幼儿园幼儿信息采集表

编号填写说明

1曾用名必填，以户口簿为准

2必填，以户口簿为准，单选，打“√”3必填，单选，打“√”

4必填，单选，打“√”5必填，按证件如实填写6必填，以户口簿为准

7必填，以户口簿为准，“？族”8必填，以户口簿为准，单选，打“√”9必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）10必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派出所

11必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）12必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）13必填，单选，打“√”14必填，单选，打“√”15必填，单选，打“√”

16必填，单选，打“√”（港澳台侨类幼儿无大陆身份证的可暂不填写身份证号）17

必填，单选，打“√”

18根据实际情况填写

关系与幼儿关系姓名

请根据实际情况填写单位请根据实际情况填写电话

请根据实际情况填写民族请根据实际情况填写户口

所在地

请根据实际情况填写20必填，填写家庭的详细住址21必填，单选，打“√”22

必填，单选，打“√”

*家庭成员

是否建档立卡□是 □否

族 族 省 市 县（区、市）

省 市 县（区、市）

*家庭住址*家庭情况

□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □单亲 □隔代教养□家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院

家庭基本信息

父亲

母亲

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*港澳台侨□否 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞

□台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人

□外籍华裔人 □外国人 □其他*健康状况□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾

特长*独生子女□是 □否*是否孤儿□是 □否

*是否烈士

或优抚子女

□是 □否

*户口所在地

派出所

派出所

*籍贯地 省 市 县（区、市）*出生地 省 市 县（区、市）*民族 族*户口类型□农业户 口非农业户口

*户口所在地 省 市 县（区、市）*身份证件类型□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证

*身份证件号码

*出生日期 年 月 日

幼儿基本信息

*姓名

*性别□男 □女*血型

□未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型□RH阴性血型 □HLA血型 □其他血型 □未知血型

幼儿信息采集表

填表说明：

1、该表由幼儿或家长填写，请使用正楷字清楚填写；

2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写；

3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作幼儿导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。

项目内容

编号填写说明

项目

内容姓名

必填，以户口簿为准，父亲或母亲姓名身份证件号码

必填，无身份证幼儿填写上述监护人的身份证号，幼儿本人有身份证的无需填写姓名

必填，填写幼儿在就读学校当地的家庭联系人的姓名，如寄宿在亲戚家就填写亲戚姓名与幼儿

关系

必填，本地联系人与幼儿之间的关系单选，打“√”联系电话

必填，如实填写

25是否持有单选，外地户籍在当地公安机关取得了居住证的选“是”，其他选“否”

26签发机关

第24项选“是”的，填写签发居住证的派出所名称；若第24项选“否”则不用填写27

签发日期第24项选“是”的，填写居住证上的签发日期；若第24项选“否”则不用填写

28必填

29必填，单选，打“√”

30

必填，单选，打“√”

留守儿童必填，单选，打“√”随迁子女必填，单选，打“√”32以实际情况填写，如“1.5”33单选，打“√”34

单选，打“√”

*监护人

*本地联系人

居住证*流动人口子女

入学信息

*入学时间是否需要乘坐校车□是 □否

我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。 填表人签字： 填表日期：

2324

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□否 □父母双方外出务工 □父母一方外出务工另一方无监护能力□否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 □其他流动

上下学距离 公里上下学交通方式

□步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□家长自行接送 □校车□公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□其他

年 月 日*就读方式□走读 □住校

*幼儿类别□普通幼儿

残疾：□视力残疾幼儿 □听力残疾幼儿 □智力残疾幼儿 □肢体残疾幼儿

□病孩 □其他随班就读幼儿

□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹

□继父或养父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母□姑父 □姑母□是 □否

年 月 日