校园欺凌隐患排查表
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校园欺凌排查整治工作情况督查表
附件2
校园欺凌排查整治工作情况督查表
督查 单位
校 长签
督查日期： 年 月日
督查组人员签名：
序号
具体要求
完成情况 （包括工作计划、工作方案、 1 建立学生欺凌综合治理委员会 、预防和处置学生欺凌应急预 案、防治学生欺凌规章制度）
落实教育引导情况，（包括国
2
旗下的讲话、班会主题、法制 教育、制定校规校纪、网络教
育等）
特殊学生帮扶（包括建立特殊
3
学生档案、心理教育档案、辍 学学生情况登记及跟踪教育档
案）
防范欺凌“三防建设”（包括 教室走廊、宿舍走廊、饭堂、 校园及隐蔽场所设置视频监控 以及定期线上巡查记录，寄宿 4 制学校落实宿管员及管理制度 、巡查记录，聘请专职保安员 及校园巡查记录，建立欺凌监 督小分队，宿舍设置学生欺凌 情报员等情况）
畅通学生欺凌举报渠道（包括
5
设置校长信箱、心理咨询信箱 、欺凌求助举报热线，落实专
人负责）
排查摸底发现学生欺凌苗头或 事件情况（包括学生抽烟行为 6 、学生染发、学生纹身、学生 自残等，具体处理措施、处理 情况。
排查摸底学生之间矛盾纠纷， 7 学生手机管理，学生沉迷网络
游戏、学生早恋等情况。
校园欺凌排查整治工作情况督查表
督查 单位
校 长签
督查日期： 年 月日
督查组人员签名：
序号
具体要求
完成情况 （包括工作计划、工作方案、 1 建立学生欺凌综合治理委员会 、预防和处置学生欺凌应急预 案、防治学生欺凌规章制度）
落实教育引导情况，（包括国
2
旗下的讲话、班会主题、法制 教育、制定校规校纪、网络教
育等）
特殊学生帮扶（包括建立特殊
3
学生档案、心理教育档案、辍 学学生情况登记及跟踪教育档
案）
防范欺凌“三防建设”（包括 教室走廊、宿舍走廊、饭堂、 校园及隐蔽场所设置视频监控 以及定期线上巡查记录，寄宿 4 制学校落实宿管员及管理制度 、巡查记录，聘请专职保安员 及校园巡查记录，建立欺凌监 督小分队，宿舍设置学生欺凌 情报员等情况）
畅通学生欺凌举报渠道（包括
5
设置校长信箱、心理咨询信箱 、欺凌求助举报热线，落实专
人负责）
排查摸底发现学生欺凌苗头或 事件情况（包括学生抽烟行为 6 、学生染发、学生纹身、学生 自残等，具体处理措施、处理 情况。
排查摸底学生之间矛盾纠纷， 7 学生手机管理，学生沉迷网络
游戏、学生早恋等情况。
2024年教育系统预防校园欺凌排查表
正阳县教育局预防校园欺凌排查表
单位（公章）：年月日
学校是否成立预防校园欺凌安全小组
是
学校是否有不良行为习惯学生，解决措施
无
学校教师或校内居住其他人员是否有家庭暴力及精神病史人员
无
学校是否有与校外恶势力人员交往
无
学校是否对单亲家庭学生或留守儿童关怀和宣传预防欺凌知识
是
单亲学生（人）
0
留守儿童（人）
92
学校是否有人员携带危险玩具或管制刀具
无
学校是否经常进行预防欺凌事件教育活动
是,利用班会、团对课、安全教育课、国旗下的讲话等方式对全体师生进行预防欺凌教育。
门岗值班人员对陌生人进校是否有可行安：各乡镇村小学排查表由中心校备存，中心校汇总后报教育局
单位（公章）：年月日
学校是否成立预防校园欺凌安全小组
是
学校是否有不良行为习惯学生，解决措施
无
学校教师或校内居住其他人员是否有家庭暴力及精神病史人员
无
学校是否有与校外恶势力人员交往
无
学校是否对单亲家庭学生或留守儿童关怀和宣传预防欺凌知识
是
单亲学生（人）
0
留守儿童（人）
92
学校是否有人员携带危险玩具或管制刀具
无
学校是否经常进行预防欺凌事件教育活动
是,利用班会、团对课、安全教育课、国旗下的讲话等方式对全体师生进行预防欺凌教育。
门岗值班人员对陌生人进校是否有可行安：各乡镇村小学排查表由中心校备存，中心校汇总后报教育局
校园欺凌排查表(完整资料)
下窝头镇初级中学校园反欺凌专项整治活动调查摸底表
班级：日期：
内容
类型
姓名
性别
情况说明或典型事例
处理意见
备注
欺凌者
被欺凌者
说明：1.如涉及别班学生，在情况说明中注明班级姓名。
2.备注主要填写成因，如单亲、留守儿童等
下窝头镇初级中学校园欺凌预防排查表
班级：自查日期：
内容
自查结果
备注
是否有学生携带手机、管制刀具和文具
班内是否存在校园欺凌现象
是否对学生
学生之间是否有突出矛盾纠纷现象
多长时间收缴一次管制刀具
下窝头镇初级中学校园欺凌专项检查表
时间
地点
检查人
欺凌者
班级
被欺凌者
班级
情况
说明
处理
过程
下窝头镇初级中学校园欺凌专项检查表
时间
地点
检查人
欺凌者
班级
被欺凌者
班级
情况
说明
处理
过程
班级：日期：
内容
类型
姓名
性别
情况说明或典型事例
处理意见
备注
欺凌者
被欺凌者
说明：1.如涉及别班学生，在情况说明中注明班级姓名。
2.备注主要填写成因，如单亲、留守儿童等
下窝头镇初级中学校园欺凌预防排查表
班级：自查日期：
内容
自查结果
备注
是否有学生携带手机、管制刀具和文具
班内是否存在校园欺凌现象
是否对学生
学生之间是否有突出矛盾纠纷现象
多长时间收缴一次管制刀具
下窝头镇初级中学校园欺凌专项检查表
时间
地点
检查人
欺凌者
班级
被欺凌者
班级
情况
说明
处理
过程
下窝头镇初级中学校园欺凌专项检查表
时间
地点
检查人
欺凌者
班级
被欺凌者
班级
情况
说明
处理
过程
校园欺凌排查表
完成
强化综合治理，净化周边环境
完成
做好三个群体“单亲家庭”“留守儿童”“心理障碍”学生的建档工作。
完成
宣传载体
依托板报、橱窗、广播、校网、公众微信平台等菅造防范校园欺凌良好氛围
完成
专题教育
开展主题活动，增强守法意识
完成
加强法制教育，增强法制观念
完成
强化家校合作，增强育人效果
完成
特色工作
利用班会召开主题班会
中小学校园欺凌专项排查表
学生数（人）
教师数（人）
联 络 人
联系电话
项 目
内 容
完成情况
组织建构
学生欺凌综合治理领导小组
完成
规章制度
将“校园欺凌”教育纳入校年度工作计划、总结
完成
教职工防治学生欺凌的岗位职责
完成
本年度学生欺凌综合治理实施方案
完成
学生欺凌的早期预警和事中处理及事后干预的具体流程
完成
校规校纪对实施欺凌学生的处罚规定
完成
有效依托法治副校长、法制辅导员依法治校
完成
日常监管
公布学生救助或校园欺凌治理的举报电话，并明确负责人
完成
学校班主任在班级建立信息员制度，及时反馈班级中存在的各种矛盾。
完成
定期开展涉校涉生矛盾纠纷隐患排查，加强校园欺凌易发场所巡视
完成
加强教师培训，强作。
强化综合治理，净化周边环境
完成
做好三个群体“单亲家庭”“留守儿童”“心理障碍”学生的建档工作。
完成
宣传载体
依托板报、橱窗、广播、校网、公众微信平台等菅造防范校园欺凌良好氛围
完成
专题教育
开展主题活动，增强守法意识
完成
加强法制教育，增强法制观念
完成
强化家校合作，增强育人效果
完成
特色工作
利用班会召开主题班会
中小学校园欺凌专项排查表
学生数（人）
教师数（人）
联 络 人
联系电话
项 目
内 容
完成情况
组织建构
学生欺凌综合治理领导小组
完成
规章制度
将“校园欺凌”教育纳入校年度工作计划、总结
完成
教职工防治学生欺凌的岗位职责
完成
本年度学生欺凌综合治理实施方案
完成
学生欺凌的早期预警和事中处理及事后干预的具体流程
完成
校规校纪对实施欺凌学生的处罚规定
完成
有效依托法治副校长、法制辅导员依法治校
完成
日常监管
公布学生救助或校园欺凌治理的举报电话，并明确负责人
完成
学校班主任在班级建立信息员制度，及时反馈班级中存在的各种矛盾。
完成
定期开展涉校涉生矛盾纠纷隐患排查，加强校园欺凌易发场所巡视
完成
加强教师培训，强作。
班级校园欺凌隐患排查表
闽侯县虎峰中学治理校园欺凌隐患排查表
班级：
班主任（签章）： 检查内容
1、在校是否存在给同学起绰号，勒索同学钱财，辱骂、戏弄、 讽刺、孤立同学，用暴力解决同学间的矛盾。
检查结果
检查时间：
年
存在问题
2、同学之间是否有恶意排斥、诋毁；利用微信，QQ等网络手段 造谣生事的；畜意挑起他人事端，传闲话。
3、是否有欺负同学，搞小帮派，与社会不良青年打交道。
9、学生是否在心理健康方面需要辅导（如：有暴力倾向、自虐 倾向、故意伤害他人倾向、抑郁倾向、恐吓威胁、勒索等行为） 的学生。有的排查出来上报给心理辅导老师。
10、是否还存在其他的欺凌现象。
月 日第
周
整改措施பைடு நூலகம்
4、是否有携带危险物品（易燃易爆、尖利器具、管制刀具等） 、涉黄、涉暴书籍进校园。
5、与同学发生矛盾是否积极寻求老师、家长、学校和相关部门 的帮助，不私自寻求社会人员的介入。
6、是否有放学不按时回家，在校园附近逗留。经常去歌厅等娱 乐场所现象。
7、是否有参与其他人组织的针对同学的暴力活动。
8、是否有长期被其他同学欺凌，造成身心伤害的同学。
班级：
班主任（签章）： 检查内容
1、在校是否存在给同学起绰号，勒索同学钱财，辱骂、戏弄、 讽刺、孤立同学，用暴力解决同学间的矛盾。
检查结果
检查时间：
年
存在问题
2、同学之间是否有恶意排斥、诋毁；利用微信，QQ等网络手段 造谣生事的；畜意挑起他人事端，传闲话。
3、是否有欺负同学，搞小帮派，与社会不良青年打交道。
9、学生是否在心理健康方面需要辅导（如：有暴力倾向、自虐 倾向、故意伤害他人倾向、抑郁倾向、恐吓威胁、勒索等行为） 的学生。有的排查出来上报给心理辅导老师。
10、是否还存在其他的欺凌现象。
月 日第
周
整改措施பைடு நூலகம்
4、是否有携带危险物品（易燃易爆、尖利器具、管制刀具等） 、涉黄、涉暴书籍进校园。
5、与同学发生矛盾是否积极寻求老师、家长、学校和相关部门 的帮助，不私自寻求社会人员的介入。
6、是否有放学不按时回家，在校园附近逗留。经常去歌厅等娱 乐场所现象。
7、是否有参与其他人组织的针对同学的暴力活动。
8、是否有长期被其他同学欺凌，造成身心伤害的同学。
班级校园欺凌隐患排查表
班级：
校园欺凌隐患排查表 （班主任填报学校存档）
班主任（签章）：
检查时间：
年
月 日第
周
检查内容
检查结果
存在问题
整改措施
1.在校是否存在给同学起绰号，勒索同学钱财，辱骂、戏弄、讽刺 、孤立同学，用暴力解决同学间的矛盾。
2.同学之间是否有恶意排斥、诋毁；利用微信，QQ等网络手段造谣 生事的；畜意挑起他人事端，传闲话。
3.是否有欺负同学，搞小帮派，与社会不良青年打交道。
4.是否有携带危险物品（易燃易爆、尖利器具、管制刀具等）、涉 黄、涉暴书籍进校园。
5.与同学发生矛盾是否积极寻求老师、家长、学校和相关部门的帮 助，不私自寻求社会人员的介入。
6.是否有放学不按时回家，在校园附近逗留。经常去歌厅等娱乐场 所现象。
7.是否有参与其他人组织的针对同学的暴力活动。
8.是否有长期被其他同学欺凌，造成身心伤害的同学。
9.学生是否在心理健康方面需要辅导（如：有暴力倾向、自虐倾向 、故意伤害他人倾向、抑郁倾向、恐吓威胁、勒索等行为）的学生 。有的排查出来上报给心理辅导老师。
10.是否还存在其他的欺凌现象。
校园欺凌隐患排查表 （班主任填报学校存档）
班主任（签章）：
检查时间：
年
月 日第
周
检查内容
检查结果
存在问题
整改措施
1.在校是否存在给同学起绰号，勒索同学钱财，辱骂、戏弄、讽刺 、孤立同学，用暴力解决同学间的矛盾。
2.同学之间是否有恶意排斥、诋毁；利用微信，QQ等网络手段造谣 生事的；畜意挑起他人事端，传闲话。
3.是否有欺负同学，搞小帮派，与社会不良青年打交道。
4.是否有携带危险物品（易燃易爆、尖利器具、管制刀具等）、涉 黄、涉暴书籍进校园。
5.与同学发生矛盾是否积极寻求老师、家长、学校和相关部门的帮 助，不私自寻求社会人员的介入。
6.是否有放学不按时回家，在校园附近逗留。经常去歌厅等娱乐场 所现象。
7.是否有参与其他人组织的针对同学的暴力活动。
8.是否有长期被其他同学欺凌，造成身心伤害的同学。
9.学生是否在心理健康方面需要辅导（如：有暴力倾向、自虐倾向 、故意伤害他人倾向、抑郁倾向、恐吓威胁、勒索等行为）的学生 。有的排查出来上报给心理辅导老师。
10.是否还存在其他的欺凌现象。
校园欺凌隐患排查记录表台账范例
已制止并记录
2.校园欺凌风险排查
序号
地点
检查情况
存在的问题
备注
1
电梯
电梯内无监控
难以监管
已提出加装监控建议
2
楼梯间
楼梯间照明不良
安全隐患
已立即更换灯泡
3
窗户
窗户边缘未安装栏杆
安全隐患
已立即安装栏杆
4
校园背后的小路
缺乏路灯照明
ห้องสมุดไป่ตู้安全隐患
已向有关部门反映
5
学生寝室楼
门禁系统过于简单
安全隐患
已提出改进建议
3.校园欺凌预防排查
4.校园欺凌事件处理情况排查
校园欺凌隐患排查记录表
学校名称：小学 检查日期：2023年4月20日
检查人员：安保队 联系电话：
检查内容：
1.校园欺凌现象排查
序号
地点
检查情况
存在的问题
备注
1
教学楼二楼走廊
未发现欺凌现象
2
操场
存在欺凌现象
学生之间互相推搡
已立即制止
3
厕所
未发现欺凌现象
4
食堂
未发现欺凌现象
5
校门口
存在欺凌现象
学生之间言语辱骂
2.校园欺凌风险排查
序号
地点
检查情况
存在的问题
备注
1
电梯
电梯内无监控
难以监管
已提出加装监控建议
2
楼梯间
楼梯间照明不良
安全隐患
已立即更换灯泡
3
窗户
窗户边缘未安装栏杆
安全隐患
已立即安装栏杆
4
校园背后的小路
缺乏路灯照明
ห้องสมุดไป่ตู้安全隐患
已向有关部门反映
5
学生寝室楼
门禁系统过于简单
安全隐患
已提出改进建议
3.校园欺凌预防排查
4.校园欺凌事件处理情况排查
校园欺凌隐患排查记录表
学校名称：小学 检查日期：2023年4月20日
检查人员：安保队 联系电话：
检查内容：
1.校园欺凌现象排查
序号
地点
检查情况
存在的问题
备注
1
教学楼二楼走廊
未发现欺凌现象
2
操场
存在欺凌现象
学生之间互相推搡
已立即制止
3
厕所
未发现欺凌现象
4
食堂
未发现欺凌现象
5
校门口
存在欺凌现象
学生之间言语辱骂
学生恶意欺凌排查表
学生恶意欺凌排查表
填写说明：
1. 在学生姓名一栏填写学生的全名。
2. 在年级一栏填写学生所在的年级。
3. 在班级一栏填写学生所在的班级。
4. 在恶意欺凌行为描述一栏详细描述学生的恶意欺凌行为。
5. 在相关证据一栏提供与该恶意欺凌行为相关的证据，如照片、视频、聊天记录等。
6. 在采取的措施一栏记录已经采取的对策和措施，以保护被欺
凌学生的安全和福祉。
请在表格中逐条填写学生的信息及相关描述，以便对学生恶意欺凌行为进行排查和处理。
请尽快将完整的表格提交给相关部门，以确保及时采取必要的措施来保护学生的权益和安全。
> 注意：本表格仅用于学生恶意欺凌排查和管理，填写人应严格遵守保密原则，确保学生隐私的保护。
为了保证信息的准确性，请填写人提供真实、详尽的信息和证据，以便进行适当的调查和处理。
填写人应及时更新表格，并保持与相关人员的沟通。