见证取样送检委托单(范本)
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建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称工程地点
委托单位施工单位
建设单位监理单位
见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话
检验编号试件名称强度等级
牌号代号
规格
钢筋
标志
表面
形状
生产厂家
送样
数量
代表
批量
使用部位原检验编号
热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井
热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井
热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
墙体材料见证取样送样委托单
工程名称工程地点
委托单位施工单位
建设单位监理单位
见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话
检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位
灰砂砖240×115×
53
MU10 1组10万块
武汉鸿旺兴建材有限
公司
砌筑
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负
责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
水泥试件见证取样送样委托单
工程名称工程地点
委托单位施工单位
建设单位监理单位
见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话
检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.5 1组200t 2013年11月2日砌筑
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
骨料见证取样送样委托单
工程名称工程地点
委托单位施工单位
建设单位监理单位
见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话
检验编号样品名称规格产地送样数量代表批量使用部位河砂中粗砂巴河1组400M3 砌筑、回填
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
（砂浆）配合比见证取样送样委托单
工程名称工程地点
委托单位施工单位
建设单位监理单位
见证单位(盖章) 见证人(签字) 戴根生送样人(签字) 韩微样品来源委托日期2013年11月13日联系电话
检验编号水泥砂石掺和料①掺和料②外加剂使用部位
华新水泥(P·O32.5)
巴河
（中粗砂）
石灰膏
（）
砌筑、抹灰
委托单位的要求设计强
度等级
砼拌合物稠度
抗渗
等级
砂浆稠度
（mm）
其它要求坍落度
（mm）
维勃稠度
（s）
M7.5水泥
砂浆
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
砂浆试件见证取样送样委托单
工程名称工程地点
委托单位施工单位
建设单位监理单位
见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月18日联系电话
检验编号试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样
数量
代表
批量
养护方法使用部位
70.7×70.7×
70.7 M7.5水泥砂浆
2013年11月16
日
28d 1组2003标准砌筑