脑干损伤

症状
内脏症状
(1)上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致。 (2)顽固性呃逆。
(3)神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋，引起体循环及肺循环
阻力增加所致。
病史与查体
1.病史询问 受伤时间、致伤原因、致伤时情况，了解伤后有无昏

迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕 吐及其次数，有无大小便失禁，有无抽搐、 癫痫发作，肢体运 动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高 血压、心脏病、脑中风等。 2.神经系统检查 重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑 膜刺激征等。 3.头部检查 头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、 咽部有无出血和脑脊液流出。 4.生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化。 5.全身检查 有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和四肢损伤。有低 血压和休克时更应注意合并伤。
鉴别诊断
脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状，体征出 现的早晚。继发性脑干损伤的症状、体征皆在伤后逐 渐产生。颅内压持续监护亦可鉴别：原发性颅内压不 高，而继发性则明显升高。同时，CT和MRI也是鉴别诊 断的有效手段。脑干听觉诱发电位可以较准确地反映 脑干损伤的平面及程度。通常在听觉通路病灶以下的 各波正常，病灶水平及其上的各波则显示异常或消失。
辅助检查
1.头颅X线平片检查 已渐少用。 2.腰穿 了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压
明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。 3.CT扫描 是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、 脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水 肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情 变化时应行CT复查。 4.MRI 对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局 灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于 CT扫描。 5.脑干听觉诱发电位（BAEP） 它所反映的电生理活动一般不受其 他外在病变的干扰，可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。
原因：大脑后动脉脚间支或 脉络膜后动脉阻塞，或两者 均阻塞。 症状：1.同侧动眼神经麻痹2. 对侧中枢性面神经瘫痪、舌 下神经瘫痪及中枢性上下肢 瘫痪3.可出现对侧肌张力增 高、强直4.对侧共济失调
原因：基底动脉脚间支或 大脑后动脉阻塞，或两者 均阻塞。 症状：1.同侧动眼神经瘫 痪伴瞳孔散大2.对侧触觉 、振动觉、位臵觉减退3. 对侧运动过度如震颤、舞 蹈、手足徐动4.对侧强直 ，以肌张力增高多见
症状
(2)心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸
心跳迅速停止，病人死亡。较高位的脑干损伤时出现 的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力， 血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭， 呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先， 在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持 数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。 (3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于 交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所 致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。
重症中脑出血——临床表现
1.昏迷 大量出血破坏了中脑网状结构，患者发病后很快出 现昏迷。
2.瞳 孔
双侧瞳孔中度散大，是由于双侧缩瞳核损害所致， 也可表现出瞳孔不等大。
3.四肢瘫或去脑 强直
双侧大脑脚损害可出现四肢瘫，中脑破坏严重时刻
出现去脑强直。
轻症脑桥出血--临床表现
头痛、头晕、恶心、呕吐
意识障碍轻或无，多为嗜睡，少数患者可有昏睡。
脑桥出血——病理
出血动脉
旁中央动脉最易破裂出血。
出血部位
以基底部和被盖基底部多见。
血肿扩散
1.向上波及中脑甚至丘脑。2.很少向下侵及延髓。3.脑桥出血 经常破入第四脑室，但很少破入蛛网膜下腔。
延髓出血——病理
出血动脉
延髓出血临床非常少见，病理资料也很少。
出血部位
延髓腹侧
血肿扩散
有时可波及脑桥下部，但很少破入第四脑室。
实验室检查
CT: 头部CT是诊断脑干 出血最常用的方法， MRI： 只有当出血量很少， 尤其临床疑为延髓 出血，CT不能确诊，
当出血量很少时，
尤其是延髓出血时， CT可漏诊。
MRI可明确诊断。
诊断治疗及预后
诊断
1.脑干损害症状 2.头部CT或MRI
治疗
内科保守治疗。
预后
死亡率高，预后差。
脑干梗塞
脑干出血
原发脑干出血
原发性脑干出血的发生部位极为特殊，不仅因为脑干是重要的中
枢神经系统重要的结构，直接影响意识、呼吸和循环等重要的生 命体征，而且脑干体积小，很小的出血都将引起严重、致命的后 果以及与其它部位不同的特殊临床表现。因此，临床上，除常规 生命体征、神经系统观察外，还应采取以下措施；①严密生命体 征、意识、瞳孔、②动态的特殊脑干功能检查、GCS评分，并结合 医疗查访，进行综合病情评估；③早期、全程、较长时期的特护 护理；④有效的血压控制，内环境的维持；⑤及时、早期、有效 的通气建立，对于有呼吸衰竭的患者，尽早使用机械通气和及时 的气管切开；⑥对合并有高热患者，实施正规的低温或亚低温治 疗；⑦预防和治疗并发症，特别是关注呼吸系统、消化系统并发 症的预防和治疗。
中脑梗塞—常见综合症
中脑被盖内侧综合症 结合臂交叉综合 症
原因：丘脑穿动脉闭塞。 症状：1.持续性嗜睡2.病灶 侧动眼神经瘫3.记忆力下降、 睡眠障碍、精神症状4.眼震 及核间性眼肌麻痹5.对侧轻 偏瘫6.共济失调
原因：下丘水平旁中央动 脉闭塞。 症状：唯一表现为两侧对 称性严重的小脑性共济失 调——动作性震颤
重症脑桥出-血临床表现
1.昏迷 大量出血破坏了位于脑桥被盖部的脑干网状结构， 发病后很快出现昏迷。 瞳孔常极度缩小，呈针尖样，是脑桥内下行的交感 神经纤维损伤所致。 损伤了联系丘脑下部体温调节中枢的交感神经纤维， 临床上出现高热，有时可达到40度以上。 重症脑桥出血多出现四肢瘫痪，双侧病理反射。
2.瞳孔缩小
脑桥梗塞——临床特征
1.眼球运动障碍 2.肢体瘫痪 1.凝视麻痹2.一个半综合症3.向病灶侧视缓慢， 固视减弱4.外展神经周围性瘫
症状
锥体束征 是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体瘫痪、肌张
力增高，腱反射亢进和病理反射出现等。在脑干损伤早期, 锥体 束征的出现常不恒定。但基底部损伤时，体征常较恒定。如脑干 一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪，包括肢体瘫痪、肌张力增高、 腱反射亢进及病理反射阳性。严重损伤处于急性休克期时，全部 反射可消失，病情稳定后才可出现。
2.内侧纵束综合症
3.共济失调—轻偏 出血侧额桥束核部分锥体束受损害，表现为对侧 肢体轻偏瘫伴共济失调 瘫综合症
4.Millard-Guble 综合症
5.Foville综合症
表现同侧的面神经与外展神经麻痹，对侧的肢体 瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧，同时损害锥体束。
同侧外展和面神经麻痹，双眼向病灶对侧凝视， 对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。
脑干损伤
章丘市医院神经内科
定义及分类
定义：中脑，脑桥和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤。
分类：原发性外界暴力直接作用下造成的脑干损伤；
继发性继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或
脑水肿而引起脑干损伤
症状
脑干含有大部分的脑神经核(除了嗅神经
和视神经)，全身感觉、运动传导束，及 呼吸循环中枢，脑干网状结构参与和维 持意识清醒。 意识障碍 原发性脑干损伤病人，伤后常立即
原发脑干出血
脑干出血多数与高血压病有关，约占脑出血的10%，其发 病急剧，危害极大，尤其是发病后昏迷发生早、程度深， 持续时间长，并发症多，其死亡率高达80%以上，重残和 植物生存占相当比例。保持呼吸道通畅，维持内环境的 平衡、积极防治并发症的发生以及重点、精心、全面的 护理是提高原发性脑干出血生存率的关键。原发性脑干 出血均立即出现不同程度的意识障碍，去大脑强直状态； 瞳孔大小多变，上消化道出血；高热，体温不升。锥体 束征：腱反射亢进及肌张力增高，去大脑强直，一侧或 双侧锥体束征阳性，四肢软瘫。
脑干出血——病因
高血压病、血栓形成
血管畸形、颅脑外伤
动脉瘤、动脉炎及血液病
中脑出血——病理
出血动脉
大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉破裂出血，也可见于血管畸 形出血。
出血部位
中脑腹侧尾端靠近中线的部位，也可见于被盖部。
血肿扩散
1.向背侧破入大脑导水管。2.向腹侧破入脚间池。3.向上破入 丘脑和第三脑室。4.向下波及脑桥。5.向对侧扩展。
3.高 热 4.四肢瘫痪
5.其 他
部分患者可出现上消化道出血,呕吐咖啡样物、黑 便。累及脑桥呼吸中枢时，出现中枢性呼吸衰竭。
延髓出血——临床表现
延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、 吞咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。 Wallenberg综合症： ①眩晕、呕吐、眼震；②声 音嘶哑、吞咽困难；③病变侧共济失调；④病 变侧霍纳征；⑤病变侧面部和对侧肢体痛觉减 退。
交叉性症状：同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。
出血量很少时，也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。
眼部症状：共同偏视（凝视瘫痪肢体）、霍纳征、眼震。
轻症脑桥出血--脑桥综合症
1.一个半综合症 出血侧眼球不能内收和外展，对侧眼球不能内收 ，但能外展，并伴水平眼震 出血侧眼球不能内收，同时对侧眼球外展时出现 水平眼震
治疗
脑干损伤的病情重，治疗效果尚不满意。护理工作尤为重要，同时， 密切注意防治各种并发症。1.保护中枢神经系统，酌情采用冬眠 疗法，降低脑代谢；积极抗脑水肿；使用激素及神经营养药物。 2.全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水，电解质紊乱。 3.积极预防和处理并发症，肺部感染、尿路感染和褥疮。加强护 理，对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的病人，早期实施气管切 开至为必要，但气管切开后应加强护理，减少感染机会 4.对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断，及时去除病因。若拖延 过久，则疗效不佳。 5.恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，高压氧舱治 疗，增强机体抵抗力和防治并发症。
中脑梗塞—临床特征
复合性眼球运动障碍 共济失调 嗜睡或昏睡
1.垂直注视运动 障碍 2.侧视障碍 3.一侧或双侧性 瞳孔散大伴对光 反射消失
由于中脑被盖结 合臂 或结合臂 交叉损害所致， 表现为小脑性共 济失调。
中脑网状上行 激活系统损害 可出现多眠、 昏睡、甚至昏 迷。
中脑梗塞—常见综合症
Weber综合症 红核综合症
症状
去皮质强直 是中脑损伤的重要表现之一。
因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩 的中枢，而中脑红核及其周围网状结构 是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间 切断时，便出现去皮质强直。表现为伸 肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢 亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。 损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发 作。
轻症中脑出血——临床表现
1.Weber综合症 损害同侧的动眼神经和大脑脚，出现同侧动眼神经 麻痹及对侧肢体瘫痪。 累及上丘时，可出现双眼上下视不能或受限。
2.垂直注视麻痹
3.不全性动眼 神经麻痹 4.嗜 睡
出血量很少时，血肿没有波及大脑脚和上丘，可 无肢体瘫痪和垂直注视麻痹。 累及中脑被盖部的网状结构，多数中脑出血的患 者出现嗜睡。
发生昏迷，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷 程度深，一切反射消失。如有昏迷持续时间较 长，很少出现中间清醒或中间好转期。
症状
来自百度文库
瞳孔和眼运动改变 眼球活动和瞳孔调节功 能由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们的 神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化， 临床上有定位意义。中脑损伤时，初期两侧瞳 孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，眼 球向下外倾斜;两侧损伤时，两侧瞳孔散大， 眼球固定。脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩 小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或 两侧眼球分离等征象。
症状
生命体征变化
(1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当
中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊 乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣 样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑 疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸 即先停止。