登记表备案回执模板
房屋建筑工程竣工验收备案表回执
工程名称
规划许可证号
计划批文号
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
申报人姓名、电话
提交备案材料一览表
名称
编号
核发机关
日期
竣工验收报告
————————
——————
燃气工程验收文件
消防验收文件
建设单位
（盖章）
法定代表人（签名）
以下由备案机关填写
工程质量
监督报告
备
案
情
况
经办人（签名）：
市政基础设施工程竣工验收备案表
工程名称
规划许可证号
计划批文号
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
申报人姓名、电话
提交备案材料一览表
名称
编号
核发机关
日期
竣工验收报告
————————
—————
燃气工程验收文
法定代表人（签名）
以下由备案机关填写
工程质量
监督报告
备
案
情
况
经办人（签名）：
山东保安服务公司备案回执
山东保安服务公司备案回执尊敬的用户：您好！感谢您对山东保安服务公司的关注和支持。
根据您的申请，我公司已完成相关备案手续，并特发此备案回执给您。
一、公司基本信息：山东保安服务公司是一家合法注册的保安服务机构，注册地址位于山东省XX市XX区XX街道XX号，注册资金XXX万元。
公司成立于XXXX年X月X日，经过多年的发展，我们已成为山东省乃至全国的知名保安服务提供商。
二、备案信息：根据山东省相关法规及政府要求，我公司已完成备案手续，备案编号为SD-XXXX-XXXX。
备案范围包括人力保安服务、技术防范服务、安全咨询服务等。
我公司备案的有效期为X年，有效期届满后，将按规定进行续期。
三、公司资质：作为一家合法经营的保安服务公司，我们拥有一支经过严格培训和考核的保安队伍，队员均持有国家规定的保安员证书，并定期参加技能培训和讲座，以不断提升服务水平和专业能力。
同时，我们还拥有一支专业的技术防范团队，能够为客户提供先进的安全技术设备和解决方案。
四、服务内容：我公司提供的保安服务包括但不限于以下几个方面：1. 保安巡逻及警戒：确保客户单位的安全，防止各类安全事故的发生。
2. 出入口管理：通过合理的人员和车辆出入管理，保证客户单位的安全和秩序。
3. 安全监控：利用先进的监控系统对客户单位进行24小时不间断的监控，及时发现和处理各类安全隐患。
4. 技术防范：提供各类安全技术设备，如闭路电视、报警系统等，为客户单位提供全方位的防范措施。
5. 安全咨询：根据客户单位的需求，提供专业的安全咨询服务，为其制定安全管理方案和预防措施。
五、服务案例：多年来，我们为众多企事业单位、社区物业、学校医院等提供了优质的保安服务，在服务过程中赢得了广大客户的信任和好评。
我们的服务案例包括但不限于以下几个方面：1. XX企业安保服务：通过优质的保安服务，帮助客户解决了多次盗窃案件，保护了企业财产和员工的人身安全。
2. XX社区保安服务：通过加强小区巡逻和出入口管理，有效维护了小区的安全秩序，保障了居民的生活安宁。
工程施工合同备案回执单
工程施工合同备案回执单
尊敬的客户，您好！
感谢您选择我们的服务。
以下是一份工程施工合同备案回执单的范本，供您参考和使用。
---
工程施工合同备案回执单
尊敬的客户：
感谢您提交工程施工合同备案申请。
我们已经收到您的申请，并已开始处理。
以下是您的
申请详情：
- 申请人：（请填写申请人姓名或公司名称）
- 合同编号：（请填写合同编号）
- 工程名称：（请填写工程名称）
- 合同金额：（请填写合同金额）
- 签订日期：（请填写合同签订日期）
- 工程地点：（请填写工程地点）
- 预计开始日期：（请填写预计开始日期）
- 预计结束日期：（请填写预计结束日期）
我们已经记录了您的信息，并将尽快完成审核工作。
在此期间，如果您有任何疑问或需要
进一步的帮助，欢迎随时与我们联系。
请注意，此回执单仅为确认收到您的申请，并不代表合同备案已经成功。
我们将在审核完
成后，通过邮件或电话与您联系，告知您审核结果。
再次感谢您的信任和支持。
我们期待为您提供优质的服务，并希望您的工程项目顺利进行。
祝您一切顺利！
公司名称
联系电话
邮箱地址
---。
个人租房合同备案回执模板
尊敬的甲方（出租方）、乙方（承租方）：根据《中华人民共和国合同法》及《房屋租赁管理办法》的相关规定，甲乙双方就房屋租赁事宜达成一致，现将备案回执如下：一、备案基本信息1. 出租方（甲方）：姓名/单位名称：（填写甲方姓名或单位名称）身份证号码/统一社会信用代码：（填写甲方身份证号码或统一社会信用代码）联系电话：（填写甲方联系电话）2. 承租方（乙方）：姓名/单位名称：（填写乙方姓名或单位名称）身份证号码/统一社会信用代码：（填写乙方身份证号码或统一社会信用代码）联系电话：（填写乙方联系电话）3. 房屋信息：房屋地址：（填写房屋具体地址）房屋面积：（填写房屋面积）房屋用途：（填写房屋用途，如住宅、商业等）4. 租赁期限：租赁起始日期：（填写租赁起始日期）租赁终止日期：（填写租赁终止日期）5. 租金及押金：租金：（填写租金金额及支付方式）押金：（填写押金金额及退还条件）二、备案部门信息1. 备案部门：（填写备案部门名称）2. 联系人：（填写备案部门联系人姓名）3. 联系电话：（填写备案部门联系电话）三、备案编号1. 备案编号：（由备案部门填写）四、备案日期1. 备案日期：（由备案部门填写）五、备案说明1. 甲乙双方应如实填写本备案回执，并保证所提供信息的真实、准确、完整。
2. 本备案回执仅作为房屋租赁备案的凭证，不作为合同的法律效力。
3. 如甲方、乙方在租赁过程中发生纠纷，应依法协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
特此备案回执。
出租方（甲方）签字（盖章）：日期：____年____月____日承租方（乙方）签字（盖章）：日期：____年____月____日备案部门签字（盖章）：日期：____年____月____日注：本备案回执一式两份，甲乙双方各执一份。
预案备案回执
……………………………………………………………………………………………………………………………………………（第一联）
生产安全事故应急救援预案备案回执
申报登记号：WXYBA（××）第号夏津县鑫润福针织服饰有限公司：
你单位提交的生产安全事故应急救援预案我局已收悉，依据《安全生产法》、《企业安全生产标准化基本规范》等规定的要求，现予以备案。
如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
夏津县安全生产监督管理局（章）
2008年8月9日
注：本回执共两联，第一联由夏津县安全生产监督管理局存档，第二联交申报单位
……………………………………………………………………………………………………………………………………………（第二联）
生产安全事故应急救援预案备案回执
申报登记号：WXYBA（××）第号山东永泰体育用品有限公司：
你单位提交的生产安全事故应急救援预案我局已收悉，依据《安全生产法》、《企业安全生产标准化基本规范》等规定的要求，现予以备案。
如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
夏津县安全生产监督管理局（章）
2008年8月9日
注：本回执共两联，第一联由夏津县安全生产监督管理局存档，第二联交申报单位
备案部门：安监局、环保局、质监局、卫生防疫站、医院、交通局。
备案登记表模板
备案登记表模板申请单位：
备案类型：
备案日期：
备案信息：
1. 申请单位信息：
- 单位名称：
- 统一社会信用代码（组织机构代码）： - 单位类型：
- 法定代表人/负责人：
- 注册地址：
- 联系电话：
- 电子邮箱：
2. 备案事项：
- 备案事项名称：
- 备案事项描述：
- 备案依据：
- 备案时间要求：
- 备案资料及证明文件：
1) 文件名称：
- 文件编号：
- 文件版本：
- 文件日期：
- 文件描述：
3. 备案审核：
- 备案审核部门：
- 备案审批人：
- 备案审批日期：
- 备案审批意见：
备注：
请将填写完整的备案登记表以及必要的附件提交至指定联系人或部门。
如有疑问或需要进一步说明，请随时联系备案审核部门。
以上为备案登记表模板，可根据实际情况进行适当调整和完善。
为确保备案的准确性和及时性，请务必认真填写相关信息，并按要求提
交相关文件和证明材料。
如有变更或更新，请及时通知备案审核部门。
感谢您的合作与支持。
注意：本备案登记表仅供参考，请根据具体需求和实际情况进行相
应的修改和完善。
福建省职业健康检查机构备案回执
福建省卫生健康委员会
注：*为备案编号，其中ABCD为备案的年度，EF为地区编号，分别为：00（省级），01（福州），02（厦门），03（宁德），04（莆田），05（泉州），06（漳州），07（龙岩），08（三明），09（南平），10（平潭）；GH为序列编号，从01开始至99。
附件5
福建省职业健康检查机构备案回执
法人
具体地址
医疗机构执业许可证登记号
发证
机关
体检项目：
以下空白
外出开展职业健康检查工作能力
□不具备外出开展职业健康检查工作能力
□允许在辖区范围内开展外出开展职业健康检查工作。
有效日期：
XXXX年XX月XX日——XXXX年XX月XX日
应急预案备案期限回执
编号：_______企业名称：_________________________法定代表人：_________________________备案日期：_________________________根据《企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法》及相关法律法规要求，我单位于____年__月__日向贵部门提交了突发环境事件应急预案备案申请。
经审核，现将备案期限回执如下：一、备案情况1. 我单位已按照《企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法》的规定，编制了《______________________________》突发环境事件应急预案。
2. 预案编制过程中，我单位充分进行了应急资源调查、风险评估，并针对可能发生的突发环境事件制定了相应的预防与预警机制、应急响应程序和应急处置措施。
3. 预案编制完成后，我单位组织了专家评审，并邀请相关监管部门、行业协会等专家及周边居民或单位代表参与评审，确保预案的科学性和实用性。
二、备案期限1. 根据《企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法》的规定，我单位提交的突发环境事件应急预案备案有效期为三年。
2. 本预案备案有效期为____年__月__日至____年__月__日。
三、后续管理1. 我单位将严格按照预案要求，落实应急指挥体系、应急救援队伍、应急物资及装备，建立应急物资、装备配备及其使用档案，并对应急物资、装备进行定期检测和维护，使其处于适用状态。
2. 我单位将定期对预案进行评估，如有需要修订的情形，将及时修订并重新备案。
3. 我单位将积极开展预案培训和演练，提高员工应急意识和应急处置能力。
四、联系方式1. 联系人：_________________________2. 联系电话：_________________________3. 电子邮箱：_________________________请贵部门予以备案并予以监督指导。
如有需要，我单位将积极配合，确保预案的有效实施。
出版物发行单位网络发行备案回执表(模板)(1)
办公电话
手机
联系人
办公电话
手机
行政部门意见
（盖章）
年 月 日
此表一式两联，第一联为行政部门保存，第二联为发行单位保存。
出版物发行单位网络经营备案回执
（第二联）
发行单位基本情况
单位名称
（盖章）
企业类型
（参照工商营业执照）
统一社会
信用代码
（参照工商营业执照）
许可证发放
日期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ许可证编号
办公地址
邮编
出版物发行单位网络经营备案表
（第一联）
发行单位基本情况
单位名称
（盖章）
企业类型
（参照工商营业执照）
统一社会
信用代码
（参照工商营业执照）
许可证发放
日期
许可证编号
办公地址
邮编
经营地址
面积（㎡）
仓储地址
面积（㎡）
网络平台名称
网络书店名称
经营网址
经营范围
□图书 □报纸 □期刊 □电子出版物 □音像制品
□批发□零售
经营地址
面积（㎡）
仓储地址
面积（㎡）
网络平台名称
网络书店名称
经营网址
经营范围
□图书 □报纸 □期刊 □电子出版物 □音像制品
□批发□零售
法定代表人
办公电话
手机
联系人
办公电话
手机
行政部门意见
（盖章）
年 月 日
物业合同备案回执模板
物业合同备案回执模板备案单位：_______________备案编号：_______________备案日期：_______________甲方（物业管理单位）：_______________乙方（业主/租户）：_______________经甲、乙双方协商一致，就以下物业合同内容进行备案，并签署本回执，以备查验。
一、合同基本信息：1. 合同名称：________________________________________2. 合同签订日期：______________ 合同生效日期：_____________3. 物业管理范围：_____________________________________4. 物业管理费用：__________元/月，支付方式：_____________5. 合同期限：自______________至______________6. 其他约定事项：______________________________________二、甲方的责任：1. 维护物业公共设施和设备，确保正常运行。
2. 维护物业安全和卫生环境，落实防火安全措施。
3. 维护小区绿化，保持环境整洁。
4. 及时处理业主/租户的投诉和建议。
5. 经常性巡查物业各项设施，保障物业运行的正常性。
三、乙方的责任：1. 遵守物业管理规定，不违反相关法律法规。
2. 缴纳物业管理费用，按时足额。
3. 保护物业设施和设备，不私自改动或损坏。
4. 保持物业环境整洁，不乱扔垃圾。
5. 如有装修需求，需提前报备甲方，遵守相关规定。
6. 其他约定事项：______________________________________四、违约责任：1. 如甲方违约，应按合同约定承担相应责任。
2. 如乙方违约，甲方有权采取必要措施，要求其履行合同义务，并承担违约责任。
五、附则：1. 物业服务质量评估：合同期满后，双方共同评估物业服务质量，如有异议，可协商解决。
购房合同登记备案回执原件
购房合同登记备案回执原件购房合同登记备案回执原件范本（注：以下内容仅为示例，实际使用时请根据具体情况进行调整）一、基本信息卖方（甲方）：XXXXX公司/个人买方（乙方）：XXXXX公司/个人房屋坐落：XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX室房屋面积：XX平方米房屋总价：人民币XXXX元整（￥XXXX）二、合同内容1. 甲方同意将其拥有的位于XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX室的房屋出售给乙方，乙方同意购买该房屋并支付相应房款。
2. 甲乙双方约定，房屋交付时间为XXXX年XX月XX日，交付时房屋应符合国家相关质量标准，且无产权纠纷。
3. 甲乙双方约定，自合同签订之日起XX日内，乙方应向甲方支付房款的XX%作为首付款，余款在房屋交付时一次性支付完毕。
4. 甲乙双方约定，如因不可抗力因素导致房屋不能按时交付，双方应协商解决；如因甲方原因导致房屋不能按时交付，甲方应承担违约责任。
5. 甲乙双方约定，本合同自双方签字盖章之日起生效，合同一式两份，甲乙双方各执一份。
三、登记备案情况1. 本合同已于XXXX年XX月XX日在XX市房地产交易中心进行登记备案，备案编号为：XXXXXX。
2. 经审核，本合同符合国家相关法律法规规定，予以备案。
四、其他事项1. 本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。
2. 本合同一经签订，即具有法律效力。
任何一方不得擅自变更或解除合同。
如需变更或解除合同，应征得对方同意并办理相应手续。
五、回执兹证明，上述购房合同已由甲乙双方签订并于XXXX年XX月XX日在XX市房地产交易中心进行登记备案。
特此回执。
甲方（卖方）：XXXXX公司/个人（盖章）乙方（买方）：XXXXX公司/个人（盖章）备案机构：XX市房地产交易中心（盖章）备案日期：XXXX年XX月XX日。
登记表备案回执模板
山东省建设项目环境保护告知书：根据《中华人民共和国环境保护法》及国家建设项目环境保护管理有关法律、法规的规定，现将有关建设项目环境保护事项告知如下，请务必履行。
序号告知内容1 若项目建设地址、内容、工艺、规模等发生重大变化，须另行申报。
2 项目未经环境影响备案不得开工建设，同时项目建设须符合规划、国土及其它行业主管部门管理要求。
3 废水污染防治标准及措施要求。
4 废气防治标准及措施要求。
5 土壤防治标准及措施要求。
6 噪声防治标准及措施要求。
7 固废防治标准及措施要求。
8 建设施工期的环保要求。
9 涉及夜间施工作业的环保要求。
10 公开项目信息，及时告知周边利害关系人项目内容及环境保护措施相关信息。
11如建设项目在环保申请过程中有瞒报、谎报、拒报等违法行为，由此产生的一切后果均由业主承担。
若违反承诺将按照《通知》中第四款“责任追究”有关要求追究相关责任。
项目业主：莒县环境保护局（手印、盖章）年月日附件3山东省建设项目环境影响评价承诺备案申报表（工业生产类）项目名称法人代表法人电话法人身份证号码组织机构代码联系人联系人电话注册地址经营地址土地用途开工日期计划竣工日期建设性质□新建□扩建□改建□更名□迁建□延期□补办建设内容项目投资（万元）环保投资（万元）产品、原料、设备以及工艺情况描述产品名称产品年产量主要原辅料主要设备工艺流程：排水情况工业废水量（吨/日）生活用量（吨/日）工业废水排放量（吨/日）生活废水排放量（吨/日）重复用水量（吨/日）废水排放去向附属设施包括备用发电机、锅炉等型号、功率、燃料类型及用量防治污染措施及排放标准包括水、气、声、渣、土壤等周围环境概况山东省建设项目环境影响评价承诺备案申报表（其他类）项目名称法人代表法人电话法人身份证号码组织机构代码联系人联系人电话注册地址经营地址土地用途教育用地开工日期 2 计划竣工日期建设性质□新建□扩建□改建□更名□迁建□延期□补办建设内容项目投资（万元）环保投资（万元）主要污染物种类生活污水主要污染物排放量及去向集中处理主要环保措施及排放标准包括水、气、声、渣、生态、土壤等周围环境概况周边环境良好山东省建设项目环境影响评价承诺备案申报表（服务业）项目名称法人代表法人电话法人身份证号码组织机构代码联系人联系人电话注册地址经营地址土地用途开工日期计划竣工日期建设性质□新建□扩建□改建□更名□迁建□延期□补办建设内容项目投资（万元）环保投资（万元）经营范围经营内容（一）、旅业旅店建筑面积（米）客房（间）床位（张）洗衣房洗衣房面积（米）湿洗机型号（型）湿洗机台数（台）干洗机型号（型）干洗机台数（台）（二）、餐饮餐厅餐厅面积（米）厨房面积（米）炉灶（个）燃料燃料种类燃料用量（公斤/日）音箱卡拉OK音响（套）（三）、歌舞厅娱乐场所面积（米）DISCO舞厅面积（米）歌舞厅卡拉OK音响（套）（四）、健身娱乐球室面积（米）保龄球、桌球球道数（道）球桌（台）浴室面积（米）桑拿浴、药浴锅炉型号（型）锅炉数量（台）排水情况总用水量（吨/日）废水排放量（吨/日）排水情况重复用水量（吨/日）废水排放去向其它附属设施空调设备型号（型冷气机）数量（台）发电机型号（型）数量（台）锅炉型号（型）数量（台）燃料情况燃料种类用量（吨/日）其他设备及设施包括水、气、声、渣等主要环保措施及排放标准周围环境概况附件4环境保护承诺书莒县环保局：1.本人已仔细阅读《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境影响评价分类管理名录》和《山东省环境保护条例》，知晓相应的权利和义务，承诺项目属于备案范围。
合同备案回执模板怎么写
合同备案回执模板怎么写
合同备案回执模板
[您的公司名称/个人姓名]
[地址]
[电话号码]
[电子邮箱]
[日期]
[合同备案机关名称]
[机关地址]
主题：合同备案回执请求
尊敬的[合同备案机关名称]：
我写信的目的是为了请求您的合同备案回执。
根据最新的法律要求，我已经完成了与[合同相对方名称]的合同签订，并愿意遵守合同备案机
关的规定，将合同提交备案。
以下是合同备案相关信息：
1. 合同编号：[合同编号]
2. 合同类型：[合同类型]
3. 合同签订日期：[合同签订日期]
4. 合同生效日期：[合同生效日期]
5. 合同期限：[合同期限]
6. 合同涉及的主要内容和条款：[简要概述合同内容和条款]
我已经准备好以下文件和材料，供您备案和审查：
1. 完整的合同副本：[附上合同副本]
2. 相关的身份证明材料：[附上身份证明材料]
3. 其他相关文件：[列出其他相关文件]
在此之前，我已经认真阅读并遵守了您的备案要求和程序。
我理解
备案的目的是确保合同的合法性和有效性，并保护双方当事人的权益。
我诚恳地请求您尽快处理我的合同备案请求，并寄回一份合同备案
回执。
如果需要我进一步提供任何文件或信息，请及时告知我。
我期待着与您合作，感谢您对我的支持和合作。
谨上，
[您的姓名]
[您的职位]
[您的公司名称（如适用）]
[联系电话]
[电子邮箱]。
外商投资企业设立备案回执
编号：
外商投资企业设立备案回执
：
你单位报送的外商投资企业设立备案申报材料收悉，且符合形式要求。根据前述申报材料，该外商投资企业设立事项不涉及国家规定实施准入特别管理措施，属于备案范围。
备案的基本信息如下：
企业名称
（中文）
（英文）
企业类型
注册地址
投资总额
注册资本
投资行业
经营期限
经营范围
是否属于国家规定的进口设备减免税范围
□是（□国家鼓励外商投资的产业□中西部地区外商投资优势产业）
□否
投资者名称或姓名
国别（地区）
认缴出资额
出资方式
权益比例
备注
备案机构
（印章）
年 月 日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
山东省建设项目环境保护告知书
：
根据《中华人民共和国环境保护法》及国家建设项目环境保护管理有关法律、法规的规定，现将有关建设项目环境保护事项告知如下，请务必履行。
序号告知内容
1 若项目建设地址、内容、工艺、规模等发生重大变化，须另行申报。
2 项目未经环境影响备案不得开工建设，同时项目建设须符合规划、国土及其它行业主管部门管理要求。
3 废水污染防治标准及措施要求。
4 废气防治标准及措施要求。
5 土壤防治标准及措施要求。
6 噪声防治标准及措施要求。
7 固废防治标准及措施要求。
8 建设施工期的环保要求。
9 涉及夜间施工作业的环保要求。
10 公开项目信息，及时告知周边利害关系人项目内容及环境保护措施相关信息。
11
如建设项目在环保申请过程中有瞒报、谎报、拒报等违法行为，由此产生的一切后果均由业主承担。
若违反承诺将按照《通知》中第四款“责任追究”有关要求追
究相关责任。
项目业主：莒县环境保护局（手印、盖章）年月日
附件3
山东省建设项目环境影响评价承诺备案
申报表
（工业生产类）
项目名称
法人代表法人电话
法人身份证号码组织机构代码
联系人联系人电话
注册地址
经营地址
土地用途开工日期计划竣工日期
建设性质□新建□扩建□改建□更名□迁建□延期□补办建设内容
项目投资（万元）环保投资（万元）
产品、原料、设备以及工艺情况描述
产品名称产品年产量主要原辅料主要设备工艺流程：
排水情况
工业废水量（吨/日）生活用量（吨/日）
工业废水排放量（吨/日）生活废水排放量（吨/日）重复用水量（吨/日）废水排放去向
附属设施包括备用发电机、锅炉等型号、功率、燃料类型及用量
防治污染措施及
排放标准
包括水、气、声、渣、土壤等
周围环境概况
山东省建设项目环境影响评价承诺备案
申报表
（其他类）
项目名称
法人代表法人电话
法人身份证号码组织机构代码
联系人联系人电话
注册地址
经营地址
土地用途教育用地开工日期 2 计划竣工日期
建设性质□新建□扩建□改建□更名□迁建□延期□补办建设内容
项目投资（万元）环保投资（万元）
主要污染物种类生活污水
主要污染物排放量及
去向
集中处理
主要环保措施及
排放标准
包括水、气、声、渣、生态、土壤等
周围环境概况周边环境良好
山东省建设项目环境影响评价承诺备案
申报表
（服务业）项目名称
法人代表法人电话法人身份证号码组织机构代码联系人联系人电话注册地址
经营地址
土地用途开工日期计划竣工日期
建设性质□新建□扩建□改建□更名□迁建□延期□补办建设内容
项目投资（万元）环保投资（万元）
经营范围
经营内容
（一）、旅业
旅店
建筑面积（米）
客房（间）床位（张）
洗衣房洗衣房面积（米）
湿洗机型号（型）湿洗机台数（台）干洗机型号（型）干洗机台数（台）
（二）、餐饮
餐厅
餐厅面积（米）
厨房面积（米）炉灶（个）
燃料燃料种类燃料用量（公斤/日）音箱卡拉OK音响（套）
（三）、歌舞厅
娱乐场所面积（米）DISCO舞厅面积（米）歌舞厅
卡拉OK音响（套）
（四）、健身娱乐
球室面积（米）
保龄球、桌球
球道数（道）球桌（台）
浴室面积（米）
桑拿浴、药浴
锅炉型号（型）锅炉数量（台）
排水情况
总用水量（吨/日）废水排放量（吨/日）排水情况
重复用水量（吨/日）废水排放去向其它
附属设施
空调设备型号（型冷气机）数量（台）
发电机型号（型）数量（台）
锅炉型号（型）数量（台）
燃料情况燃料种类用量（吨/日）其他设备及设施
包括水、气、声、渣等
主要环保措施
及排放标准
周围环境概况
附件4
环境保护承诺书
莒县环保局：
1.本人已仔细阅读《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境影响评价分类管理名录》和《山东省环境保护条例》，知晓相应的权利和义务，承诺项目属于备案范围。
2.本人承诺所填各项内容真实、可靠，如存在瞒报、谎报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
3.本人承诺项目建设地址不属于禁止设立产生油烟、恶臭、噪声、废气和振动的区域和场所。
4.本人承诺严格按照具体申报项目内容实施项目建设，落实各项污染防治设施措施。
5.本人承诺运营期污染物排放限值达相应环境功能区划的要求。
6.本人承诺项目建设、运营期遵守环保法律、法规，接受日常环境监督管理。
7.本人承诺涉及项目污染物排放引发环境纠纷，主动承担处理、化解环境纠纷的责任，并承担相应后果。
8.本人承诺建设项目的性质、规模、地点、采用的生产工艺
或者防治污染、防止生态破坏的措施发生重大变动的，建设单位应重新申报备案或按照相关法律、法规要求，办理相应的环保手续。
承诺人（手印、盖章）：
年月日
附件5
山东省建设项目环境影响评价承诺备案
回执
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你单位于2016年3月4日到我局窗口申报了项目环评承诺备案申报表，同意该项目备案，备案号：莒环备2016- 号。
该备案回执可用于办理其他部门手续。
莒县环境保护局
2016年月4日。