围术期阿司匹林：停还是不停？
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--J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28(1): 90-7.
四、术前阿司匹林：停还是不停？
阿司匹林作为高危心脏病患者接受非心脏手术的 围术期治疗已有多种指南颁布
但最近的权威信息可能会导致临床麻醉医师迷惑 EUROPEAN UROLOGY, 2013,64:101–105. USFDA, 2014-5-2. N Engl J Med, 2014,370(16): 1494-503.
2011ACCF/AHA指南
一项meda分析支持这样的结果
“In conclusion, continuing antiplatelet therapy for patients undergoing surgery with CPB may be acceptable in patients at high risk of thrombosis as it is associated with a low risk of increased need for reexploration.”
高危心脏疾患非心脏手术的术后死亡率大于5%，心肌梗死是 围术期死亡的主要原因。
--POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomize controlled trial. Lancet. 2008;371:1839 –1847.
2012年全球心梗诊断标准更新:
心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低， 其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时 至少伴有下述任一心肌缺血证据: 1）缺血症状(新增） 2）新发生的缺血ECG改变（新发ST-T改变或新发左束支传导阻 滞(LBBB); 3）病理性Q波形成; 4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。 5) 冠脉照影或尸检证实冠脉内有血栓形成 (新增）
围术期阿司匹林：停还是不停？
东南大学附属中大医院麻醉科 景亮
一、心肌梗死/损伤: 术后高危因素
全球每年手术总数略为2.3亿，并持续上升。大约100万非心 脏手术患者人术后30天内死亡,大约50-90万患者发生围术期 心肌致命/非致命心梗（PMI)。
--Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet.2008;372:139–144.
但需要加以分析和全文解读
2013欧洲泌尿杂志（EAU)述评
美国指南与欧洲有出入
“ 对近期发生血栓、机械瓣置换、房颤、支架置入患者实 施多学科的抗凝/抗血小板治疗可减少血栓高发生率和因
不恰当停药或变更用药导致的死亡率。.....”
USFDA仅宣告ASP不作心血管病一级预防
NEJM文章观点：
大型RCT证明，非心脏手术 术前不停ASP没有减少围术期 心梗, 增加了围术期出血. --N Engl J Med, 2014,370(16): 1494-503.
心梗诊断标准（2007）:
心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中 至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴 有下述任一心肌缺血证据: 1）新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB); 2）病理性Q波形成;
3）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。 ----J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95
2007年第二版心肌梗死全球统一定义
欧洲心脏协会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学 会基金会(ACCF) ， 世界心脏病联合会(WHF) -----J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95
心肌梗死定义:
定义：临床上有持续心肌缺血症状, 并存在心肌坏死，才使 用心肌梗死(MI)这一术语。
2010欧洲心脏学会/麻醉学会指南
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology 2010, 27:92–137
围术期怎样识别MINS?
大型国际RCT研究，纳入15000余例，45岁以上非心脏手术 患者，8%术后出现MINS，10%MINS患者术后30天内死亡.
58%MINS患者没有满足心梗诊断标准，仅15.8%MINS患者表 现缺血症状.
因而提出TnT作为心肌损伤独立预测因素和诊断标准.
--Anesthesiology 2014; 120:564-78.
术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险较高； 冠状动脉支架成功置入之后需要重点关注潜在急性支架栓 塞的可能，及心肌梗塞和死亡； 冠状动脉支架后的病人过早终止抗血小板治疗，若要进行 外科手术，发生支架栓塞、心梗、死亡的风险会增加。
--Anesthesiology, 2009；110:1-1.
什么是心肌梗死？
2000年首次颁布心梗的全球统一定义 2007年第二版颁布 2012年10月第三版颁布
欧洲心脏学会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病 学会基金会(ACCF)，世界心脏病联合会(WHF)
-----J am Coll Cardiol， 2012;60:1581-98
三、怎样处置MINS?
围术期阿司匹林和他汀类药物： 被一项POISE trial 证明能 减少非心脏手术患者围术期心血管事件.
--Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing nononcardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med 2011; 154:523–528.
MINS的诊断标准和监测时点
标准：Troponin T level ≥ 0.03 ng/ml . --Anesthesiology 2014; 120:564-78.
非心脏手术患者术后72小时内TnT监测应作为标准监测
--Circulation. 2013;127:2264-2271 “Routine monitoring of cardiac biomarkers in high-risk patients, both prior to and 48 –72 h after major surgery, is therefore recommended.” --第三版全球心肌梗死定义.J am Coll Cardiol 2012;60: 1581-98.
重视术后第一天治疗时间窗.
术后9-12天加强干预，是减少30天内死亡率重要中位期.
--Biccard BM. Detection and management of perioperative myocardial ischemia. Curr Opin Anesthesiol，2014, 27:336–343.
（皮薄汤包）
稳定/不稳定斑块
斑块破裂的促发因素
使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂
如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增 快等。 尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块 破裂的危险性。 β受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说 明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相 关。
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).
Anesth Analg. 2008，106(3):685-712.
强调:
对于置入药物洗脱支架（DES）者，双联抗血小板 需持续至术后12个月；而置入裸金属支架（BMS）
推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义
--高润霖：心肌梗死全球统一定义的意义和问题. 中华心血 管病杂志，2008，36(10): 865-866.
2012年第三版心肌梗死全球统一定义
欧洲心脏学会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学 会基金会(ACCF) ， 世界心脏病联合会(WHF) -----J am Coll Cardiol 2012;60:1581-98
② 近1个月内恶化加重的心绞痛。心绞痛发作的频度、严重 程度或持续时间增加，诱发心绞痛的体力活动量降低，含 服硝酸甘油的效果变差； ③ 梗死后心绞痛，即急性心肌梗死.
-胡大一, 不稳定性冠状动脉疾病的治疗对策问答
认识UCS的危险性
决定冠心病危险程度的关键不像以往人们推测的血管狭窄 程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。 稳定型心绞痛病人可有多年心绞痛发作，诱发心绞痛的体 力活动量恒定 。基础是稳定的动脉粥样硬化斑块，多为50 ％～75％或更严重的固定狭窄，斑块内含的胆固醇少。 （皮厚肉包） UCS的斑块本身所致狭窄程度大多不重，但内膜薄，内含液 态脂质多，容易破，激活PLT，完全阻塞血管。
--Curr Opin Cardiol， 2014, 29:307–311
MINS评估的意义
源自文库
TnT峰值与术后死亡率
-VISION Writing Group: PAssociation Between Postoperative Troponin Levels and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA. 2012;307:2295-2304
者，双联抗血小板治疗最少维持2周，推荐服药4
周，有条件者可维持12个月.
之后/紧急手术：停氯吡格雷5天， 不停阿司匹林。
2009该指南更新时再次确认
--Journal of the American College of Cardiology, 2009,54,(22):e13-118.
2009年美国麻醉学会对冠脉支架 介入治疗后围术期的实践警示
冠心病/支架置入患者非心脏手术的 考虑因素和处置
2007美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）
《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》
----ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
处置流程（参考）
--Curr Opin Anesthesiol，2014, 27:336–343.
MINS易发于心脏高危患者
什么是UCS ？
unstable coronary syndromes (UCS)包括:
① 新近发生的严重心绞痛，即近1个月内，在日常轻微活动
，甚至静息状况下发作的心绞痛；
----J am Coll Cardiol 2012;60:1581-98
二、什么是MINS？
2014年提出"MINS"概念：Myocardial Injury after Noncardiac Surgery (MINS)
与术后30天死亡率密切相关
标识物：肌钙蛋白
肌钙蛋白增高是独立预警信号.
四、术前阿司匹林：停还是不停？
阿司匹林作为高危心脏病患者接受非心脏手术的 围术期治疗已有多种指南颁布
但最近的权威信息可能会导致临床麻醉医师迷惑 EUROPEAN UROLOGY, 2013,64:101–105. USFDA, 2014-5-2. N Engl J Med, 2014,370(16): 1494-503.
2011ACCF/AHA指南
一项meda分析支持这样的结果
“In conclusion, continuing antiplatelet therapy for patients undergoing surgery with CPB may be acceptable in patients at high risk of thrombosis as it is associated with a low risk of increased need for reexploration.”
高危心脏疾患非心脏手术的术后死亡率大于5%，心肌梗死是 围术期死亡的主要原因。
--POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomize controlled trial. Lancet. 2008;371:1839 –1847.
2012年全球心梗诊断标准更新:
心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低， 其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时 至少伴有下述任一心肌缺血证据: 1）缺血症状(新增） 2）新发生的缺血ECG改变（新发ST-T改变或新发左束支传导阻 滞(LBBB); 3）病理性Q波形成; 4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。 5) 冠脉照影或尸检证实冠脉内有血栓形成 (新增）
围术期阿司匹林：停还是不停？
东南大学附属中大医院麻醉科 景亮
一、心肌梗死/损伤: 术后高危因素
全球每年手术总数略为2.3亿，并持续上升。大约100万非心 脏手术患者人术后30天内死亡,大约50-90万患者发生围术期 心肌致命/非致命心梗（PMI)。
--Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet.2008;372:139–144.
但需要加以分析和全文解读
2013欧洲泌尿杂志（EAU)述评
美国指南与欧洲有出入
“ 对近期发生血栓、机械瓣置换、房颤、支架置入患者实 施多学科的抗凝/抗血小板治疗可减少血栓高发生率和因
不恰当停药或变更用药导致的死亡率。.....”
USFDA仅宣告ASP不作心血管病一级预防
NEJM文章观点：
大型RCT证明，非心脏手术 术前不停ASP没有减少围术期 心梗, 增加了围术期出血. --N Engl J Med, 2014,370(16): 1494-503.
心梗诊断标准（2007）:
心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中 至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴 有下述任一心肌缺血证据: 1）新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB); 2）病理性Q波形成;
3）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。 ----J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95
2007年第二版心肌梗死全球统一定义
欧洲心脏协会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学 会基金会(ACCF) ， 世界心脏病联合会(WHF) -----J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95
心肌梗死定义:
定义：临床上有持续心肌缺血症状, 并存在心肌坏死，才使 用心肌梗死(MI)这一术语。
2010欧洲心脏学会/麻醉学会指南
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology 2010, 27:92–137
围术期怎样识别MINS?
大型国际RCT研究，纳入15000余例，45岁以上非心脏手术 患者，8%术后出现MINS，10%MINS患者术后30天内死亡.
58%MINS患者没有满足心梗诊断标准，仅15.8%MINS患者表 现缺血症状.
因而提出TnT作为心肌损伤独立预测因素和诊断标准.
--Anesthesiology 2014; 120:564-78.
术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险较高； 冠状动脉支架成功置入之后需要重点关注潜在急性支架栓 塞的可能，及心肌梗塞和死亡； 冠状动脉支架后的病人过早终止抗血小板治疗，若要进行 外科手术，发生支架栓塞、心梗、死亡的风险会增加。
--Anesthesiology, 2009；110:1-1.
什么是心肌梗死？
2000年首次颁布心梗的全球统一定义 2007年第二版颁布 2012年10月第三版颁布
欧洲心脏学会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病 学会基金会(ACCF)，世界心脏病联合会(WHF)
-----J am Coll Cardiol， 2012;60:1581-98
三、怎样处置MINS?
围术期阿司匹林和他汀类药物： 被一项POISE trial 证明能 减少非心脏手术患者围术期心血管事件.
--Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing nononcardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med 2011; 154:523–528.
MINS的诊断标准和监测时点
标准：Troponin T level ≥ 0.03 ng/ml . --Anesthesiology 2014; 120:564-78.
非心脏手术患者术后72小时内TnT监测应作为标准监测
--Circulation. 2013;127:2264-2271 “Routine monitoring of cardiac biomarkers in high-risk patients, both prior to and 48 –72 h after major surgery, is therefore recommended.” --第三版全球心肌梗死定义.J am Coll Cardiol 2012;60: 1581-98.
重视术后第一天治疗时间窗.
术后9-12天加强干预，是减少30天内死亡率重要中位期.
--Biccard BM. Detection and management of perioperative myocardial ischemia. Curr Opin Anesthesiol，2014, 27:336–343.
（皮薄汤包）
稳定/不稳定斑块
斑块破裂的促发因素
使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂
如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增 快等。 尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块 破裂的危险性。 β受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说 明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相 关。
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).
Anesth Analg. 2008，106(3):685-712.
强调:
对于置入药物洗脱支架（DES）者，双联抗血小板 需持续至术后12个月；而置入裸金属支架（BMS）
推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义
--高润霖：心肌梗死全球统一定义的意义和问题. 中华心血 管病杂志，2008，36(10): 865-866.
2012年第三版心肌梗死全球统一定义
欧洲心脏学会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学 会基金会(ACCF) ， 世界心脏病联合会(WHF) -----J am Coll Cardiol 2012;60:1581-98
② 近1个月内恶化加重的心绞痛。心绞痛发作的频度、严重 程度或持续时间增加，诱发心绞痛的体力活动量降低，含 服硝酸甘油的效果变差； ③ 梗死后心绞痛，即急性心肌梗死.
-胡大一, 不稳定性冠状动脉疾病的治疗对策问答
认识UCS的危险性
决定冠心病危险程度的关键不像以往人们推测的血管狭窄 程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。 稳定型心绞痛病人可有多年心绞痛发作，诱发心绞痛的体 力活动量恒定 。基础是稳定的动脉粥样硬化斑块，多为50 ％～75％或更严重的固定狭窄，斑块内含的胆固醇少。 （皮厚肉包） UCS的斑块本身所致狭窄程度大多不重，但内膜薄，内含液 态脂质多，容易破，激活PLT，完全阻塞血管。
--Curr Opin Cardiol， 2014, 29:307–311
MINS评估的意义
源自文库
TnT峰值与术后死亡率
-VISION Writing Group: PAssociation Between Postoperative Troponin Levels and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA. 2012;307:2295-2304
者，双联抗血小板治疗最少维持2周，推荐服药4
周，有条件者可维持12个月.
之后/紧急手术：停氯吡格雷5天， 不停阿司匹林。
2009该指南更新时再次确认
--Journal of the American College of Cardiology, 2009,54,(22):e13-118.
2009年美国麻醉学会对冠脉支架 介入治疗后围术期的实践警示
冠心病/支架置入患者非心脏手术的 考虑因素和处置
2007美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）
《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》
----ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
处置流程（参考）
--Curr Opin Anesthesiol，2014, 27:336–343.
MINS易发于心脏高危患者
什么是UCS ？
unstable coronary syndromes (UCS)包括:
① 新近发生的严重心绞痛，即近1个月内，在日常轻微活动
，甚至静息状况下发作的心绞痛；
----J am Coll Cardiol 2012;60:1581-98
二、什么是MINS？
2014年提出"MINS"概念：Myocardial Injury after Noncardiac Surgery (MINS)
与术后30天死亡率密切相关
标识物：肌钙蛋白
肌钙蛋白增高是独立预警信号.