大学生创新创业园入驻申请表.doc

附件 2

大学生创新创业园入驻申请表

项目名称：

申报类别：□重点项目□一般项目

团队类别：□创新科研□创业训练□创业实践

申报类别：□科技类□服务类□商贸类

团队负责人：

联系电话：

指导教师：

教师电话：

申请日期：年月日

江西中医药大学大学生创新创业园入驻申请表

项目名称

( 园区门牌名称 )

团队负责人

大一寸彩照□购买□合作□自主研发□专利□商标□版权

项目技术情况

□鉴定成果□其它

工商注册号注册资本￥万

□未注册

工商注册元情况

注册地址

计划投资金额￥万元预计孵化期年所需场地

平方米面积

约

预计营业额首年约￥万元

预计利润额

首年￥万元企业人员首年人次年约￥万元次年￥万元规模次年人姓名性别所在学院所在班级身份证号

团队负责人

（企业法人）学历层次联系手机寝室号电子邮箱

教师姓名所在单位联系手机

指导教师

教师姓名所在单位联系手机

性

姓名所在学院学号所在班级联系手机别

项目

团队

成员

情况

1、项目简介：

2、经营范围：

项目概要

（限 600 字以

3、市场前景：

内）

4、预计孵化效果：

1、申请人自愿申请入驻江西中医药大学大学生创新创业园。

2、所申请项目及产品无任何产权纠纷。

申请人权责

3、本人/公司保证上述填写材料真实、可靠，并承担由此引起的相关责任。

声明

申请人（签字）：

年月日

指导教师意见签名：

年月日

经审核，该项目符合入驻条件，同意推荐入驻大学生创新创业园。

申请人所在学

负责人（签章）：院意见

年月日

经评审并报学校主管领导审批，同意入驻大学生创新创业园。

园区管理办公

负责人（签章）：室意见

年月日

孵化场地大学生创新创业园层室，场地面积为平方米。

入驻安排

孵化时间自年月日起，至年月日止。

入驻团队退出

或入驻期限延

长情况