肠外营养治疗规范

外科营养支持疗法诞生于上世纪６０年代，与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入２０世纪的重大医学进展。全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。近年来，随着医疗技术的发展，TPN 从理论到临床都发生了深刻变化，已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中有效地提高了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养，主要用于外科大手术术后5～7 d内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持，并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。

TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂，是否能配置出稳定的输液，审核处方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药，临床医师一般在基本配方基础上，根据患者的实际情况进行调整：如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量；根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN 中胰岛素的用量，糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时，应适当加大胰岛素的用量，一般以每4g糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等；同时还应注意调配营养组分的量，检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点（如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素作用明显减弱，蛋白质代谢亢进，应激时机体所需能量增加，出现负氨平衡等）。因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括

结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。

TPN的配制是严格无菌操作的过程。配制室必须具备净化条件。配制人员入配制室应更衣、帽、口罩、鞋，配制时应减少出入配制室的次数，非配制人员不得入内。在每天配液前必须清洁、消毒配制室，用75%酒精擦拭净化台，启动净化台20min，紫外线消毒30～60min后方开始工作。所需物品应用酒精擦拭。配制前应再次核对医嘱，检查药品的色泽、澄明度、密封性能及有效期。所有药品依次经密闭式灌入输液袋。TPN液的配制顺序为：①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内，②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内，③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内，④将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。配液应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀，加液体时要重点关闭未接液体的导管。临床用药用接口加入，常规消毒，加药时特别是新药要注意配伍禁忌。配液结束后，在3L输液袋表面贴上标签，标明姓名、药品名称和剂量、配置时间。营养液应在24h内用完，严禁加温使用，输入时滴管套加孔径为0.22 μm终端除菌滤器。由于TPN的营养液是经静脉血管随血液直接进入机体组织器官，因此对其质量要求十分严格。其所供的热能主要由葡萄糖和乳化脂肪供给，氮源由氨基酸供给。为防止氨基酸分解供能，保证氨基酸的有效利用，各种氨基酸之间的配比组成要恰当，热氮比一般以150～200 kCal：1 g为妥。全合一营养液(Total Nutrient Admixture,简称TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。TPN的成分复杂，配制规程严格，很多物质如脂肪乳、维生素、微量元素等在混合液中的稳定性应以重视，以保证液体的质量。处方中葡萄糖的总浓度应在5%～20%之间，以避免脂肪凝聚，保全TPN的稳定性。因阳离子可中和脂肪颗粒中磷脂的负电荷，使其颗粒相互靠近而发生聚集和融合，最终导致水油分层，故在TPN配制中应控制电解质的浓度，K+、Na+、Ca2+、Mg2+的浓度应分别小于100、200、3.4、6.8mmol/L。在考虑制剂稳定性需要的同时应调整pH值在人体血液的缓冲范围内，以保证机体各组织及酶系统进行正常代谢之需，渗透压必须与血浆的渗透压相近，渗透压过高对血管刺激较大，患者难以接受。必须无菌、无热源、无毒性，微粒不能超过药典规定，不能含有致过敏物质。

TPN在使用前及使用过程中要对患者进行严密细致的全面临床观察和实验室监测，除每日记录出入液体量，注意全身反应外，还应观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、酮体及尿生化情况，要根据患者体内代谢的动态变化情况及时调整配方，防止并发症的发生。在输液操作过程中要严格消毒，防止感染，因输液一经染菌，其繁殖速度相当快，许多革兰阴性菌感染重症及处于应激状态的患者，绝大部分会出现内毒素血症，因此严格输液过程十分必要。同时保