水泥送检委托单-新
工程试验委托单
水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。
湖北见证取样送检委托单【完整版】
湖北见证取样送检委托单【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）混凝土试件见证取样送样委托单防水材料见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源见证取样委托日期2021年10月 25 日联系检验编号样品名称规格型号送样数量代表批量生产厂家使用部位自粘防水卷材 3mm 1组1000卷武汉宏丰建筑防水装饰顶板检验工程收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否那么，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否那么，其报告-律无效。
建筑钢筋试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源见证取样委托日期 2021年7月日联系检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志外表形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 10 光圆长江钢铁1组12.639 主体热扎钢筋HRB335 12 光圆南昌长力1组 1.99 主体热扎钢筋HRB40014 光圆冷水江钢铁1组 4.792 主体热扎钢筋HRB400 25 带肋晋城钢铁1组22.176 主体检验工程收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否那么，所引起的责任由见证人员负责。
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
水泥净浆试块强度试验委托单
送样人(签名)
电话
说明：1、委托单一式二份，一份本单位留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。
3、见证人确认对有见证检测样品的取样、送检的真实性。
4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
5、单位地址： 联系电话：
邮编： 传 真：
水泥净浆试块强度试验委托单
№：
委托单位
工程名称
样品编号
工程部位
强度
等级
成型日期
样品规格(mm)
样品数量（块）
净浆品种
养护条件
样品状态
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
服务投诉电话：
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
检测性质
水泥基灌浆材料性能检测委托单
水泥基灌浆材料性能检测委托单尊敬的检测机构：我们是一家专业从事建筑施工的企业，最近遇到了一个问题需要解决，希望您能够帮助我们进行相应的性能检测。
详细情况如下：问题描述：我们在进行其中一建筑工程中需要使用水泥基灌浆材料，但由于市场上水泥基灌浆材料的质量参差不齐，我们对水泥基灌浆材料的性能要求比较高。
为了确保施工质量和工程的长久稳定性，我们希望对水泥基灌浆材料进行全面的性能检测。
性能检测要求：1.压缩强度测试：通过测量水泥基灌浆材料的压缩强度，来评估其耐久性和承载能力。
2.流动性测试：通过测量水泥基灌浆材料的流动性，来评估其施工性能和易于填充的能力。
3.常温收缩率测试：通过测量水泥基灌浆材料在常温下的收缩率，来评估其变形和开裂的倾向。
4.抗渗性测试：通过测量水泥基灌浆材料的抗渗性能，来评估其防水和防渗透的能力。
委托内容：1.进行水泥基灌浆材料的压缩强度测试，包括28天和90天的试样。
2.进行水泥基灌浆材料的流动性测试，包括初凝和终凝时间、凝结时间和塑性度等指标。
3.进行水泥基灌浆材料的常温收缩率测试，包括原长测量、湿热法测量和软膏法测量等指标。
4.进行水泥基灌浆材料的抗渗性测试，包括渗透系数和抗渗透性等指标。
其他要求：1.检测机构需具备相关的资质和认证，能够准确、可靠地进行测试。
2.检测机构需提供详细的测试报告，包括测试方法、测试数据和结论等内容。
3.检测机构需按照合同约定的时间完成测试，并及时将测试报告交付给我们。
我们对于水泥基灌浆材料的性能要求比较高，希望通过您的检测能够获得详细准确的测试结果，以便我们能够选择合适的材料进行施工。
我们期待与您的合作，谢谢！此致敬礼XXX建筑有限公司。
检测表格模板：2委托单(水泥和外加剂相容性)
水泥和外加剂相容性检验委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人（签字）
见证人编号
送样人（签字）
样品来源
委托日期
联系xx
检验编号水泥厂ຫໍສະໝຸດ 品种等级外加剂厂家品种等级
外加剂减水率
外加剂掺量范围
使用部位
唯一性标识
检测项目
1.初始Marsh时间□2.Marsh时间经时损失率□
3.初始流动度□4.流动度经时损失率□
5.饱和掺量点□6.其他:
检验依据
JC/T 1083-2008□
其他:
判定依据
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
送检委托单填写范例(1)
送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：水泥送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂子送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：石子送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：钢筋送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：钢材焊接送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土外加剂送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土/砂浆试件送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：混凝土配合比送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂浆配合比送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：检测单位：样品接收人：砖送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砌块送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：防水卷材送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：门／窗送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：。
建筑材料检测委托单
建筑材料检测委托单委托单位名称：_________________地址：_________________________传真：_______________________委托项目：建筑材料检测委托内容：本次委托的建筑材料检测项目包括但不限于以下范围：1.结构材料：混凝土、钢材、砖瓦等；2.环境材料：屋面、墙面、地面材料等；3.防水材料：防水涂料、防水卷材等；4.粘结材料：胶黏剂、砂浆等；5.隔热材料：保温材料、隔热板等；6.建筑装饰装修材料：地板、涂料、装饰板等；7.其他建筑材料。
样品信息：1.样品名称：________________厂家/供应商：_____________批次/批号：_______________规格型号：________________数量/重量：_______________生产日期：________________存储条件：________________2.样品名称：________________厂家/供应商：_____________批次/批号：_______________规格型号：________________数量/重量：_______________生产日期：________________存储条件：________________3.其他样品信息：_____________委托要求：1.按照国家相关标准或委托方要求进行建筑材料检测；2.检测范围、检测方法和标准请根据实际情况进行选择；3.检测结果报告应准确、真实、完整；4.委托方有权要求在检测过程中派员监督；5.检测费用由委托方承担；6.其他特殊要求：_____________验收标准：1.结果符合国家相关标准；2.结果符合委托双方约定的要求；3.结果符合委托方的实际使用要求。
付款方式：委托方将在检测结果出具后，按照以下方式进行付款：1.付款金额：__________________2.付款方式：现金/转账/支票等3.付款时间：__________________4.其他特殊约定：________________委托单位授权代表签字：__________________日期：___________________备注：本委托单一式两份，委托方和受托方各持一份，具体事项请双方共同协商解决。
试验委托单
水泥试验委托单委托编号：工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位试样编号品种及等级样品数量/kg 生产厂家代表数量/t 出厂编号出厂日期检测项目口凝结时间口水泥胶砂强度口标准稠度用水量口胶砂流动度口安定性口比表面积（硅酸盐类水泥）口细度（其他水泥）检测依据GB175-2007《通用硅酸盐水泥》样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明口三天报告填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、必须按现行标准规范及有关规定执行;3 携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。
钢材接头试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢材种类直径(mm)接头类型接头等级代表数量（个）样品数量（根）操作人及证号检测项目口抗拉强度口弯曲口其他检测依据口JGJ107-2010 钢筋机械连接通用技术规程口JGJ18-2012钢筋焊接机技术规程其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。
钢筋原材试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢筋种类直径(mm)批号代表数量(t)样品数量（根）钢筋是否采用延伸功能的机械设备调直口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否产地检测项目口抗拉强度口弯曲试验口重量偏差检测依据口GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢第二部分：热轧带肋钢筋口GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第一部分：热轧光圆钢筋口GB50204-2002混凝土结构工程施工质量验收规范（2011版）口其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；独山子石化工程质量检测中心混凝土试块试验委托单工程名称委托单位委托人委托日期试块制作人联系电话委托编号试样编号配合比编号试件尺寸mm×mm强度等级 C C C C C 成型日期要求龄期要求试验日期养护方法口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件养护情况样品数量（块）使用部位检测项目口抗压强度口抗渗试验口抗冻试验检测依据□GB/T50081-2002□GB/T50082-2009 □其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。
大委托单(混凝土类)
混凝土回弹查验拜托单目睹单位目睹卡编号目睹人署名目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话拜托单位拜托日期拜托人署名工程名称施工单位查验依照□JGJ/T23-2011 回弹法检测砼抗压强度技术规程□编号检测部位强度等级浇筑日期混凝土厂家代号 :SSW-2-04-H01C编号接收人署名拜托人电话能否泵送备注□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。
3、查验结果以书面报告为准。
4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。
金属资料（连结）拉伸、冷弯查验拜托单代号： SSW-2-04-H02C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ JGJ/T27-2001 钢筋焊接接头试验方法标准JGJ18-2012 钢筋焊接及查收规范□JGJ107-2010 钢筋机械连结通用技术规程□检测类型□初检□复检初检报告编号：复检项目：□拉伸□冷弯（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数工程部位备注接头种类□闪光对焊□电弧焊（□单面焊□双面焊）□电渣压力焊□钢板焊接□机械连结(□套筒挤压□锥螺纹□镦粗直螺纹□滚轧直)螺纹说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。
3、查验结果以书面报告为准。
4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。
金属资料（原材）查验拜托单代号： SSW-2-04-H03C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ GB/T228.1-2010 金属资料室温拉伸试验方法GB/T232-2010 金属资料曲折试验方法□ GB1499.2-2007 钢筋砼用钢第 2 部分：热轧带肋钢筋GB1499.1-2008 钢筋砼用钢第 1 部分：热轧光圆钢筋□ GB/T700-2006 碳素构造钢□检测类型□拉伸□冷弯□重量误差□□初检□复检初检报告编号：（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数原材厂家工程部位代表重量（ t）炉（批）号备注说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
水泥稳定碎石配合比检测委托单
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
地址：邮编：电话：
水泥稳定碎石配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□水泥稳定碎石配合比
检测依据
□JTG E51-2009□JTG E42-2005
评定标准
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
样品处置
C30混凝土配合比设计见 证 送 检 委 托 单
坍落度
35~50 mm
掺和料品种掺量
稠度
外加剂品种掺量
养护条件
试件尺寸
备注：注明原材料品种规格及产地。
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话:
日期:
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土配合比设计）
委托编号
检测编号
委托单位
中建城市建设发展有限公司
委托日期
2013年5月14日
工程名称
漠河海关业务技术办公及食堂集体宿舍等附属用房
成型日期
2013年月日
使用部位
基础主体
试验日期
设计强度等级
C30
龄期
砂品种规格
中砂
水泥用量
石子品种规格
水泥供应委托书
水泥供应委托书
委托人（以下简称“甲方”）：[甲方姓名/公司全称]
委托代理人（以下简称“乙方”）：[乙方姓名/公司全称]
日期：[委托日期]
委托事项
1.甲方将委托乙方按照指定的品牌、规格和数量，代为采购水泥，并按
照指定的时间和地点交付。
委托期限
1.本委托书自双方签署之日起生效，至甲方确认接收全部水泥或委托终
止之日止。
委托内容
1.乙方应当按照甲方指定的水泥品牌和规格进行采购，确保水泥质量符
合国家标准。
2.乙方应当严格按照甲方要求的时间和地点将水泥交付给甲方，确保交
付及时并完整。
3.乙方应当根据实际采购的水泥数量出具相应的采购发票，并保留相关
证明文件备查。
报酬
1.乙方因本委托事项所产生的合理费用由甲方支付。
2.如因乙方原因导致水泥质量不符或未按时交付等损失，乙方应当承担
相应责任。
违约责任
1.如一方未履行本委托书规定的义务，应负相应的违约责任，损失由违
约方承担。
2.若因不可抗力因素导致本委托无法履行，双方可协商解除委托关系。
在双方共同确认并签署本委托书后，即表示双方同意并遵守上述规定。
如有争议，双方应友好协商解决，如无法协商一致，均可向有关部门申请仲裁解决。
甲方（盖章）：________________ 乙方（盖章）：________________ 日期：________________
签署地点：________________。
水泥检测委托单
检 测 委 托 单
(适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料、节能材料等检测) 工程代码：
送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写
工程名称 合同登记编号
委托(甲)方
采用标准
GB175-2007
检测项目
凝结时间、安定性、强度、比表面积、流动度、烧失量、三氧化硫、氯离子、碱含量、不溶物
样品名称
品种、规格 型号、等级 备案证号或 有关证书号
生产厂家
批量、批号 生产日期 代表数量 工程部位 委托编号 (乙方填写)
水泥 P10 42.5
500t 12kg （ 1组）
桩基
见证单位 见证人 见证人证书编号 联系电话 取样单位
取样人
取样员证书编号
联系电话
取报告方式 □自取 □邮寄 □其它： 样品处理意见 □废弃
□余样取回 承接人 (乙方)填写
样品外观检查 □无异常 □有异常(详见备注) 类 别 □送样 □抽样 □比对 □现场 □特殊或复杂(需另行评审)
检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求(详见备注) 分包项目
------
分包单位
--------
承接 (乙)方信息
单位名称
附加条款
1.对于送样检测，取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.检测单位(乙方)对来样或(甲方)指定样品的检测数据负责；
3.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
4.收费按双方协议及有关规定执行；
5.委托单在送样人(代表甲方)和承接人(代表乙方)签字后生效。
联系电话
备 注
承接人： 送样人： 委托日期：
√ √ √
√ √。
水泥检验委托单(最新模板)
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
凝结时间
安定性
强度
细度（ 筛余
、比表面积
）
其它
GB175-2007《通用硅酸盐水泥》
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检 评审意见 测
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要求
机
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
构
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
检测机构名称
水泥检验委托单（最新模板）
受控号： No:
委托单位
工程地址
工程名称
工程1
工程部位
水泥检验委托单（最新）
水泥品种
商标
强度等级
生产/出厂/包装
日期
生产/出厂编号
委
生产厂家
托
方
水泥检测委托单
4.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
安定性□胶砂强度□标准稠度用水量□细度□凝结时间□比表面积□胶砂流动度□
生产厂名
出厂编号
序号
强度等级
工程部位
代表批量（t）
样品编号
1
1
3
4
5
验样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
补充说明
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
测委托单
工程代码：送样日期：
工程名称
送样人
委托单位
联系电话
检测类别
委托送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□
见证单位
见证人
样品信息
水泥品种
普通硅酸盐水泥□；硅酸盐水泥□；粉煤灰硅酸盐水泥□；火山灰质硅酸盐水泥□；矿渣硅酸盐水泥□；其它□。
检测项目
混凝土、砂浆原材料委托书
混凝土、砂浆原材料检测委托书
规格型号：
检样品，逾期按放弃取回处理）□否
报告领取
份数： 份
□自取 □送达 □邮寄
说明
1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其它栏由委托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。
2、本委托书一式二份，经双方经手人签字确认即具有法律效力；其中一份由检测机构存档，一份交委托单位作为领报告和样品凭证。 3、对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明。
□含水量□含固量□细度□密度□减水率
□常压泌水率比□含气量□凝结时间之差
□1小时坍落度经时变化量□抗压强度比
□1小时含气量经时变化量□PH值
□限制膨胀率□
样品状态：
规格型号：
生产厂家：
使用部位：
检测依据
□JC474-2008□GB8076-2008
□GB/T8077-2012□GB23439-2009
代表批量：
推荐掺量：
掺 和 料
样品名称：
检测项目
□细度□需水量比□烧失量□含水量
□安定性□密度□比表面积□流动度比
□活性指数（□3天□7天□28天）□
生产厂家：
出厂编号：
出厂日期：
使用部位：
检测依据
□GB/T 1596-2017□GB/T18046－2008
□GB/T 20491－2006□
代表批量：
□JTG E42-2005□
使用部位：
石
样品名称：□卵石□碎石□
检测项目
□颗粒级配□表观密度□堆积密度□空隙率□含泥量□泥块含量□针片状含量□压碎值□
产地：
级配：
代表批量：
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西双版纳州建设工程质量检测中心
水泥试验委托单
*委托单位
工程名称
工程地点
取样部位
*检测类别 □有见证送检 □监督送检 □委托送检 □见证抽检 *取样日期
样品处理 □取回 □中心处理
送样日期
合同情况 报告领取
方式
*委托人
□无合同 □有合同 （合同编号： □自取 □邮寄 □其它：
）
*报告份数
*电 话
见证单检测：□凝结时间 □安定性 □胶砂强度 □胶砂流动度 □细度
□其它：
*检测项目
□其他： □⑴P•Ⅰ □⑵P•Ⅱ □⑶ P•O □⑷ P•S•A □⑸ P•S•B □⑹P•P □⑺P•F □⑻P•C □⑼PP•S
*试样类别 □ 32.5 □ 32.5R □42.5 □52.5 代码
说明
见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责； 本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
本中心地址：曼弄枫安厦雨林圣堤亚纳商业住宅6栋 邮编：666100 电话：0691-2126252
⑽□其它:
*试样产地和来源
类别代码 *强度等级
取样数量
*批 号
代表数量
样品编号
▲受理日期
▲收样人
▲样品状态
□正常 □异常
检测依据 □GB 175-2007□GB/T 1346-2011□GB/T 1761-1999□GB/T 2419-2005□GB/T 1345-2005
以上信息除▲标注项为我中心填写以外，其余项均由委托方填写、确认（带*号项为必选项），并保证所提供样品样 品信息的真实性；因信息委托错误造成一切后果由委托方自行负责；