腰椎间盘突出症诊断及鉴别

▪ 椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成 ▪ 生化成分主要为蛋白多糖、胶原、弹性硬蛋白与水。 ▪ 退变因素：①椎间盘组织劳损
②椎间盘纤维环血液供应少
椎间盘突出压迫神经根引起疼痛的机制目前主要的理论:
▪ ①机械压迫学说:机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛 的主要原因。受压迫的神经根处于牵张状态易致损伤,继而发 生神经根炎症与水肿,导致神经内张力增高,神经功能障碍逐 彻加剧。
▪ 麻木:当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维,引起肢 体麻木而不出现下肢疼痛,麻木感觉区按受累神经区域 皮节分布。
▪ 间歇性跛行：病人行走时,随着距离的增加而出现腰背 痛或患侧下肢放射痛或麻木加重。行走距离短者仅10余 米,多为数百米。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓 解,再行走症状又复出现,称为间歇性跛行。因为椎间盘 组织压迫神经根或椎管容积减小,使神经根充血,水肿及 炎性反应。当行走时,椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张, 加重了对神经根的压迫,引起缺氧而出现症状。
▪ 肌肉萎缩与肌力的改变：受累神经根所支配的肌肉可有 不同程度的肌肉萎缩与肌力减退。
▪ 职业：驾驶员,重体力劳动者和举重运动员,因过度 负荷造成椎间盘严重退变。
▪ 妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态,后纵韧 带松弛易于使椎间盘膨出。
▪ 遗传易感因素：腰椎间盘突出症有家族发病的报道, 亦可示有K型胶原基因变异。印第安人、爱斯基摩 人和非洲黑人发病率较其他民族的发病率明显偏低。
▪ 腰骶先天异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突关节 不对称,使下腰椎承受异常应力。
Байду номын сангаас ▪
▪ ③椎间盘突出:突出的髓核为很 薄的外层纤维环所约束,产生严 重的临床症状,切开外层纤维环 后髓核自行突出;
▪ ④椎间盘脱出:突出的髓核穿过 完全破裂的纤维环,位于后纵韧 带下，髓核可位于椎管内神经根 的外侧、内侧或椎管前方正中处;
▪
▪ ⑤游离型椎间盘:髓核穿过完全破 裂的纤维环和后纵韧带、游离于 椎管内甚至位于硬膜内蛛网膜下 腔,压迫马尾神经或神经根。
▪ 腰椎运动：腰椎各方向的活动度都会减低。
根据椎间盘突出的类型,腰椎的前屈后伸运动受限程度也 不同。纤维环在未完全破裂时,腰椎后伸受限，因为腰椎 前屈时,后纵韧带紧张及椎间隙后方加宽,使突出的髓核前 移,从而减轻了对后方神经根的压迫；而在后伸时,后方间 隙狭窄而突出物更为后凸,加重了对神经根的刺激与压迫。 纤维环完全破裂时,腰椎前屈受限，因为腰椎前屈时,促使 更多的髓核物质从破裂的纤维环向后方突出.加重了神经 根的压迫。
骨科 祝凯翔 2020年12月22日
▪ 1932年美国医生J.S. Barr 和W.J. Mixter首先提出腰椎 间盘突出是腰腿痛的原因
▪ 1946年方先之教授在国内首次开展了腰椎间盘突出症的 手术,并对腰椎间盘突出症的病因、检查、诊断、治疗、 手术及随访,作了较详尽的介绍。
▪ 外伤：是椎间盘突出的重要因素,常见于儿童与青少 年，脊柱轻度负荷和躯干快速旋转时,可引起纤维环 的水平破裂, 跳高、跳远时脊柱承受压应力可使软 骨终板破裂。
▪ 马尾综合征：出现于中央型腰椎间盘突出症。常表现为 左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区的麻木感。
有些病人在重体力劳动后或在机械牵引和手法“复位” 后，突然出现剧烈的腰骶部疼痛,双侧大腿后侧疼痛,会阴 区麻木、排便和排尿无力或不能控制,出现严重的马尾神 经受损的症状。 后期出现双下肢不全瘫,括约肌功能障碍,大小便困难,男 性出现阳痿,女性出现尿潴留和假性尿失禁。 ▪ 肌肉瘫痪：神经根严重受压时使神经麻痹,肌肉瘫痪。
▪ 腰痛和坐骨神经痛：坐骨神经痛多为逐渐发生。多为放 射性神经根性痛,部位为腰骶部、臀后部、大腿后外侧、 小腿外侧至足跟部或足背部。
取弯腰、屈髋、屈膝位疼痛减轻,多数病人不能长距离步 行, 腹压增高时,可诱发或加重坐骨神经痛。
少数病人可有坐骨神经伴腹股沟区疼痛,此系交感神经受 刺激引起的牵涉痛。
▪ 下腹部痛或大腿前侧痛:在高位腰椎间盘突出,L1-4神经 根受累,可刺激这些神经根与神经根之间的交通支及椎 窦神经中的交感神经纤维出现下腹部、腹股沟区或大腿 前内侧疼痛。
L4-5椎间盘突出, L5神经根麻痹,胫前肌，腓骨长、短肌, 踇长伸肌及趾长伸肌瘫痪,出现足下垂。其中以踇长伸 肌瘫痪,表现踇趾不能背伸最常见。
▪ 脊柱外形:腰椎前凸减 小或消失或后凸,L4-5 椎间盘突出常出现腰椎 侧弯。
腰椎侧弯与腰椎间盘突 出组织和相邻神经根的 部位有关。突出物在神 经根内侧—腋部,腰椎凸 向健侧使神经根松弛,减 轻神经根所受突出椎间 盘的压力。
正
常
▪
椎 间
盘
▪ ①椎间盘膨出:纤维环附着于相 邻椎体骺环之间,膨出时纤维环 完整,无断裂,纤维环呈环状凸 起,由于均匀性膨出至椎管内, 可引起神经根受压;
▪ ②椎间盘凸出:椎间盘局限性隆 起,内层纤维环断裂,髓核向内 层纤维环薄弱处突出，但外层 纤维环仍然完整,产生临床症状, 切开外层纤维环髓核并不自行 突出;
突出物在神经根的外 侧—肩部,腰椎凸向患 侧使患侧纤维环紧张 和髓核部分还纳,达 到减轻椎间盘对神经 根的压迫。
腰椎侧弯也受到骶棘 肌痉挛的影响。但腰 椎棘突偏歪不能作为 腰椎间盘突出症的特 有体征。约50%的正 常人有棘突偏歪。
▪ 压痛点：压痛点多在病变间隙的棘突旁,表现为深压痛。
有时向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。深压 痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。
▪ ②化学性神经根炎学说:椎间盘变性,纤维环薄弱破裂后,髓核 从破口中逸出,沿着椎间盘和神经根之间的通道扩散,神经根 又无束膜化学屏障,髓核的蛋白多糖对神经根有强烈的化学刺 激,激活纤维环、后纵韧带等中的伤害感受器，因而产生化学 性神经根炎。
▪ ③椎间盘自身免疫学说:椎间盘髓核组织是体内最大的、无血 管的封闭组织,与周围循环毫无接触,因此人体髓核组织被排 除在机体免疫机制之外。当椎间盘退变﹑髓核突出,在修复过 程中新生的血管长入髓核组织,髓核与机体免疫机制发生接触, 髓核中的多糖蛋白成为抗原,产生免疫反应。