围手术期管理质控标准
2017年围手术期管理质控标准
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
2017年围手术期管理质控标准
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对2、术前准备情况3、手术人员术前准备情况4、手术过程中术者及助手的责任5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。7、术中切除的病理标本的送检情况8、术中严格执行各项医疗技术操作常规9、无菌技术监督10、严格进行手术前后清点
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的，扣1分
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检查。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
围手术期高血压管理质控标准
围手术期高血压管理质控标准
概述：
围手术期高血压管理质控标准旨在规范手术前、中、后高血压患者的管理，以确保手术过程中患者的安全和手术效果的最佳化。
1. 评估和筛查
- 手术前，对所有手术患者进行高血压的初步评估和筛查，包括测量血压、了解患者病史、家族病史和用药情况等。
- 对于高血压患者，评估其血压控制情况，是否存在严重并发症，以确定手术风险。
2. 术前准备
- 对于血压不稳定的患者，应提前进行药物调整，确保手术前血压达到理想目标水平。
- 针对需要停止抗高血压药物的患者，停药时间应根据药物的半衰期和手术风险来决定。
- 提供适当的术前宣教，包括禁食要求和术后护理等。
3. 术中管理
- 在手术过程中，密切监测患者的血压和心率，并根据需要及
时调整药物治疗。
- 高血压危象的处理应及时有效，包括给予快速降压药物和必
要的紧急处理。
4. 术后管理
- 术后密切监测患者的血压和心率，及时处理术后高血压的情况。
- 根据患者的具体情况，适时调整药物治疗和康复计划，确保
高血压得到有效控制。
5. 完善记录
- 在整个围手术期过程中，记录患者的血压监测结果、用药情
况和处理措施等，以便后续评估和改进管理策略。
以上是围手术期高血压管理质控标准的主要内容，旨在指导医
务人员合理科学地管理围手术期高血压患者，提升手术安全和疗效。
围手术期管理质控标准
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。
3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。
4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按要求协助手术，手术中协调配合好，术中有疑难问题须及时请示上级医师。
5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗必要的检验、检查。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本处理及文字标注有一项不合格扣1分
8、术中有违反医疗技术操作常规及其他不利于手术的言行的，扣5分。
9、手术室护士未认真督查检查参加手术人员的无菌操作，扣1分
2、减少手术并发症的发生。
手术当日管理
40分
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对
2017年围手术期管理质控标准
句容市人民医院临床科室围手术期管理质控及考核标准（100 分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全术前2、减少手管理术并发症30的发生。
分（共 100分）1、是否完善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
采取手术当日前往手术室现场检查或1、完善术前准备：检查科室术后运行病历的方式：（ 1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸1、术前检查每缺少一项扣 1 分。
片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应（ 2）其他必要的检验、检查。
用不符合规格的每份扣 1 分。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以现越级手术者，每份扣 1 分。
上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）4、协议书无手术者签字，每份扣 1 分，同5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病时询问病人及家属，是否由手术者亲自与人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手病人及家属谈话，如协议书中有手术者签术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、字，实际手术者未谈话扣 1 分；询问病人替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权及家属是否告知其：病人病情、手术方式、代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
围手术期管理规定
围手术期管理规定为加强围手术期管理,确保手术疗效和安全,根据国务院医疗机构管理条例、卫生部病历书写基本规范和手术安全核查制度等有关法律、法规,制定本规定;一、围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之时起,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后三个阶段;手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理规定的第一责任人;本规定适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行;四级手术分级参照省卫生计生委江西省医疗机构手术分级管理规范试行中规定的江西省医疗机构临床科室手术分级目录试行执行;二、术前管理：关键环节包括术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等;1对拟施手术治疗的患者,应遵循规范化诊疗原则,尽可能明确诊断,并有明确的手术或手术探查适应证;2在存在多种手术方式的情况下,主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见,选择相对先进、损害小、预后好的术式;3术前应完成必要的检查,按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测;有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术,应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒;4手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估,必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况,使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程;5医护人员应从关怀、鼓励出发,就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面,以恰当的言语对患方进行解释,协助做好患者的心理准备工作,使患者能以积极的心态配合手术治疗;6术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话,但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经由主刀医师同患方谈话,并有科主任签字认可;外院专家来院主刀手术,应由第一助手限本院医师同患方进行术前谈话;7对手术患者应严格履行书面知情同意手续,在主刀和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后,由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书,各项医疗文书书写完整并打印好择期手术,否则不可实施手术;但为抢救患者生命而需紧急施行手术时,在患方无法及时签字的情况下,由院长或院长授权的负责人分管院长或医务科长,夜间及节假日为医院总值班人员签字后方可施行手术;8常规开展的二级及以上手术均要进行术前讨论;毁损性、探查性、较少开展的二级及三级以上、新开展的手术及危重患者、高龄伴重要脏器或系统疾病患者的手术,均应进行科内术前讨论;但术前讨论一般应在手术前完成;9严格执行手术审批制度;为了手术统筹安排,本院规定所有择期手术由主持工作的科主任或经科主任授权的科副主任医师或二线班医师审批,重大特殊手术以及新开展的手术须经科内讨论,主管医师填写重大特殊手术审批表,科主任签署意见后报医务科审批;10在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,当班或值班医师遇来不及办理审批的手术,应尽快通知上级医师或科主任,由上级医师或科主任决定,但事后应即时报告有关部门和领导,并在48小时内补办审批手续;11科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别规定安排手术;各级医师担任手术的范围如下：低年资住院医师：在上级医师指导下,可主持一级手术; 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上,可实施难度和风险较小的二级手术;低年资主治医师：可主持二级手术;高年资主治医师：在熟练掌握二级手术的基础上,可实施难度和风险较小的三级手术;低年资副主任医师：可主持三级手术;高年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上,可实施难度和风险较小的四级手术、新技术、新项目手术及科研项目手术; 主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术;12外院专家来院手术,须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单,由科主任审核、签字,报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后,方可参加手术;13麻醉医师应对每一位需麻醉的患者做好术前麻醉访视工作,并根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果,选择好麻醉方式和实施麻醉前用药,充分做好麻醉准备工作,合理选择用药;14主刀医师特殊情况下可由第一助手术前应做好查房工作,仔细核实护理工作的实施情况,并根据手术需要,尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作;拟在术中实施冰冻切片检查的,应提前一天将申请单送至病理科,并详细填写患者的病情;15将手术患者送手术室前,应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识,并对手术部位按规定进行标示,以便手术安全核查;16巡回护士和器械洗手护士应在手术开始前,共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量,并逐项准确记录;17在麻醉实施前,由主刀医师或第一助手主持,与麻醉医师和手术室护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等项目;18在手术开始前,由麻醉医师主持三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容;手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告;19手术安全核查应按照上述内容依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,并逐项填写手术安全核查表和手术风险评估表;如无麻醉医师参加的手术,则由手术主刀特殊情况下可由第一助手代替主持并填写表格;不得提前填写表格;三、术中管理：关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等;1对按规定进行术前讨论和术前谈话的手术,手术医师在实施手术时,原则上应按已定的方案执行;术中若遇到意外或疑难问题,需改变手术方案或更换主刀医师时,必须及时向患方交待清楚,并做好记录和请患方签字,同时应向上级医师汇报;2巡回护士和器械洗手护士应对术中追加的器械、敷料即时记录,在手术结束缝合前,应共同严格清点台上和台下的器械、敷料,确认数量核对无误后,告之手术医师并记录于手术护理记录单,双签名;清点时,若发现器械、敷料数量与术前不符,护士应当及时要求手术医师共同查找,若医护双方不能达成一致意见,应由决定方签字,并在手术记录单内如实记录;3器械洗手护士和巡回护士在手术结束缝合后,应再次共同清点台上和台下的器械、敷料,确认数量无误后记录;巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成;4术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查;5在实施手术的过程中,手术及麻醉操作程序应规范,如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时,应及时抢救处理,并及早向科主任、医务科或总值班汇报;在抢救处理过程中,台上台下应相互配合,切忌相互埋怨或推卸责任;6术中切下的组织或标本应按要求及时处理,及时送检,并做好交接登记,防止标本污损、差错或遗失;病理科在收到术中切下的实施冰冻切片检查的标本后,应根据手术医师的要求取样,按规范尽快完成诊断和发送报告;7术中置入患者体内的医用内植物的标识,由手术医生核对后粘贴于手术记录纸背面;8参加手术的医护人员在手术台上不得使用手机等;上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师,应在手术完成后方可下手术台;9手术器械商或代表在手术期间,临时提供手术所需的器材或植入物,需经设备管理科审批同意,并提前在本院设备科办理准入证明,经备案后方可进入手术室;四、术后管理：关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、早期发现、及时处理等;1在患者离开手术室前,由巡回护士主持三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容,三方确认后分别在手术安全核查表和手术风险评估表上签名;2住院患者手术安全核查表和手术风险评估表应归入病历中保管,非住院患者手术安全核查表和手术风险评估表由手术室负责保存一年;3对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞麻醉平面较高以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察,应选择合适的体位,做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作,管理好呼吸机,适时拔除气管插管,待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后,方可将患者送回病房;4术后患者由手术医师、麻醉医师和手术室护士护送回病区,与病区医务人员实施交接;5对术后患者,经管医护人员应根据诊断、施行的手术及全身不良情况,制定缜密的术后治疗计划,包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理,采取综合治疗措施,以达到尽快地恢复其生理功能,促使早日康复的目的;6手术后需要监护的患者应送重症医学科,患者在入或出重症医学科时相应科室之间应做好交接工作;7术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位,科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度等;8对置有引流物乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等的患者,应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况,换药时要注意引流物的妥善固定,以防落入体内或脱出,并应观察、记录引流液的颜色和量,视具体情况及时拔除引流物;9术后应向患者及其家属交待病情及注意事项,并做好术后谈话记录;主刀医师应按规定做好术后查房工作,要注意预防可能发生的各种并发症,如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等;要密切观察病情变化,对并发症做到早期发现,及时处理;10加强术后并发症治疗工作,并对手术结果进行评估;对术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者,发现者必须如实地向科主任汇报,以便尽快采取补救措施;术后科主任应组织科内讨论,分析原因,总结教训,并做好讨论记录,向有关部门和分管领导汇报、备案;五、手术医师、麻醉医师、手术护士违反该规定每次给予50-200元处罚；连续3次督查不合格,加倍处罚,直至停手术权限整改;六、该规定于2016年11月4日执行;七、该规定由医务科、质控办负责解释;医务科、质控办2016年11月03日。
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
术后管理20分1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况2、术后手术者应认真查看病人并做好记录3、术后抗生素应用规范。
4、术后麻醉医师查看病人情况1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、全面的完成。
2、手术术后3天内每天有查房记录，应由术者或第一助手即时书写。
中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后24小时内要有术者查房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师查房）。
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。
并对重点病人实行24小时随访且有记录。
护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。
病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
检查科室术后运行病历1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。
3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录，未按规定进行访视，一份扣1分；检查术后病历，查看交接记录及签字，无记录及签字者，每份扣1分；围手术期医嘱管理10分1、手术前后医嘱。
2、特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品应用。
1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行时签字、书写时间。
围手术期患者安全管理规范及制度
围手术期患者护理安全管理规范及制度为更好地落实术前准备，确保术中患者安全及术后康复，保障护理质量和安全，特制定本规范和制度。
一、围手术期患者安全管理规范（一）术前安全管理规范1、手术医生须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，择期手术通知单须于手术前一天上午10∶00前送至手术室，急诊手术通知单术前30分钟送至手术室，并标明“急”字，以利于手术室合理安排手术。
2、病房护士应做好皮肤准备：备皮一般在术前一天进行，范围需要大于预定的切口范围，避免损伤皮肤。
3、胃肠道准备：①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。
肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1天改流食。
②灌肠：除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%～0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露，肠道手术时需清洁肠腔。
③放置胃管或肠管，一般在术日晨放置。
④排便练习。
4、呼吸道准备：主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练。
5、根据医嘱留置尿管。
6、指导、帮助病人完成各项术前检查。
做好手术的心理准备。
7、术前护士测量生命体征并做好记录，注意有无异常。
取下发夹，假牙及身上饰品等。
8、准备术中特殊用药、X-线光片等，与手术室护士认真进行交、接。
9、手术室护士术前一天到病房作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员及安全告知等，并填写护理访视记录。
特殊情况报告护士长。
10、手术室护士根据普通、特殊手术要求准备、检查手术用物、设备、药品等，保证其安全、适用状态。
11、手术室护士须严格执行《手术室查对制度》，配合医师、麻师三方进行核查，准确填写《手术安全核查表》。
12、手术室与病房交、接的护士认真填写《病区与手术室病人交接登记本》,杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误。
13、护士长按照手术切口种类合理安排手术间。
依据手术专科、风险性和难易程度合理安排手术护士。
（二）术中安全管理规范1、手术护士配合医师、麻师三方进行术中病人核查，准确填写《手术安全核查表》、《手术风险评估表》和《手术清点单》。
围手术期管理质控标准
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
采取手术当日前往手术室现场检查或检查科室术后运行病历的方式：1、术前检查每缺少一项扣1分。2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应用不符合规格的每份扣1分。3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发现越级手术者，每份扣1分。4、协议书无手术者签字，每份扣1分，同时询问病人及家属，是否由手术者亲自与病人及家属谈话，如协议书中有手术者签字，实际手术者未谈话扣1分；询问病人及家属是否告知其：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，未告知的，每份扣1分；特殊材料及植入物未另签协议，每份扣1分。5、择期三、四级手术及特殊手术无术前讨论扣10分。
6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历中。
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。
围手术期药物管理质控标准
围手术期药物管理质控标准本文档旨在制定围手术期药物管理的质控标准，以确保手术期间药物使用的安全性和有效性。
1. 前期准备在手术前，医务人员应进行以下准备工作：- 确保手术室内的药物储存区域干净整齐，并按照药物分类进行归纳。
- 检查药品有效期，移除过期或破损的药品。
- 制定手术期间可能需要使用的药物清单，并确保药物的准备和备用量充足。
2. 药物使用流程为了保证药物使用的规范性和一致性，以下流程应得到严格遵守：2.1 开药环节- 所有手术室内的药物使用，必须有医师或主治医师的书面医嘱。
- 药品开药前，需要根据医嘱核对相应药品的名称、规格、剂量、用法、用量等信息无误。
- 药品开药后，应记录相关信息，包括病人姓名、药品名称、剂量、开药核对人员等。
2.2 药物配制和准备- 药物配制和准备应由具备相应资质的医务人员进行。
- 在准备过程中，必须按照药物说明书或标签上的指示进行药物稀释、混合等操作。
- 药物配制完成后，应进行质量控制的检查，确保药物的纯度和有效性达到要求。
2.3 给药环节- 给药前，医务人员必须核对病人的身份、药品的名称、剂量等信息。
- 所有给药操作必须按照规范的操作流程进行，遵守洁净操作原则。
- 给药后，应及时记录给药的时间、剂量、途径等信息。
3. 药物管理质控为了保证药物使用的安全和有效，应进行以下质控措施：- 定期对手术室内药物进行盘点，发现问题及时报告、整改。
- 进行药物使用情况的监测和分析，及时发现异常情况并采取措施加以解决。
- 加强医务人员的药物知识培训，确保他们具备正确使用药物的知识和技能。
以上是围手术期药物管理质控标准的内容，希望能够有效指导医务人员在手术期间的药物使用工作，保障患者的安全和康复。
---注意：本文档的内容仅供参考，具体操作应根据实际情况和医疗法规进行调整。
围手术期护理质控标准
围手术期护理质控标准引言围手术期护理是手术前、手术中和手术后对患者进行综合护理的过程，它对患者的康复和治疗效果起到重要的作用。
为了提高围手术期护理的质量和安全性，制定一套科学严格的质控标准是必要的。
1. 手术前的护理质控标准1.1 患者术前准备- 提供清晰明了的术前饮食指导，确保患者术前禁食时间符合要求；- 进行术前洗浴，保持患者皮肤清洁；- 按照手术、患者特点和需要进行适当的心理护理。
1.2 手术室准备- 保证手术室无菌环境，进行彻底的清洁和消毒；- 检查手术仪器设备和药品供应是否充足；- 检查电源、气源等设备是否正常工作。
2. 手术中的护理质控标准2.1 患者安全和无痛觉保护- 确保患者正确的体位，避免压迫神经和血管；- 监测患者生命体征，保持一定范围内的生理参数；- 严格控制手术操作规范，防止手术风险发生。
2.2 术中安全措施- 防止感染：采取严格的无菌操作，避免交叉感染；- 注重药物和液体输注的质量和安全性；- 进行手术间协作，保持团队沟通和配合。
3. 手术后的护理质控标准3.1 术后护理观察- 监测患者恢复的生命体征，及时发现异常情况；- 防止伤口感染，采取正确的伤口处理和护理措施；- 按照术后医嘱和护理计划，进行患者个性化护理。
3.2 安全转运和康复- 保证患者安全转运，注意患者身体的稳定和舒适；- 提供康复指导和护理计划，促进患者早日康复。
结论围手术期护理质控标准是保障患者安全和手术效果的重要保障措施。
医务人员应严格遵守这些标准，在手术前、手术中和手术后给予患者细致周到的护理，确保手术的顺利进行和患者的康复。
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
（共100分）术前管理30分1、是否元善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师杳看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、元善术前准备:（1）必杳内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检杳。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探杳类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自杳看病人，向病人及豕属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
&高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
围手术期管理质控标准
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。）
5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
1、手术前后医嘱开具不合格的，一份扣2分。
2、违反相关药品应用管理规定的一份扣2行者未签字、执行时间错误扣分。
2、现场查看术前准备情况，不足的每份扣1分；抽查病历未有饮食注意情况的医嘱的，每份扣1分；未摘除假牙或者有其他不完善情况的，每份扣1分。
3、现场查看当日手术病例，手术人员未提前进入手术室的，扣1分；术前无手术相关问题讲述的，扣1分；未准时开始手术的，扣1分。
4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
备注
1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生。（共100分）
术前管理
30分
1、是否完善术前准备。
XX医院围手术期护理质控管理考核标准
吸氧方式、吸氧流量于医嘱相符。
责任护士知晓术后专科并发症的观察，护理措施
术。
后 患者/家属知晓镇痛泵应用方法及注意事项。
现场访谈
护 患者/家属知晓引流管留置的目的及注意事项。 患者/家属
理 患者/家属知晓吸氧的目的及注意事项。
（病房）
合计 总数 合格数 合格率源自术后现场访谈
护
患者/家属
理
患者/家属知晓适宜的活动方法，知晓体位变换 或下床活动的注意事项。 患者/家属知晓进饮食水的时间、种类及注意事 项，饮食指导符合病情及医嘱要求。
X医院
围手术期管理质量评价标准
考核日期
项目
评价内容
考核人
考核对象
术前护理相关风险评估及时准确，预防措施正确 现场考核
及时，并及记录。
责任护士
备皮范围、备皮时间符合院感与医嘱要求，无划 痕、无破损。
患者知晓呼吸道准备的方法及注意事项。
术 择期手术患者胃肠道准备与医嘱相符，患者知晓
前
胃肠道准备的目的、方法及注意事项。
现场访谈
护 根据需要指导患者进行术中体位训练。
患者/家属
理
指导患者自行调整卧位及床上翻身方法。
根据需要指导患者踝泵锻炼的方法。
与手术室工作人员共同完成患者身份信息、手术 部位确认，手术标示核查无误，各项交接无漏 项，签全名及时间。
术后各类管路标识清楚，固定规范，引流通畅、 更换及时。
查看交接 记录单
总合格率
注：1.不涉及该项目，在“栏”内用“NA”表示。 2.合格率=抽查样本合格数/抽查样本总数×100%。 3.样本量：抽查20名手术患者。
发现问题：
围手术期质控管理
2017年围手术期质控管理实施方案为了进一步加强医疗质量管理，重视医疗质量控制，规范临床诊疗行为，提升医疗服务质量，加强内涵建设，保障医疗安全，依据我院《院级医疗质控督导管理办法》相关要求，结合医院实际，特制定本实施方案。
一、成立围手术期质控管理小组二、围手术期质控督查频次：每月一次三、围手术期质控督查科室：妇科、产科、乳腺科、外科四、医疗围手术期督查内容1.制度知晓情况：手术分级授权管理制度、手术分类管理审批制度、术前讨论制度、病情评估制度、手术风险评估制度、手术知情同意制度、急症手术管理制度，重大手术报告审批制度，病理标本送检制度、快速病理送验制度、围手术期管理制度、非计划再手术管理制度等相关制度和流程。
2.术前管理方面：包括手术审批、资格准入、术前讨论、术前小结、术前检查、术前告知、术前核对等。
3.术中管理方面：包括手术安全核查、替代方案、手术器材、病理标本及手术医师等。
4.术后管理方面：包括手术记录、术后第一次病程记录、重点交班、术后医嘱、术后监护、术后病程、术后医患沟通、非计划再次手术等。
五、医疗围手术期督查标准（附件一）1.围手术期质量检查标准；2.手术安全核查检查标准六、实施步骤1.落实督察内容每月10日17:00前，由组长抽取两名成员对各临床科室进行督查，准备好督查需要携带的资料，包括检查标准、医疗质量督查反馈表，每个科室随机抽检3份手术病历，需要包括术前、术中（手术室）、术后内容检查，并随机抽查科室一名住院医师围手术期相关制度，将督查过程中发现的问题填写至《医疗质量督查反馈表》（附件二），并根据检查标准明确每个科室的扣减分数，经科室医师签字确认后将反馈表上交至督查小组组长；2.督察问题反馈每月11日17:00前，督查小组组长将所有的《医务科督查反馈表》进行汇总，并报质控科主任助理处。
3.跟踪效果评价每月20日17:00前，质控科主任助理将各科室整改通过的《医务科督查反馈表》，反馈至督查小组组长，组长再次组织人员督导各科室的整改情况，并填写效果评价后上交至质控科主任助理。
围手术期感染控制质控标准
围手术期感染控制质控标准引言围手术期感染控制是保障手术安全和患者健康的重要环节。
本文档旨在制定一套质控标准，以确保手术期间感染控制的有效实施。
目标1. 提供一套明确的指导原则，帮助医护人员正确执行围手术期感染控制措施。
2. 降低围手术期感染发生率，保护患者免受感染的风险。
3. 提高手术室的卫生质量，创造一个安全的手术环境。
质控标准1. 患者准备- 在手术前进行全面评估，识别患者的感染风险因素。
- 根据评估结果，制定个性化的感染控制策略。
- 保证患者在手术前进行必要的准备和清洁，包括预防性抗生素使用等。
2. 手术室环境- 手术室应具备清洁、无菌的条件，定期进行清洁消毒工作。
- 摆放必要的手术器械和设备，确保其无菌状态。
- 明确手术室的交接标准，确保手术室的无菌环境在手术过程中的连续性。
3. 医护措施- 手术室人员应接受相关的感染控制培训和教育。
- 医护人员在手术过程中应严格遵守手卫生和个人防护措施，包括佩戴手套、口罩等。
- 遵循安全注射、安全手术等操作原则，避免交叉感染的发生。
4. 感染监测与报告- 建立感染监测系统，对手术相关感染进行监测和分析。
- 及时报告感染事件，采取相应的应对措施，防止感染蔓延和复发。
结论通过制定围手术期感染控制质控标准，我们可以提高手术安全性和患者的健康保障水平。
贯彻这些标准需要医护人员的共同努力和持续的培训教育。
我们应该时刻关注最新的感染控制研究和实践经验，不断完善和优化围手术期感染控制的质控措施。
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5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检查。
3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。
4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按要求协助手术，手术中协调配合好，术中有疑难问题须及时请示上级医师。
5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本处理及文字标注有一项不合格扣1分
8、术中有违反医疗技术操作常规及其他不利于手术的言行的，扣5分。
9、手术室护士未认真督查检查参加手术人员的无菌操作，扣1分
2、现场查看术前准备情况，不足的每份扣1分；抽查病历未有饮食注意情况的医嘱的，每份扣1分；未摘除假牙或者有其他不完善情况的，每份扣1分。
3、现场查看当日手术病例，手术人员未提前进入手术室的，扣1分；术前无手术相关问题讲述的，扣1分；未准时开始手术的，扣1分。
4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分。
6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历中。
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。
10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的，扣1分
9、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意患者安全。
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣标准
备注
1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。（共100分）
术前管理
30分
1、是否完善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
9、无菌技术监督
10、严格进行手术前后清点
1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。并分别在病房内和手术室核实病人身份及手术部位。实施切皮前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份和手术信息。
2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌情况；有假牙的病人进手术室前摘除假牙。
2、减少手术并发症的发生。
手术当日管理
40分
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对
2、术前准备情况
3、手术人员术前准备情况
4、手术过程中术者及助手的责任
5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通
6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。
7、术中切除的病理标本的送检情况
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。）
5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
采取手术当日前往手术室现场检查或检查科室术后运行病历的方式：1、术前检查每缺少一项扣1分。2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应用不符合规格的每份扣1分。3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发现越级手术者，每份扣1分。4、协议书无手术者签字，每份扣1分，同时询问病人及家属，是否由手术者亲自与病人及家属谈话，如协议书中有手术者签字，实际手术者未谈话扣1分；询问病人及家属是否告知其：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，未告知的，每份扣1分；特殊材料及植入物未另签协议，每份扣1分。5、择期三、四级手术及特殊手术无术前讨论扣10分。