班级心理健康汇总表
1-3、班级心理健康状况月报表
班级心理健康状况月报表（注意保密）
班级：09国贸7
心理委员（姓名，联系方式）：乐冰燕645982
上报时间：2011-10-16
人口分布情况（性别，人数）：男：18女：25
班级总体心理状况：
生活方面：生活一切照常，未发现任何不妥，没有出现夜不归宿等严重情况。
工作方面：评优等工作都在这段实践中开展结束，班干部工作井然有序，与班主任沟通及时有效。
恋爱方面：没有不正常的现象发生。
人际交往：很少有小班上课的时候，主要都以寝室为单位展开交往与联系。
男生存在问题（发生什么事件，有什么行为表现）：
生活方面：男生的生活状况都处于比较简单的状态。学习方面：除了业的上课，都有自己奋斗的对象。
工作方面：工作表现良好。
恋爱方面:没有不正常的现象发生。
人际交往方面：男生都比较性格开朗，相处融洽。
女生存在问题（发生什么事件，有什么行为表现）：
生活方面：女生大都比较自觉，守纪律。
学习方面:班级女生都比较自觉，无逃课缺课现象。且都获得了大量的奖项。
工作方面：班级的女生干部能主动承担责任，相互分配，合作强。
恋爱方面：没有不正常的恋爱现象。
人际交往方面：班级女生大多以寝室为主，寝室关系很团结。与男生也能有很好的交流。
学校新学期开学班级学生心理健康排查汇总表
排查人
班主任 学习状况
本班学生 心理健康 总体状况
A.学习困难(3)人 B.学习倦息(0)人 C平稳正常(39 )人
D . 其它：
排查人数 生活状况
45 情绪状况
A.整体适应良好(19) 人 B.整体适应不良( 0) 人 C懒散息慢( 0)人 D.人际冲突( 0)人 E . 其它：
有围难找班主任。
一
班主任签字：
心理指导老师签字：
平稳(38 )人 B.浮躁(0)人 C.沉闷(0)人 D.黑奋( 1)人 E . 其它：
学号
出现心理 异常现象 的学生及 异常情况
姓名
主要表现 采取的措施
结果
学习兴奋 交流引导
良好
XXX，1、明确学习目标，本身基础较弱。2、懂得认真学习 个案交读 的重要性，必须奋起直追，因此感觉时间匆匆。交流：把握 记 录 重点，抓住基础，在各科学习中有问题多问科任教师，其他
学校学生心理健康专项评价汇总表
市级表彰（2分）
合计得分
填写说明：1.填写学校名称；2.实证材料栏填写所提供实证材料的名称，如某一评价项目中有多项实证材料的，应分行填写，并标明数 字序号；3.将本表中实证材料栏目的各项实证材料名称添加链接到所提供的相应实证材料电子稿；4.填写学校自评分结果；5.专家评分 和评分说明栏目由评审专家填写。
附件5.
学校学生心理健康专项评价汇总表
一级指标
二级指标
评价项目
实证材料（添加链接）
学校 专家 自评分 评分
领导小组1分
专兼职心理健康教师2分
⑴组织管理（8分） 管理网络和危机干预体系2分
制度、规划、计划、总结2分
关注师生心理健康教育1分
设施投入经费2分
⑵经费保障（5分） 主题活动经费2分
专兼职教师学习研修经费1分
评分说明
教师积极参加省市级教研活动2分
市级示范课或市级课堂教学评比获奖2分 ⑸教研活动（8分）
主持或参与市级课题研究2分
论文论著市级以上获奖、发表、出版2分
示范效果，推广价值（2分）
2.学校心理健 康教育工作成
效（10分）
生涯规划成绩（2分） 市级心理健康教育示范校（2分） 市级心理健康教育经验推广（2分）
1.学校心理健 康教育工作 （40分） ⑶课程教学（15 分）
每周每班至少开设一节课5分 教学计划和总结2分 完整教案和教学反馈、评价3分 每学年开展一次培训活动2分
每学年开展一次教育活动2分
每学年开展 一次家长心理培训1分
心理健康辅导室每周开放10小时以上2分 ⑷心理辅导（4分）
心理辅导台账及反馈记录2分
班级心理健康状况报告表
江西农业大学班级心理健康状况报告表
说明：（1）班级心理保健员每月末填写此表交至学院心理健康教育负责人
（2）此表可根据内容扩展。
附：需重点关注的十二类学生
1.遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到自然或社会意外刺激的学生。
2.患有严重心理疾病，如患有抑郁症、躁狂症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症等心理疾病的学生。
3.既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。
4.有严重生理疾病、治疗周期长、个人感觉很痛苦的学生。
5.恋爱受挫后感觉痛苦或处于多角恋关系当中的学生。
6.人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。
7.性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。
8. 经常出现情绪困扰、情绪波动很大的学生。
9. 严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生。
10. 家境贫困、经济负担重、深感自卑的学生。
11. 学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生。
12. 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生。
尤其要关注上述多种特征并存的学生，其危险程度更大，应成为重点关注的对象。
班级学生心理健康状况表
※大一大二：班级各寝室心理状况纪录
第一周
舍号
第二周
舍号
第三周
舍号
第四周
舍号
心理海报宣传
月日主题：大概内容：
※心理健康活动
月日主题：大概内容：
※参加小组工作或培训
月日主题：大概内容：
心理委员
辅导员建议备注源自1.该表需每月据实认真填写，※为选择填写项目，填写中需注意时效和保密。
2.当月报表需及时亲自上交心理咨询室备档。
学生心理健康教育工作中心心理咨询室修表
班级学生心理健康状况表
学院
班级
级班
人数
时间
/学年期周至周
班级总体情况
班级心理健康总况
突发/危机事件
关注热点
※需要关注的个体
姓名
性别
联系方式（寝室）
需要关注的原因
（具体情绪，行为表现）
等级
记录时间
辅导方式
是否预约
心理委员
辅导员
※已干预、跟踪个体
姓名
性别
近期情绪、人际关系、行为状况等
反馈时间
每周工作记录
班级学生心理健康状况汇报表
班级学生心理健康状况汇报表班级学生心理健康状况汇报表班级名称：_______学年：______学期：______填表日期：______填报人：______学生人数：______总体评估：本班学生在心理健康方面总体表现良好。
大部分学生具有良好的心理素质和较高的情绪控制能力，积极进取，勇于担当。
但也存在少数学生存在倦怠、压力和焦虑等不良情绪，需要家长和学校的关注和帮助。
具体评估：1. 学生心理健康风险评估：（截止本次统计，有几位学生出现以下情况）问题前期本次变化情绪不稳定学生总人数5 3 ↓学习压力大学生总人数8 5 ↓不适应学校环境学生总人数 2 2 -自我否定及自卑情绪学生总人数3 2 ↓2. 心理困境分析：情况趋势原因改善措施情绪不稳定下降学习压力大，关注度不够加强家校合作，及时关注学生情况，及时疏导情绪学习压力大下降学习负担过重，课业压力大学校加强对学生的心理疏导工作，家长关注学习生活的平衡观念不适应学校环境稳定新生适应期较长，性格因素家长关注学生的心理适应情况，多参加校内外活动，加深融入感自我否定及自卑情绪下降学习成绩不佳，自我认识较低强化正面心态引导，进行性格特点引导，增强自信3. 心理健康教育工作情况：（截止本次统计，有几位学生参加以下情况）情况学生参加人数心理健康讲座 15心理咨询 3心理测试 10心理健康教育方案制定：本班将加强心理健康教育，计划开展如下几个方面的工作：1.加强家长与学校间的沟通合作，共同关注学生身心健康问题，形成支持性关系。
2.增加心理健康教育课程的时间和内容，为学生传授有效的应对和调适方法。
3.鼓励学生积极参与体育、文艺、社团和义工等活动，丰富学生的课余生活。
4.针对学生的各种心理困惑，及时组织心理疏导、心理咨询等活动，给予学生更精准的帮助。
填表人签名：______值周班主任签名：______。
班级学生心理健康状况调查表
学院：药护学院填报人：填报日期：年月日
班级
辅导员
班级人数
总数：男：女：
1、学习情况：成果、不足、学习氛围如何、影响学习的因素；
2、生活状况：是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极何解决不和谐问题；
4、情感交流：同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助；
5、娱乐导向：班级同学主要娱乐活动及项目；
综合评价：
班级心理健康总体情况：优（）；良（）；中（）；差（）
本周内班级发生的重大事件，需关注的普遍问题：
本周内个别(特殊)同学情况描述（问题及产生原因）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及实施成果：
本周班级开展心理健康教育活动情况及感想
工作建议：
备注：
说明：班级心理委员每周周末填写此表交至学院心理健康教育负责人，学院每月月底将此表汇总，并将总表交至学校心理健康教育中心。
学生心理健康档案(完整版)
学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异和留守；关注程度评估包括一般关注、重点关注和跟踪关注。
学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3.关注程度（心理干预）评估一栏由专职心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。
班级学生心理健康状况登记使用表
班级学生心理健康情况登记使用表 1 / 1
富蕴县小学班级学生心理健康情况登记表
班级 学期
本班学生
心理动向
近来发生
问题
序号 姓名 性别 主要情况及表现
特别关注
对象
填表人
心理健康老师（签字） 填表日期
校长（签字）
备注：
1． 各班主任于每学期期中前填写本班同学前一阶段的心理健康情况，并上谈心理健康指导老师。
2． 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任须及时与指导员或心理健康教育与咨询中心联系。
3． 填表人必然要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
班级心理动态晴雨表及月汇总表
班级心理健康晴雨登记表报送年月：（备注：本表由班级心理委员完成，作为班级心理晴雨月报表参考）
填表备注：评定过程采用自愿原则。
成员自评分值的来源可根据心情温度计的分值；也可从学习、生活、身体、交际、情感方面的心理健康状态来进行自我评估。
心理委员评估方式根据和寝室长及其他班干部沟通、观察后测评。
班级学生心理晴雨月报表
（备注：本表由班级心理委员完成，每月上报辅导员老师工作参考）社区：学院年级：专业班级：报告年月份：班级人数：（其中男生人，女生人）
填表人的姓名、职务及联系方式。