完整病历-右股骨干骨折
股骨干骨折(2012.10)
▪ 中下段骨折 为防止内翻畸形或钢板断 裂可选择加压钢板固定要力求手术成功， 防止感染及骨折不愈合的发生。
▪ ▪ 陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗 开
放复位，选用适当的内固定，并应常规 植骨以利骨折愈合
图片（髓内钉）
并发症
▪ 由于骨折时遭受到强大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身 多处损伤，或伴有躯体重要脏器的损伤。就股骨干骨折本 身而言，由于股骨干内侧有重要的神经血管走行，骨折发 生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成 大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到 500-1500ml，严重时出现失血性休克。股骨下1/3骨折， 骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或 刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢 体远端的血供障碍，甚至肢体坏死，坐骨神经的损伤表现 为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。
健康教育
1）向病人介绍有关知识 股骨干骨折采用保守疗法，因为大腿周围的肌肉丰富，不适合石 膏固定，因此多采用牵引疗法，对于成人需要做骨牵引，老人及小儿一般做皮牵引
2）向家长解释3岁以内的小儿股骨干骨折必须行双腿悬吊牵引，一条腿骨折健腿也要牵引 3）强调维持正确牵引体位的重要性，及保持有效牵引的方法，牵引时小儿的臀部必须离开
3） 功能锻炼 儿童处于生长发育期,具有骨折愈合快、有一定自行矫正畸形的能 力等特点。伤后1~ 2周,全身尚未完全恢复,伤肢疼痛、肿胀明显,骨痂尚未形 成,此时应练习股四头肌等长收缩,以促进局部血液循环,防止肌肉粘连。2周后, 可练习伸直膝关节。去除牵引或外固定以后,全面锻炼关节和肌肉,再下地行走。 开始时患肢不能负重,需扶拐,应教病人用拐并注意保护以防跌倒。待适应下地 行走后，再负重
股骨干骨折病例讨论
病例介绍
魏X，男，39岁，住院号：xxxxxx，因刀砍伤至头部、右肩部、 右大腿肿胀、疼痛，流血于8-22入院。
入院体查：T;36.3°,P:75次/分，R：17次/分，BP： 125/79mmhg。精神疲倦，痛苦面容，意识清楚，对答切题。
专科体查：右肩压痛，活动受限，右下肢短缩，外旋畸形，右 下肢纵叩击（+），右髋关节活动障碍，各足趾感觉正常，末 梢血运良好。 8-22实验室检查示： D-DI：6.08ug/ML ，HGB：137g/L。 8-24HGB48g/L↓，8-25HGB41g/L↓，
讨论问题三
患者入院后5天低热，SPO2波动在88%-91%，你考虑是什么原因？如何护理？
肺部感染
右侧3-4肋骨骨折
胸部CT结果
会诊考虑肺部感染、 肺挫伤
胸部CT示双肺上、下叶炎症；右侧3-4肋骨骨折，考虑是肺炎及肺部挫伤引起
讨论问题三
患者入院后5天低热，SPO2波动在88%-91%，你考虑是什么原因？如何护理？
病例介绍
讨论问题
患者右股骨干骨折， 行骨牵引治疗，潜在并发症有哪些？
患者HGB三天内由137g急剧下降41g↓什么原因引起的？ 该如何观察？ 患者入院后 5天低热，SPO2波动在88%-91%，你考虑是什么 原因？如何护理？ 外出检查时如何搬动患者？翻身时如何减轻疼痛？
存在护理问题？
讨论问题一
患者右股骨干骨折，行骨牵引治疗， 潜在并发症有哪些？
二便常规显示无异常、患者无 恶 心、呕吐
排除消化道出血
讨论问题二
患者HGB三天内由137g急剧下降41g↓什么原因引起的？该如何观察？
讨论问题二
患者HGB三天内由137g急剧下降41g↓什么原因引起的？该如何观察？
肱骨骨折完整病历
肱骨骨折完整病历
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男职业：工人
主诉：
右臂疼痛、肿胀2天。
现病史：
患者张三于2天前在工地上高空作业时右臂失衡摔倒，出现右臂肿胀疼痛的症状。
随后自行前来我院急诊科就诊。
既往史：
无特殊疾病史。
体格检查：
右上肢明显肿胀、发红，触摸有明显疼痛，活动受限，拇指到小指无力。
辅助检查：
X线片显示右肱骨干骨折，向外移位，未累及关节面。
诊断：
右肱骨干骨折。
治疗：
患者被安排手术治疗，手术切口在右上臂外侧，进行了闭合还
原内固定术。
手术过程顺利，术后使用双臂斜纹肌前提升带进行
固定。
术后第二天，开始作被动活动康复训练，病情稳定。
随访：
患者恢复良好，疼痛明显缓解，拇指到小指已有轻微活动能力。
术后第五天拆除缝合线，术后第八天特护照片提示骨折部位恢复
良好。
十天后拆除固定带，开始进行主动摆动训练，患者自述肢
体感觉逐渐恢复，无明显食欲减退、恶心、呕吐等不适。
出院时
予以口服药物进行消炎止痛治疗及其相关指导，预约门诊复查随访，康复效果良好。
医生签名：日期：xx年xx月xx日。
骨折病历模板
骨折病历模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
主诉
[患者的主诉]
现病史
[患者骨折前的病史和病情]
既往史
[患者的既往疾病史和手术史]
个人史
[患者的个人生活惯和环境史]
体格检查
[医生的体格检查结果，包括受伤部位的触感、活动度、肿胀等]
辅助检查
- X光片：[受伤部位的X光片结果]
- CT扫描：[受伤部位的CT扫描结果]
- MRI：[受伤部位的MRI结果]
- 其他：[其他辅助检查结果]
诊断
[医生的骨折诊断，包括骨折类型、位置等]
治疗方案
- 手术治疗：[如果需要手术，列出手术方案，包括手术时间、手术方法等]
- 非手术治疗：[如果不需要手术，列出非手术治疗方案，包括使用的药物、物理治疗等]
随访计划
[患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等]
注意事项
[患者在康复期间需要注意的事项，如保持伤口清洁、避免剧烈运动等]
相关资料
- 骨折X光片
- CT扫描结果
- MRI结果
- 其他辅助检查结果
医生意见
[医生对该患者的骨折情况和治疗方案的意见和建议]
以上为骨折病历模板，供参考使用。
请根据实际情况填写相关内容。
股骨干骨折病例
入院X线片
术前三维CT
股骨闭合性骨折一般出血较多，急诊应进行 补液治疗并监测生命体征，同时行胫骨结节牵引 、制动、镇痛。 入院行血常规检查，血红蛋白69g/L,予以输 注红细胞悬液200ml。并予以肝素钠抗凝治疗， 复查下肢血管彩超。 股骨干骨折治疗原则，只要不存在严重手术禁 忌，一般通过手术内固定重建其稳定性。
本例患者为股骨干的简单螺旋形骨折（ AO 32-A1），所以选择标准的股骨髓内钉 固定。
术中
术中
术 后 线 片
X
术后予以止痛、消肿对症治疗； 患者患肢可主动被动活动； 鼓励患者主动活动双下肢 ，防治长期卧床 致下肢肌肉萎缩及深静脉血栓形成。
THE END
2018.11.12
手术治疗
方案选择：
顺行髓内钉 1、髓内钉固定技术
逆行髓内钉
2、钢板、螺钉内固定技术
髓内钉固定技术 根据髓内钉置钉方 向不同，分为顺行和逆行髓内钉两种；根 据锁定方式不同分为静态锁定和动态锁定 两种；根据置钉时是否扩髓又分为扩髓型 和非扩髓型。 钢板、螺钉固定技术 当髓内钉无法获 得、髓腔过细髓内钉无法通过以及多发骨 折髓内钉固定有困难时，可选择钢板进行 内固定；当股骨干骨折延伸到关节面周围 时，也以钢板固定为宜。
专科检查：右股骨中下段肿胀明显，压痛（+） ，纵向叩击痛（+），右胫骨结节骨牵引在位， 右足背动脉搏动正常，双下肢感觉未见明显异常 双下，末梢感觉运动正常。余肢体关节无压痛或 活动障碍。
初步诊断：右股骨远端骨折（AO分型：A1） 右腘静脉血栓
股骨是人体最强、最大、最强壮的骨骼 ，通常需要很强的暴力才能导致股骨干骨 折，因此，青壮年股骨干骨折多为高能量 损伤所致，但是老年人也可因日常生活跌 伤而导致股骨干骨折。 对应人体最强壮的骨骼，股骨也是人体 最强壮肌组织的起止点，骨折后可因肌肉 力量不平衡使骨折出现严重移位，即使简 单骨折，也是极不稳的。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
2骨科常见病之二--股骨干骨折
骨科常见病之二：股骨干骨折(thighbone shaft fracture)病史采集、专科体检及治疗要点遵义医学院附属医院骨一科股骨干包括粗隆下2~5cm至股骨髁上2~5cm的骨干，股骨干骨折约占全身骨折的6 %。
股骨是人体中最长的管状骨,股骨干为三组肌肉所包围,其中伸肌群最大,由股神经支配;屈肌由坐骨神经支配;内收肌群由闭孔神经支配。
股动脉、静脉在股骨上、中1/3骨折时不易被损伤，而在下1/3骨折时易损伤腘动、静脉。
一、病史采集要点：（一）询问病人的一般项目（姓名、性别、年龄…等十二项）1、向病人介绍自己。
2、病历记录时间能够体现就治及时性和责任感。
3、推断病史可靠程度。
4、从性别和年龄可初步判断病人的创伤耐受能力。
（二）询问病人的主要症状并围绕其展开1、主诉是病人就治的主要症状（大腿疼痛和出血）和所持续的时间。
2、受伤机制，如病人是行人还是乘车人、是否直接受伤、是否抛出车外、摔落的高度及地面硬度等。
3、围绕大腿疼痛和出血及肿胀情况询问，描述疼痛的性质、疼痛与体位、下肢活动及搬运的关系；是否有创口及出血量情况。
4、伴随症状注意有无失血性休克、血管神经损伤及脂肪栓塞综合症等的表现。
5、复合伤注意有无头颅、胸腹、脊柱和其他肢体损伤的相关表现。
（三）询问诊治经过：曾就诊的医院、时间、做过何种检查、诊断为何种病及诊疗用药情况（如牵引等）；（四）询问近期主要症状较起初有何变化（加重或减轻或没有明显变化）；（五）问精神、饮食、睡眠、体重变化及大小便情况等；（六）既往史、个人史、系统回顾、月经（女性）生育史、家族史等。
二、专科体格检查（一）、检查准备及注意事项1、一般用具：如听诊器、血压计等。
2、骨科用具：度量用具（卷尺、各个部位的关节量角器等）；神经检查用具（叩诊锤、棉签、等）。
3、环境要求：温度适宜，光线充足。
4、检查顺序：一般先全身检查再重点进行局部检查。
5、显露范围：要充分显露检查部位。
6、检查手法：动作规范、轻巧，避免加重损伤。
骨折病历总结范文模板
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 出院日期：XXXX年XX月XX日6. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要患者因XXX原因（如跌倒、交通事故等）导致XXX部位骨折。
患者入院前曾在外院就诊，诊断为XXX骨折，建议手术治疗。
患者因个人原因拒绝手术治疗，遂转入我院。
三、入院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛，活动受限，伴有XXX症状（如肿胀、畸形等）。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀、畸形，局部压痛明显，可触及骨擦音，活动受限。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示XXX部位骨折。
四、治疗经过1. 保守治疗：患者入院后，我科医生给予以下治疗：a. 休息：限制活动，避免负重；b. 冷敷：减轻疼痛、肿胀；c. 药物治疗：给予抗炎、镇痛药物；d. 物理治疗：促进局部血液循环，减轻肿胀。
2. 手术治疗：经过保守治疗，患者病情好转，但仍有活动受限。
经患者及家属同意，决定给予手术治疗。
手术过程顺利，术后给予抗感染、抗凝等治疗。
五、出院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛明显减轻，活动范围逐渐增大。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀明显减轻，畸形消失，局部压痛消失。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示骨折复位良好。
六、出院指导1. 继续休息，避免负重；2. 定期复查，观察骨折愈合情况；3. 适当进行康复锻炼，促进关节功能恢复；4. 遵医嘱服用药物，预防感染、血栓等并发症。
七、总结患者因XXX原因导致XXX部位骨折，经过保守治疗及手术治疗，病情好转，骨折复位良好。
患者已达到出院标准，现将患者出院。
在出院后，患者需按照出院指导进行康复锻炼，定期复查，预防并发症的发生。
股骨干骨折
主诉:左股部肿痛、活动受限1小时。
现病史:患者1小时前从自家自卸车上跳下，伤及左股部，当即感伤处疼痛难忍，左下肢站立、行走不能，继而患处肿胀，伤时无流血及意识障碍，无恶心及呕吐。
急呼本院急救车来诊，急诊拍片示：“左股骨中段骨皮质连续性中断，断端重叠移位，断端间可见多枚碎骨块影。
”门诊查体后，以“左股骨干粉碎性骨折”收入院。
现患者左股部肿胀，疼痛，活动受限，无发热、恶寒，纳眠差，二便调。
既往史:平素体健，否认重大外伤、手术及输血史，无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物食物过敏史，预防接种史随本地。
个人史、婚育史、家族史：出生并长于本地，无长期异地居住史，无疫区接触史。
平素无不良嗜好，生活规律。
无冶游史。
23岁结婚，育有1子，配偶及儿子体健。
家庭成员中否认遗传病及传染病史。
中医望、闻、切诊：患者神色疲惫，语声力弱，气息匀称，舌暗红，苔薄白、脉弦涩。
体格检查T 36.4 ℃P 78次/分R 20次/分BP 130/ 80mmHg患者青年男性，发育正常,营养中等，面容急性痛苦，被动体位，平车推入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。
口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心率:78次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。
脊柱生理性弯屈存在；四肢发育正常，肢端血运及感觉正常；肛门及外生殖器未查；巴宾斯基征及克尼格氏征均阴性。
专科情况：左股部短缩成角畸形，左股部中度肿胀，局部可见皮下瘀血痕，左股骨干纵向叩击痛阳性，左股骨中段压痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，左足背动脉搏动可，肢端感觉活动好。
完整病历-右股骨干骨折
入院记录姓名：王智工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路12号年龄：80岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王南139********主诉：摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时。
现病史：患者约于2小时前，在步行时不慎摔倒，当即感右大腿疼痛剧烈，活动受限，并见右大腿明显畸形。
当时无昏迷，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛，无大小便失禁等症状。
伤后未做任何处理，遂由家急送来我院，门诊行DR检查提示“右股骨干骨折”，门诊给予小夹板固定后，以“右股骨干骨折”收入我科。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
骨折病历入院记录病程记录出院记录
骨折病历入院记录病程记录出院记录骨折病历入院记录
主要信息
- 患者姓名: [患者姓名]
- 年龄: [患者年龄]
- 性别: [患者性别]
- 住院日期: [住院日期]
- 入院诊断: [入院诊断]
病史陈述
患者于[病史开始日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者描述疼痛程度为[疼痛程度]，并出现[其他症状]。
体格检查
- 一般情况: 患者一般状况良好，精神状态正常。
- 皮肤情况: 皮肤完整，无红肿，无渗液。
- 骨折部位: [骨折部位]处可见明显畸形，触及有明显压痛。
- 神经功能: 神经功能正常，无明显感觉丧失。
辅助检查
- X光片: 显示[骨折部位]骨折。
骨折线明显，未见明显移位。
- 其他检查: [其他检查结果]
治疗方案
- 患者接受以下治疗措施：
- [治疗措施1]
- [治疗措施2]
- [治疗措施3]
病程记录
- [病程记录1]
- [病程记录2]
- [病程记录3]
出院记录
经过[住院天数]天的治疗，患者[患者姓名]病情明显好转。
以下是出院记录的详细信息：
- 入院诊断: [入院诊断]
- 出院诊断: [出院诊断]
- 出院医嘱:
- [出院医嘱1]
- [出院医嘱2]
- [出院医嘱3]
随访计划
患者将按照以下随访计划进行复诊：
- [随访计划1]
- [随访计划2]
- [随访计划3]
结论
本次入院记录详细记录了患者骨折情况、治疗方案以及出院情况。
患者目前病情稳定，建议患者按照医嘱进行规定的复诊和康复训练。
骨折病历模板
骨折病历模板患者信息：患者[姓名]，年龄[年龄]岁，性别[性别]，职业[职业]，住址[住址]。
病史记录：1.骨折原因及部位患者在[具体日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者在事发时处于[事发时的状态]，如运动、步行、骑车等。
当时的情况是[详细描述事发时的环境、动作等]。
2.就诊经过患者在事发后[具体时间]小时内被送往医院就诊。
首诊医生诊断为[骨折部位]骨折，并进行了[具体的治疗措施]，如复位、固定、手术等。
在接下来的治疗过程中，患者接受了[具体的治疗措施]，如药物治疗、物理治疗、康复训练等。
3.恢复情况患者在治疗期间进行了[具体的康复措施]，如功能锻炼、负重训练等。
医生定期对患者的恢复情况进行评估，并给予相应的指导和治疗建议。
经过一段时间的治疗和康复，患者的骨折愈合良好，但仍存在一些[描述康复过程中存在的症状、问题等]。
4.就诊建议医生建议患者在康复期间要注意休息，避免过度活动和剧烈运动，继续进行必要的康复训练，并在复查时及时返回医院就诊。
同时，医生也建议患者要注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，以促进骨折愈合和身体恢复。
总结：患者因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折，经过及时有效的治疗和康复，目前骨折愈合良好，但仍需继续进行必要的康复训练和注意生活习惯和饮食习惯的调整。
在今后的生活中，患者应避免再次发生类似的骨折事件，加强自我保护意识。
注意事项：1.定期复查患者需要在医生指定的时间进行复查，以评估骨折愈合情况和必要的康复指导。
2.功能锻炼患者在康复期间应积极进行功能锻炼，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。
3.合理饮食患者应保持良好的饮食习惯，多摄入富含钙质和蛋白质的食物，以促进骨折愈合。
4.避免感染患者在康复期间应保持伤口清洁干燥，避免感染。
如有异常情况应及时就医。
5.应急措施如患者在康复期间出现疼痛、肿胀等不适症状时，应及时就医。
医生会根据具体情况给予相应的治疗措施。
后续治疗建议：1.继续康复训练患者需要在医生的指导下继续进行康复训练，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。
鼓楼临床医学院骨科教学病例--股骨干骨折病例题1【典型病例分析】
骨科病例1:股骨干骨折病例姓名：*** 职业：----性别：男单位：----年龄：27岁住址：-----婚姻：已婚病史陈述者：患者本人(可靠)籍贯：江苏入院日期：-----民族：汉记录日期：-----主诉：车祸致右大腿疼痛、活动障碍30分钟现病史：患者30分钟前步行时被摩托车撞击右腿后跌倒，当即感右大腿疼痛，无法站立及行走。
被送至附近医院后摄片，提示“右股骨干骨折”，遂被120转送至我院急诊，拟“右股骨干骨折”收入院。
患者伤时无昏迷，伤后无头痛、逆行性遗忘，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹胀，无右下肢麻木。
目前一般情况可，神志清，精神可，未进食，大小便正常。
过去史：平时健康状况良好，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认食物、药物过敏史，否认高血压病及糖尿病病史。
个人史:无血吸虫疫水接触史；无吸烟嗜好；无饮酒嗜好，无吸毒史，无冶游史；从事文职工作；婚姻史：25岁结婚，妻子身体健康，育有女儿1人。
家族史：家族中无类似病史，无其它遗传性疾病史。
体格检查生命体征：T 37.0℃ P 94次/分 R 18次/分 BP 115/70mmHg。
一般情况：神志清，精神可，急性痛苦面容，发育正常，营养良好，被平车推入病房，被动体位，查体合作。
皮肤、浅表淋巴结：全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。
头颈部：头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇未见紫绀，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。
胸部：胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及罗音。
心率94次/分，律齐。
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波，全腹未及包块，右下腹麦氏点压痛（－），无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，Murphy征（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣0－1次/分。
1肛门外生殖器：肛门外生殖器未检。
脊柱四肢：脊柱无畸形，棘突压痛（－），活动度正常。
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入院记录
姓名：王智工作单位：——
性别：男性地址：XX市XX区XX路12号
年龄：80岁入院时间：2016-11-28 10：00
婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00
民族：汉族病史陈述者：患者及其家属
职业：-- 可靠程度：可靠
籍贯：XX省XX市联系人及电话：王南139********
主诉：摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时。
现病史：患者约于2小时前，在步行时不慎摔倒，当即感右大腿疼痛剧烈，活动受限，并见右大腿明显畸形。
当时无昏迷，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛，无大小便失禁等症状。
伤后未做任何处理，遂由家急送来我院，门诊行DR检查提示“右股骨干骨折”，门诊给予小夹板固定后，以“右股骨干骨折”收入我科。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，
无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。
一般情况：发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体清亮透明。
视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿，无龋病。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率88/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。
活动好。
四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
骨盆挤压实验及分离试验阴性，右大腿明显肿胀，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向移位，远端向内、后方向移位，右下肢明显缩短，右下肢未端，感觉、血运尚可。
右髋关节、膝关节活动正常，无明显压痛。
辅助检查
（2016-11-28 ；XX市人民医院）右大腿正侧位DR：右股骨中段骨折。
摘要
患者男性，80岁。
因摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时入院。
查体：骨盆挤压实验及分离试验阴性，右大腿明显肿胀，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向移位，远端向内、后方向移位，右下肢明显缩短，右下肢未端，感觉、血运尚可。
右髋关节、膝关节活动正常，无明显压痛。
辅助检查：右大腿正侧位DR：右股骨中段骨折。
入院诊断：初步诊断：
1、右股骨干中段骨折。
医师签名：医师签名：。