冠心病高血压肾功能不全入院记录首次病程记录主治查房主任查房抢救记录阶段小结死亡小结死亡讨论病历示范

冠心病、高血压、肾功能不全、入院记录、首次病程记录、主治查房、主任查房、抢救记录、阶段小结、死亡小结、死亡讨论病历示范

入院病历记录

主诉：反复心悸胸闷八年，加重一周。

现病史：患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可缓解。

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

既往史：1.预防接种史不详。

2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。

3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。

4.于2010年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。

5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，丈夫患病去世多年。月经史14（4-5）/（28-30）52.生育史3—0—0—3。

家族史：无家族性遗传病史。

体格检查：

T：36℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：160/100mmHg

神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，双侧鼻唇沟对称，口唇粘膜无发绀，咽部无充血，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸运动自如，两肺叩呈清音，肺肝界位于左锁骨中线第六肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肾区略有叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突无明显叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度水肿，站立不稳，行走困难，无杵状指。肛门及外生殖器正常。神经系统检查.定向力计算力基本准确，四肢无瘫痪，卡道克（—）格登氏征（—）巴彬斯基氏征（—）.辅助检查，心电示窦性心律，ST-T改变。

初步诊断：1.冠心病缺血性心肌病型

心功能2级

2.原发性高血压3级极高危

3.慢性肾功能不全

首次病程录

一、病例特点

1. 患者***，女，83岁。患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经

常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为冠心病，间断服用麝香保心丸、长效异乐定，症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转。

2反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG 经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

3.于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，

血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

4.查体：血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，

行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示ST、T改变。

二、诊断及依据：

1.冠心病缺血性心肌病型心功能2级

患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到当地医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿，心电检查有心肌缺血改变,综上述此诊断明确。

2.原发性高血压 3级极高危

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG 经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。综上述此诊断明确。

3.慢性肾功能不全

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。综上述此诊断明确。

三、鉴别诊断：

1.风湿性心脏病：多于青年时发病，有关节痛史，易侵犯二尖瓣及主动脉瓣，

有明显瓣膜杂音，易发生房颤，此病人与此不同，故可以除外。

2.肺心病有慢性肺胸疾患史，有心室肥大，肺动脉高压，剑突下可见心脏收

缩期博动，三尖瓣区有收缩期杂音心电顺钟向转位，肺型“P’波，此病人与此不同，故可以除外。

四、诊疗计划：

1内科常规二级护理

2.完善相关检查

3.扩冠活血化瘀治疗，长效异乐定等。

4 降血压赖诺普利等。

5.保肾及对症治疗。

主治医师查房记录

一.补充病史

病史书写较全面，无新的病史补充。

二..诊断及依据

1.冠心病缺血性心肌病型心功能2级

患者82岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到黄浦区中心医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿心电检查有心肌缺血改变，综上述此诊断明确。

2.原发性高血压 3级极高危

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG 经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。

综上述此诊断明确。

3.慢性肾功能不全

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。综上述此诊断明确。

三.鉴别诊断

1.急性心包炎

急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时疼痛加重，早期有心包摩擦音，心电ST段弓背向下抬高。

2.心肌病

多见于中青年，极度疲劳，乏力，气促，心悸。心脏呈普大型，易发生心衰，严重的心律失常及猝死。此病人与此不同，故可以除外。

四.诊疗计划：

1内科常规二级护理

2.完善相关检查

3.扩冠活血化瘀治疗，长效异乐定等。

4降血压赖诺普利等。

5.保肾及对症治疗。

普通医师查房：

患者入院诊断冠心病缺血性心肌病型心功能二级、原发性高血压 3

级极高危、慢性肾功能不全，病人入院以来精神较差，进食较少，一直卧床，