送达地址确认书(法院最新版)
人民法院送达地址确认书
人民法院送达地址确认书尊敬的___________（被送达人姓名）：您好！根据我院接受的___________（案件名称），我院需要将法律文书送达于您。
为了确保送达的准确性和有效性，特向您发出此确认书。
一、我院地址确认：根据我院记载，您的送达地址为：_________________（详细地址）。
请您核实上述地址是否准确无误。
如发现任何错误或变更，请及时通知我院变更配送地址。
如未及时通知或未提供正确地址，法律文书将按照上述地址进行送达，由此可能导致送达延误或失效，责任将由您承担。
二、送达方式：针对本案件，我院将采取___________的方式进行送达。
请您确认并接受这种送达方式。
如对送达方式有任何疑问或异议，请及时与我院联系，以便协商并确认最合适的送达方式。
三、送达回执确认：为了提高送达的可信度和追溯能力，我院将在送达时要求您签收送达回执。
请您签收回执后将其返还给我院，作为送达的证明和记录。
在接到送达回执之前，您应当妥善保管送达文件，并配合配送人员进行相应身份核实。
四、送达时限：根据法律规定，我院在合理时间内将完成送达程序，确保您及时了解和参与案件进展。
若因地址变更或其他原因导致送达延迟或无法完成送达的，我院将及时通知您，并与您协商解决办法。
在无正当理由情况下，您不得拒收或阻碍送达人员进行送达。
五、法律后果：作为被送达人，您应当积极履行接收法律文书的义务。
在法律文书送达后，相关的法律后果将产生。
如果您在收到法律文书后未及时履行相应义务或提出申诉，将按照法律规定进行处理，并可能影响您的合法权益。
请您阅读以上内容，如无异议，请予以签署确认。
您的认可与合作对于案件的处理具有重要意义。
如对送达或其他事项有疑问或需要进一步解释，请及时与我院联系，我们将竭诚为您提供咨询和协助。
祝愿您一切顺利！此致XX人民法院日期：_________。
人民法院送达地址确认书
人民法院送达地址确认书我系某某人民法院民事审判法官，依法对第三人甲某某进行送达工作。
鉴于甲某某所在住址及工作单位有较大的不确定性，为了确保送达的顺利进行，特向甲某某发出送达地址确认书。
根据我国《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规的规定，人民法院有责任确保法律文书能够有效送达给当事人，确保当事人的合法权益得到保护。
经过对甲某某各种可能的住址及工作单位进行调查核实，我们初步确定了甲某某的住所和工作单位地址如下：住址：XXXXX街道XX号XX单元XX楼XX室工作单位：XXXXX公司（位于XXXXX街道XX号）根据法律规定，人民法院有权要求当事人确认收到送达地址确认书，并对确认书的内容进行补充或修改。
为了尽快确定甲某某的真实居住地和工作地，确保法律文书能够顺利送达，特向甲某某发出本地址确认书。
甲某某在收到本确认书后，请务必认真阅读并仔细核对确认书上的地址信息。
如居住地或工作单位地址发生变更，请及时提供准确的新地址信息，并在确认书上填写，以便我院能够及时完成送达工作。
若确认书上的地址信息无误，请在确认书上签字并加盖个人公章，并将确认书及相关附件于3日内寄回我院。
附件一：送达地址确认书附件二：甲某某身份证复印件请甲某某在签署确认书时务必注意以下事项：1.确认书填写必须真实、准确，必须填写甲某某的全名。
2.如住所或工作单位地址发生变更，请务必填写新的地址信息并注明变更事由。
3.确认书需由甲某某本人亲笔签署，并加盖个人公章。
4.如确认书涉及到其他合法授权代为办理的情况，需提供相应的授权文件及代理人的身份证明材料。
请甲某某务必于收到本确认书的7日内寄回确认书及相关附件至我院。
逾期未寄回的，本确认书即视为甲某某对我院所确定的住所和工作单位地址予以确认，并自行承担由此产生的一切后果。
特此确认！（人民法院公章）日期：年月日【附件】（地址确认书示例）根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，我特向您确认您的住所地址的准确性，以便我进行送达。
法院送达地址确认书
法院送达地址确认书尊敬的法院：您好！根据我所代理的案件需要进行法院送达地址确认，特向贵院提交以下确认书，供贵院审查。
一、案件基本信息1. 案件名称：2. 案号：3. 当事人姓名：4. 被告姓名：5. 送达地址：6. 送达日期：二、送达地址的确认经调查核实，我代理的案件所涉及的被告在上述送达地址居住或经常居住，并且可以保证在送达日期收到法院传票。
特此确认。
三、送达地址的合法性1. 基于住址：被告在该送达地址居住或经常居住，其个人信息中的住址亦为该送达地址。
2. 基于财产：根据相关记录，被告在该送达地址拥有财产、经营场所等。
3. 基于通讯录：被告名下的亲属、朋友、商业合作伙伴等在该送达地址留下的通讯录中确认了被告的居住地址。
4. 基于物证：经过现场勘察和照片证据，该送达地址的户外门牌、门铃、姓名牌等证明被告在该地址居住。
基于上述证据和调查结果，我们确认该送达地址的合法性和准确性，并希望贵院能够以该地址为送达地址，正式向被告送达法律文书。
四、其他情况说明如有其他特殊情况需要说明，请在此栏填写。
无。
为确保诉讼程序的合法性和效力，同时避免在司法诉讼中出现误送或送达时间延误的情况，我们特此提交送达地址确认书，请贵院予以审查。
如有需要，我方将积极配合贵院继续调查核实相关事实，确保送达的准确性和及时性。
特此申请！代理人签名：________________代理人姓名：________________代理人联系方式：______________日期：____________________以上确认书为真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
请贵院予以审查。
谢谢！注：此文本为模板，根据实际情况进行调整。
法院当事人送达地址确认书三篇
法院当事人送达地址确认书三篇篇一：人民法院当事人送达地址确认书最高人民法院关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定（节选）第一条法院专递的范围人民法院直接送达诉讼文书有困难的，可以交由国家邮政机构（以下简称邮政机构）以法院专递方式邮寄送达，但有下列情形之一的除外：（一）受送达人或者其诉讼代理人、受送达人指定的代收人同意在指定的期间内到人民法院接受送达的；（二）受送达人下落不明的；（三）法律规定或者我国缔结或者参加的国际条约中约定有特别送达方式的。
第三条送达地址的提供或者确认当事人起诉或者答辩时应当向人民法院提供或者确认自己准确的送达地址，并填写送达地址确认书。
当事人拒绝提供的，人民法院应当告知其拒不提供送达地址的不利后果，并记入笔录。
第五条送达地址的推定当事人拒绝提供自己的送达地址，经人民法院告知后仍不提供的，自然人以其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。
第十一条法律后果及除外条件因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
受送达人能够证明自己在诉讼文书送达的过程中没有过错的，不适用前款规定。
篇二：送达地址确认书2、立案阶段：原告、申请人、申请执行人、申请再审人等填写本人或代收人的送达地址、联系方式等内容。
3、审判、执行阶段：被告、被申请人、第三人、被执行人等填写本人或代收人的送达地址、联系方式等内容。
篇三：送达地址确认书编号：部门：职位：。
被执行人的送达地址确认书范文
被执行人的送达地址确认书范文
一、送达地址。
1. 常住地址（可接收法律文书的地址）
详细地址：[具体门牌号，街道名称，城市名称，省份名称]
这个地方就像我的小窝一样，不管白天黑夜，只要有人来找我或者送东西（特别是那些法律文书啦），都能在这儿找到我。
要是我出门溜达了，我的家人或者同住的人也能帮我接收，然后第一时间告诉我。
2. 电子邮箱（如果有，可用于接收电子法律文书）
邮箱地址：[具体邮箱账号]
现在不是流行电子信息嘛，这个邮箱就像是我的电子小信箱。
如果法院觉得发电子文书方便，就可以发到这里面，我会时不时查看的，就像查看有没有朋友给我发有趣的邮件一样。
二、联系电话。
1. 手机号码：[具体手机号码]
这可是我的“热线电话”呢，打这个电话准能找到我，除非我手机没电或者没信号这种意外情况。
不过这种情况也很少啦，所以有什么事就打这个电话通知我就行。
三、确认声明。
我清楚地知道提供准确的送达地址是我的义务。
如果因为我提供的地址不准确或者变更地址后没有及时通知法院，导致法律文书无法送达或者延误送达，我愿意承担相应的法律后果。
就像玩游戏要遵守规则一样，这是我应该遵守的规则。
确认人（签字并按手印）：[被执行人签字]
日期：[具体日期]。
送达地址确认书(法院版)
5.有关送达的法律规定，见本确认书后页。
指定签收人
证件类型
证件号码
确认送达地址送达是否接受Fra bibliotek□是 □否
地址
□手机号码：
及方式
电子送达
□传真号码：
□电子邮件地址
手机号码
邮编
其他联系方式
送达地址确认书
案号
案由
告知
事项
1.为便于当事人及时收到人民法院诉讼文书，保证诉讼程序顺利进行，当事 人应当如实提供确切的送达地址。
2.如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使诉讼文书无法 送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。
3.为提高送达效率，法院可以采用传真、电子邮件等方式送达诉讼文书， 但判决书、裁定书、调解书除外。以发送方设备显示发送成功视为送达。
我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认 了上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。 如在诉讼过程中送达地址发生变化，将及时通知法院。
受送
达人
确认
受送达人（签名或者盖章）
年 月 日
备注
法院工作
人员签名
收到后请于一周内填妥寄回人民法院
人民法院案件送达地址确认书
人民法院案件送达地址确认书尊敬的收件人先生/女士：
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条和《中华人民
共和国民事诉讼法实施条例》第七十三条的规定，我向您确认您的有
效地址。
我是人民法院的代理人，我认为您是被告（或被告代表）或与案件
相关的人。
鉴于本官司涉及诉讼事项，为确保诉讼的合法性和透明度，我特此向您确认您的地址。
请您确认并回复以下所需信息，以准确确认您的地址：
1.您的全名：____________________
2.您的身份证/信用代码：___________
3.您的联系电话号码：______________
4.您的详细地址：__________________
5.您是否接受以挂号信的方式收取法院的送达文件？是/否
请您务必在收到此确认书后的五个工作日内回复确认，并提供以上
信息。
如果您未及时回复确认书或提供虚假信息，法院将按照法律规
定采取相应措施，以确保送达的有效性。
请注意，您确认的地址将作为法院送达文件的有效地址，法院将按照该地址进行送达。
如果您地址变更，请及时向法院提供变更后的地址。
感谢您的配合与理解。
如有任何疑问或需要进一步了解案件的相关情况，请随时与我联系。
祝您一切顺利！
此致
中华人民共和国人民法院代理人：
_______________________________________
（代理人签字）
日期：______年______月______日。
法院送达地址确认书
法院送达地址确认书
XXX
送达地址确认书
案号：
当事人：
为确保诉讼程序顺利进行，当事人应如实提供确切的送达地址或电子送达方式。
代理人签署本确认书，视为所代理的当事人进行确认。
为提高送达效率，在当事人同意的情况下，人民法院将优先采用电子方式送达。
判决书、告知事裁定书、调解书可以同时线下送达。
无论是否接受电子送达，均应提供联系手机号码。
本确认书适用于一审、二审、审判监督、执行程序。
如有变更，应当及时书面告知人民法院变更后的送达地址或电子送达地址。
如果提供的地址或联系方式不确切，或未及时告知变更后的地址或联系方式，使诉讼文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。
收件人与当事人关系：
证件类型：
证件号码：
是否接受电子送达：（手机为必选项）
电子送达方式：（可多选）
XXX（请先扫码认证）
电子邮箱：
传真：
诉讼服务平台/电子送达平台
裁判文书送达方式：（可多选）
电子送达
线下送达
邮寄地址：
手机号码（必填）：
案由：（）XXXXXX号
我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址和联系方式，确认了上栏送达方式，并保证所提供的各项内容是正确的、有效的。
如在诉讼过程中送达地址或联系受送达方式发生变化，将及时通知法院。
受送达人（签名或盖章）：
年月日
备注：
法院工作人员：。
当事人送达地址确认书(法院版)精选全文完整版
当事人
送达地址电话ຫໍສະໝຸດ （手机）邮 编其他联
系方式
当 事 人 确 认
我已经阅读本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。
年 月 日
备 注
可编辑修改精选全文完整版
当事人送达地址确认书
告知
事项
1、为便于当事人及时收到人民法院诉讼文书，保证诉讼程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址；
2、诉讼期间如果送达地址有变更，应当及时告知人民法院变更后的送达地址；
3、如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使诉讼文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。
法院送达地址确认书
XX区人民法院
当事人送达地址确认书
最咼人民法院
关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定
（节选）
第一条法院专递的范围
人民法院直接送达诉讼文书有困难的，可以交由国家邮政机构（以下简称邮政机构）以法院专递方式邮寄送达，但有下列情形之一的除外：（一）受送达人或者其诉讼代理人、受送达人指定的代收人同意在指定的期间内到人民法院接受送达的；
（二）受送达人下落不明的；（三）法律规定或者我国缔结或者参加的国际条约中约定有特别送达方式的。
第三条送达地址的提供或者确认
当事人起诉或者答辩时应当向人民法院提供或者确认自己准确的送达地址，并填写送达地址确认书。
当事人拒绝提供的，人民法院应当告知其拒不提供送达地址的不利后果，并记入笔录。
第五条送达地址的推定
法院送达地址确认书
当事人拒绝提供自己的送达地址，经人民法院告知后仍不提供的，自然人以其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。
第十一条法律后果及除外条件
因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
受送达人能够证明自己在诉讼文书送达的过程中没有过错的，不适用前款规定。
法院送达地址确认书三篇
法院送达地址确认书三篇篇一：人民法院原告对被告送达地址确认书
人民法院当事人送达地址确认书
篇二：XX人民法院当事人送达地址确认书
最高人民法院
关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定
（节选）
第一条法院专递的范围
人民法院直接送达诉讼文书有困难的，可以交由国家邮政机构（以下简称邮政机构）以法院专递方式邮寄送达，但有下列情形之一的除外：
（一）受送达人或者其诉讼代理人、受送达人指定的代收人同意在指定的期间内到人民法院接受送达的；
（二）受送达人下落不明的；
（三）法律规定或者我国缔结或者参加的国际条约中约定有特别送达方式的。
第三条送达地址的提供或者确认
当事人起诉或者答辩时应当向人民法院提供或者确认自己准确的送达地址，并填写送达地址确认书。
当事人拒绝提供的，人民法院应当告知其拒不提供送达地址的不利后果，并记入笔录。
第五条送达地址的推定
当事人拒绝提供自己的送达地址，经人民法院告知后仍不提供的，自然人以其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。
第十一条法律后果及除外条件
因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
受送达人能够证明自己在诉讼文书送达的过程中没有过错的，不适用前款规定。
篇三：当事人送达地址与银行账号确认书。
送达地址确认书(法院最新版)
2023年度：送达地址确认书(法院最新版)送达人（甲方）：住所地址：_________________联系电话：_________________被送达人（乙方）：住所地址：_________________联系电话：_________________根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，为确认本次诉讼文书的送达地址，现向乙方发出本确认书。
请乙方在收到本确认书后，于3天内按如下方式确认送达地址：一、确认送达地址1. 乙方认可实际送达地址，并签章确认。
2. 如实际送达地址有误，请乙方填写正确的地址，并签章确认。
二、送达方式1. 送达方式为___________。
2. 如需更改送达方式，请乙方填写需更改后的送达方式，并签章确认。
三、送达期限1. 诉讼文书将于确认送达地址之日起第___________天送达乙方。
2. 如需要延长送达期限，请乙方填写延长后的送达期限，并签章确认。
四、知情权保护1. 本确认书的签署不影响乙方享有法律规定的知情权。
2. 送达人应当保护乙方的知情权，并采取必要措施，确保送达文书的保密性。
五、合法性确认1. 送达人应当根据法律规定，采取合法的送达方式和送达期限，确保本确认书合法有效。
2. 乙方确认签署本确认书，代表其已经知晓并同意本确认书内容，并承担相关法律责任。
六、违约责任1. 如乙方未按照要求在规定时间内签署本确认书，或提供虚假信息，应当承担相应的法律责任。
2. 送达人应当根据法律规定，采取必要措施确保诉讼文书的送达，如因送达人原因造成送达不到位的，送达人承担相应的法律责任。
七、争议解决1. 双方一致同意，如发生争议应首先通过友好协商解决。
2. 协商无法解决的，可根据中国法律的相关规定选择仲裁或诉讼方式解决。
八、其他事项1. 本确认书自乙方签字（盖章）之日起生效，具有法律约束力。
2. 本确认书内容一式两份，送达人和被送达人各持一份。
送达人（甲方）：被送达人（乙方）：签字：_____________ 签字：_____________日期：_____________ 日期：_____________简要注释如下：1. 诉讼文书：指由法院或其他有关机关发出的具有法律效力的文件。
送达文件确认书(法院最新版)
送达文件确认书(法院最新版)
本确认书为 {法院名称} 就 {案号} 案件中的送达文件进行确认。
接收方信息：
- 接收方姓名：_____________
- 接收方身份证号码：_____________
- 接收方地址：_____________
- 电话号码：_____________
文件信息：
- 文件标题：_____________
- 文件日期：_____________
- 文件号码：_____________
送达方式：
请选择以下情况的适用情况，并填写相应信息：
1. 邮寄：
- 邮寄日期：_____________
- 邮寄方式：_____________
- 邮寄单号：_____________
2. 传真：
- 传真日期：_____________
- 传真号码：_____________
3. 电子邮件：
- 邮件发送日期：_____________
4. 其他（请填写具体方式）：_____________ 确认内容：
接收方确认已收到上述文件，并确认文件内容准确、完整，无任何变动。
签署：
接收方签字：_____________
日期：_____________
附件：
- 接收方身份证复印件：_____________
- 公证书复印件（如适用）：_____________
请在确认文件无误后，将确认书及附件传真至 {法院联系人传真号码} 或邮寄至 {法院地址}。
同时，请妥善保管好您的原件。
确认书仅作为送达文件确认之用，不具有法律效力。
感谢您的合作！
{法院名称}
日期：_____________。
送达地址确认书
二、因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院,受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收,导致诉讼文书未能被受送达人实际接受的,文书退回之日视为送达之日。
联系电话
其他联系方式
受送达人确认
受送达人已经了解人民法院对受送达人填写送达地址确认书的告知事项及相关法律规定,并愿意承担法院向上述送达地址、代收人送达引发的法律后果。
受送达人签字（盖章）:
年月日
备考
注: 1.本确认书适用于民事案件、行政案件和执行案件。
2、立案阶段:原告、申请执行人、申诉人等填写己方（本人或代收人）的送达地址、联系方式等内容。
北京市XXX区人Βιβλιοθήκη 法院送 达 地 址 确 认 书
人民法院对受送达人填写送达地址确认书的告知 事 项
根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国行政诉讼法》和最高人民法院《关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》、《关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定》等有关法律、司法解释的规定,告知如下:
3、审判、执行阶段:被告、第三人、被执行人等填写己方（本人或代收人）的送达地址、联系方式等内容。
二、因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院，受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接受的，文书退回之日视为送达之日。
受送达人信息
姓名（名称）
送达地址
邮政编码
联系电话
其他联系方式
送达地址确认模板(法院最新版)
确认
我已阅读(听明白)本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。如在诉讼过程中送达地址发生变化，将及时通知法院。
受送达人(签名或者盖章)
年 月 日
备注
法院工作
人员签名
收到后请于一周内填妥寄回人民法院
送达地址确认书
令狐采学
案号
案由
告知
事项
1.为便于当事人及时收到人民法院诉讼文书，保证诉讼程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址。
2．如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使诉讼文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。
3．为提高送达效率，法院可以采用传真、电子邮件等方式送达诉讼文书，但判决书、裁定书、调解书除外。以发送方设备显示发送成功视为送达。
4．确认的送达地址适用于一审、二审、再审审查、执行程序。如果送达地址有变更，应当及时书面告知人民法院变更后的送达地址。
5．有关送达的法律规定，见本确认书后页。
送达
地址
及方式指Βιβλιοθήκη 签收人证件类型证件号码
确认送达地址
是否接受
电子送达
□是□否
□手机号码：
□传真号码：
□电子邮件地址：
手机号码
邮编
其他联系方式
受送
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2.如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使诉讼文书无法 送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。
3.为提高送达效率，法院可以采用传真、电子邮件等方式送达诉讼文书， 但判决书、裁定书、调解书除外。以发送方设备显示发送成功视为送达。
4.确认的送达地址适用r-审、二审、再审审查、执行程序。如果送达地 址有变更，应当及时书面告知人民法院变更后的送达地址。
5.有关送达的法律规定，见本确认书后页。
送达
地址
及方式
指定签收人
证件类型
证件号码
确认送达地址
是否接受
电子送达
口是 □否
口手机号码：
口传真号码：
口电子邮件地址：
手机号码
邮编
其他联系方式
受送
达人
确认
我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了 上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。如在 诉讼过程中送达地址发生变化，将及时通知法院。
受送达人（签名或者盖章）
年 月曰
备注
法院工作
人员签名
收到后请丁一周内填妥寄回 人民法院