补中益气研究病历(子宫脱垂)

补中益气颗粒临床试验

（子宫脱垂）

研究病历

姓名：

邮编：

电话：

单位（住址）：

药物编号：│ˍ│ˍ│ˍ│

试验中心名称：

试验中心代码：│ˍ│ˍ│

开始日期：20│ˍ│ˍ│年│ˍ│ˍ│月│ˍ│ˍ│日结束日期：20│ˍ│ˍ│年│ˍ│ˍ│月│ˍ│ˍ│日研究者签名：

申办单位：北京汉典制药有限公司

临床试验流程图

注＊：治疗后的各项检查需在疗程结束后的48小时内完成。

注＃：凡在试验过程中出现实验室检查指标异常者，应随访至恢复正常。

一般资料

中医证候分级评定标准（脾胃虚弱中气下陷）

注：主症：轻、中、重分别记3、6、9分；次症分别记1、2、3分，无症状记0分。舌脉象不记分。

妇科检查宫颈位置情况：

□ I 度□ II度□ III度

实验室检查| | | | |年| | |月| | |日

注：实验室检查结果异常的指标应在相应的备注栏中注明原因或临床分析。

入选标准

排除标准

生命体征

中医证候分级评定标准（脾胃虚弱中气下陷）

注：主症：轻、中、重分别记3、6、9分；次症分别记1、2、3分，无症状记0分。舌脉象不记分。

妇科检查宫颈位置情况：□ I 度□ II度□ III度

生命体征

中医证候分级评定标准（脾胃虚弱中气下陷）

注：主症：轻、中、重分别记3、6、9分；次症分别记1、2、3分，无症状记0分。舌脉象不记分。

妇科检查宫颈位置情况：□ I 度□ II度□ III度

实验室检查| | | | |年| | |月| | |日

注：实验室检查结果异常的指标，应在相应的备注栏中注明原因或临床分析。

不良事件/严重不良事件报告表

是否发生不良事件□否□是若是，请填写下表

1.轻：受试者可忍受、不影响治疗，不需要特别处理，对受试者健康无影响。

2.中：受试者难以忍受、需要撤药或做特殊处理，对受试者健康有直接影响。

3.重：危及受试者生命，致死或致残，需立即撤药或做紧急处理。

合并用药记录表

是否有合并用药□否□是若是，请填写下表

试验完成情况总结

依从性评价

实验室检查报告粘贴纸(用药前)

实验室检查报告粘贴纸(用药后)