人员进行继续教育，加强业务培训，认真贯彻执行《抗茵药物临床应用指导原则》以保证抗生素临床应用安全、有效、经济、合理。