多发伤概况与急救

多发伤的概况与急救

目的：1能快速识别多发伤

2能够对多发伤病人进行初步评估

3能给于多发伤病人正确及时的抢救和护理措施，减少多发伤的死亡率。

多发伤在急诊在急诊是非常见的，死亡率非常高的一类病，我们急症科在这起着至关重要的作用，比如：

多发伤有三个死亡高峰。

第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要是脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救，居统计占50%；第二死亡高峰：出现在伤后6～8小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要是脑内、硬膜下及硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类患者是抢救的主要对象30%；第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因是严重感染或器官功能衰竭。无论院前或院内抢救多发伤患者，都必须注意预防第三个死亡高峰10%。80%就在我们急症科。

定义：多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命。多发伤不同于多处伤，前者是两个以上的解剖部位或脏器遭受严重创伤，后者是同一部位或脏器有两处以上的损伤。

病因：常见于交通事故、爆炸性事故、矿场事故、高出坠落等，某些患者在平地跌倒、从自行车上跌落时也会出现多发伤。多发伤创伤部位多、伤情严重、组织破坏严重，常伴失血性休克或创伤性休克，免疫功能紊乱，高代谢状态，甚至是多器官功能障碍综合征（MODS）。

临床表现：临床表现与损伤的部位密切相关，如头部创伤主要表现为神志的变化，严重者可出现昏迷；面、颈部创伤可以引起气道阻塞，引发窒息；胸部创伤最常见的表现为肋骨骨折，血气胸和肺挫伤；腹部多发伤常见于实质性脏器破裂引起的内出血，以及空腔脏器破裂形成的腹膜炎等。除此以外，多发伤容易引起失血性休克或创伤性休克、严重低氧血症、心脏压塞、创伤性心肌炎、感染、MODS等。多发伤的临床特点如下。

特点：1、不同器官可以相互影响，加重损伤反应。

2.伤情变化快、死亡率高

多发伤严重影响机体的生理功能，机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。

3、低氧血症发病率高。

4.伤情严重、休克率高

多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命，特别是休克发生率甚高。

5.伤情复杂、容易漏诊和误诊

多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医师比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。

6.伤情复杂、处理矛盾

多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。

7抵抗力低、并发症发病率高。

多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，极其容易感染。

检查

首先要对伤者进行快速的检查，特别是神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔等生命体征和出血情况，确认伤者是否存在呼吸道梗阻、休克、大出血等致命性损伤。对心跳呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏；神志不清者，要保持呼吸道通畅，观察并记录患者的神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化，待生命体征稳定后，进一步询问病史，进行仔细的体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断。多发伤是一种变化复杂的动态损伤，初期检查得出的结论可能是不全面的，必须进行动态观察，反复评估。

诊断

凡符合以下伤情2条及以上者可诊断为多发伤。

1.头颅伤：颅骨骨折，伴昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。

2.颈部伤：颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。

3.胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，心、大血管、气管破裂，膈疝。

4.腹部伤：腹腔内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿。

5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂等。

6.复杂性骨盆骨折或伴休克。

7.脊椎骨折、脱位伴脊髓伤或多发脊椎骨折。

8.四肢损伤：上肢肩胛骨、长骨骨折、上肢离断；下肢长管状骨干骨折，下肢离断；四肢广泛皮肤撕脱伤。单纯的脊椎压缩性骨折、轻度软组织挫伤、手足骨折等，因对整体影响不大，所以不应作为多发伤诊断。

治疗

1.紧急救护原则

(1)先处理后诊断、边处理边诊断。

(2)可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理。

1）通气障碍其中以上呼吸道堵塞最常见，如果不能及时解除堵塞，任何抢救都无济于事。

2）循环障碍:①低血容量：多发伤出血十分常见，2018年统计50%-70%可出现休克。无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免;②心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转;③张

力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死;④

开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死;⑤连枷胸:由于多发性

多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死;⑥心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终

导致死亡。

3)出血不止无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大，也是致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量血压仍不能改善，要考虑出血未止的可能，应追究其原因:

①检查伤口，外出血是否停止；②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂；③是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂；④是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等；⑤四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。

院前急救

1、快速伤情评价与分类

按损伤程度分类：急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下五类：

（1）轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤；

（2）轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等；

(3)重伤：需手术治疗，但可顺延一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等；

（4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口、不易控制的大出血等；

(5)致命伤：直接导致死亡的损伤。现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。

2、急救处理

2.l初步评价后立即进行治疗分类：

①立即复苏的伤员：中、重度休克伤员应立即送进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、股骨粉碎性骨折、严重挤压伤，复苏到全身情况改善后，再进行手术治疗），必要时在复苏的同时手术，主要是有严重的腹腔内出血，严重的腹腔脏器伤或脏器脱出，心脏心包伤等胸内大出血；

②立即手术的伤员：呼吸道阻塞或有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（有开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏。

③第二批手术的伤员，包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；以及需要清创的伤员。

2.2紧急救治措施：优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。

①呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，进行气管内插管，或作气管切开术。

②除去止血带，未停止的活动性出血，根据情况用纱布填塞、止血钳钳夹或结扎血管。

③有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，消除血肿压迫；记录伤员的意识状态、瞳孔大小、对光反射等情况。

④对开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或作闭式引流，