缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(完整版)
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（完整版）一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征（一）定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。
1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。
（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。
TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。
2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。
2010年Stroke发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。
该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。
定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。
定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。
定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。
目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。
缺血性脑卒中／TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识
AHA/ASA 缺血卒中二级预防指南2008更新内容
Stroke. 2008;39:May.
Class I Recommendations
2. Old recommendation: Aspirin (50 to 325 mg/d), the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy ( IIa, A).
Age Ageing, 2007; 36: 151–156
Lancet 2007; 370: 4933–503.
1 心源性脑栓塞的预防----抗栓药物
•
-W：OAC 优于ASA+Plav
Lancet 2006; 367:1903-1912
•
-A： ASA+Plav优于ASA单用
• 绝大多数推荐华法令，INR 2.0~3.0
• 非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（脑动脉粥样硬化性、 腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的 风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代 （I类推荐，A级证据）。
• 急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐， A级证据）。
• 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A 级证据）。
ER-DP+ASA is twice as effective for secondary stroke prevention as either ASA or ER-DP alone
10
Diener et al. J Neurological Sci 1996;143:1–13
脑卒中的抗血小板治疗
脑卒中的抗血小板治疗脑卒中是一种常见、多发疾病，已成为中国居民死亡的首要原因。
抗血小板治疗在非心源性缺血性脑卒中患者中得到广泛应用。
然而，如何规范使用抗血小板药物仍然存在许多问题。
本文结合近年的指南及专家共识，探讨了血小板使用中常见的问题。
一、缺血性卒中的抗血小板治疗1）急性期：对于不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d(I,A)。
对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。
对于接受溶栓治疗的患者，抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用(I,B)。
2）恢复期及二级预防：一般在2周左右，患者进入恢复期。
对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板药物选择以单药治疗为主。
新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50－325 mg/d，最佳剂量75－150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物。
阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid也可以作为替代方案(Ⅱ,B)。
二、哪些情况下需要双抗？指南推荐：1）对于发病24小时内的高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS≤3）患者，建议使用氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150－300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90天。
(CHANCE 2013)2）对于发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70－99％）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d )90天，之后单用(Ⅱb,B)。
(SMAPRRIS 2013,CHANCE亚组2014)其他情况下需要双抗的患者包括：3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术（3－6m）的患者。
4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的缺血性卒中或TIA患者、6cm内非致残性脑梗死的患者。
短暂性脑缺血发作与轻型卒中双抗中国专家共识解读
- 双抗指南 2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南
双抗指南推荐
• 2008ESO卒中二级预防指南 • 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，
除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现 过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。 (I类,A级) • 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 • 对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或 近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林。 • 2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南 • 1. 缺血性小卒中/TIA患者发病24 h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双 联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级证据）。 • 2 . 对于由颅内大动脉重度狭窄(70％–99％)导致的近期发生过卒中或 TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75 mg/d，连用90天是 合理的（Ⅱb类；B级证据）。
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014 年） 专家组名单
• 王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）；王春雪；刘丽萍；赵性泉； • 王伊龙（国家神经系统疾病临床医学研究中心）； • 赵钢（第四军医大学西京医院）； • 徐安定（暨南大学附属华侨医院）； • 黄家星（香港中文大学威尔士亲王医院）； • 黄一宁（北京大学第一医院）； • 董强（复旦大学附属华山医院）； • 曾进胜（中山大学附属第一医院）； • 刘新峰（南京军区总医院）； • 刘鸣（四川大学华西临床医学院华西医院）； • 汪昕（复旦大学附属中山医院）； • 张苏明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）； • 樊东升（北京大学第三医院）； • 高山（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）； • 丁云秋（《中华内科杂志》编辑部）； • 陈康宁（第三军医大学附属西南医院）； • David Wang（美国伊利诺伊大学医学院伊利诺伊神经研究所卒屮中心）
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 [自动保存的]
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• 脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要病因 之一,急性缺血性卒中 ( acute ischemic stroke, AIS) 约占全部脑卒中的80% 。 • AIS 治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢 复血流以挽救缺血半暗带组织。 目前 AIS 早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静 脉溶栓)
• 静脉溶栓 • 动脉溶栓 • 动脉取栓
方法
静脉溶栓
动脉溶栓
动脉取栓
优点
最早使用； 传统治疗方式
良好的应用前 景
“时间窗”短； 恢复率高； 致残率和死亡率低； 大血管闭塞再通率高；
缺点
严格的时间窗限制且 合并大动脉闭塞再通 率低，死亡和残疾率 高
但在目标患者及时间 进一步的临床试验结 窗选择、最佳治疗流 果 程、远期获 益等方面,尚缺乏肯 定的临床随机对照研 究的支持
• 起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱa类 推荐，B级证据）；对于非心源性缺血性卒中患者， 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度 他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（Ⅰ类推荐，A级证据）。 • 一般急性缺血性卒中，不推荐扩容、扩 血管治疗（Ⅲ类推荐，B级证据），术后脑灌注 不足者，建议在密切监测下进行扩容治疗（Ⅱb 类推荐，B级证据）。 • 溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无 定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少 数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重 选择。
2、脑过度灌注损伤 脑过度灌注是指闭塞脑动脉再通后,缺血脑组织 重新获得血液灌注,同侧脑血流量显著增加,从而 导致脑水肿甚至颅内出血。
• 血管再闭塞 闭塞脑动脉再通后再闭塞是 AIS 血管内治疗常 见的并发症,再闭塞和临床症状恶化相关,早期血 管再阻塞预示长期预后不良,原因可能与血栓分 解或血管内皮损伤后,脂质核心的暴露造成血小 板被激活聚集、围手术期抗血小板聚集药物使用 不充分或抗血小板药物抵抗有关。 溶栓联合抗 血小板聚集治疗可能会减少再闭塞的发生。
抗血小板治疗中国专家共识
抗血小板治疗中国专家共识1.阿司匹林在心脑血管疾病的一级预防：合并下述3项及以上危险因素者，建议ASA 75-100mg/d：1)男性≥50岁或女性绝经后；2)高血压（BP控制到＜150/90mmHg，否则出血风险大）；3)糖尿病；4)高胆固醇血症；5)肥胖（BMI≥28）；6)早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁，女＜65岁）；7)吸烟；另外，合并CKD的高血压患者建议使用ASA。
不符合上述标准的低危人群或出血高风险人群，不建议使用ASA;30岁以下或80岁以上人群缺乏ASA一级预防获益的证据，须个体化评估。
所有患者使用ASA前应权衡获益/出血风险比。
不能耐受者，可用氯吡格雷75mg/d替代。
2.胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，应联合PPI或H2拮抗剂，但氯吡格雷不建议与奥美拉唑、埃索美拉唑联用。
溃疡病活动前或幽门螺杆菌阳性者，应先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。
3.抗血小板药物引起的出血，输血对预后可能有害，应在个体化评估后实施。
血液动力学稳定，红细胞压积＞25%或Hb＞70g/L 不应输血。
目前没有逆转抗血小板药物活性的有效方法，输注新鲜血小板是唯一可行的办法。
4.缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，卒中或TIA后的第一个月内，ASA 75mg/d+氯吡格雷75mg/d优于单用ASA.5.口服抗血小板药物的患者，需行非心脏外科的手术，在评估出血—缺血、风险—获益时，仅限于冠心病的患者，不包括缺血性脑卒中。
TIA的二级预防以及抗血小板药物的一级预防。
换句话说，除冠心病患者抗血小板治疗术前需评估出血—缺血的风险外，其他情况应用抗血小板药物的，术前可直接停用，不需评估。
6.冠心病围手术期缺血、出血评估：缺血：GRACE或TIMI风险评分系统出血：CRUSADE风险评分7.心衰伴明确动脉粥样硬化疾病（如冠心病、糖尿病、缺血性卒中）的患者可用低剂量ASA或氯吡格雷。
扩张型心肌病，如无其他适应证，不抗血小板治疗。
抗血小板药物在缺血性脑卒中的临床应用
Thrombin Serotonin Epinephrine Collagen
Platelet agonists ADP ATP serotonin calcium magnesium
氯吡格雷 阻断ADP受体
血小板
ADP
纤维蛋白原结合位点 纤维蛋白原
纤维蛋白原结合减少
• 通过选择性与ADP受体不可逆结合阻断血小板聚集 • 也能明显抑制由花生四烯酸、胶原、凝血酶等引起的血小板聚集
80
60
77
40
51
20
0 3个国家每年卒中死亡人数
World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.
我国脑血管病发病率逐年递增
我国现有脑血管病患者1300余万人，每年有150万-250万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口
Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-76
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2. 抗栓治疗
2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南
推荐抗栓治疗
对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推 荐
抗血小板药物的选择以单药治疗为主， 氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物（I,A）； 有证据表明氯吡格雷疗效优于阿司匹林， 尤其对于高危患者获益更显著（I,A）
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预 防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154－160
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2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南
抗血小板治疗中国专家共识
冠心病特殊人群的抗血小板治疗
高龄
慢性肾脏疾病（CKD）
(1) 双联治疗时，阿司 匹林不超过100mg/d。
(2)ACS时酌情降低或 不使用氯吡格雷负荷剂 量。
(3)使用 GPⅡb/Ⅲa 抑 制剂需严格评估出血风 险。
9
冠脉血运重建术后
PCI术后
CABG术后
1. 阿司匹林：75-150mg/d长期维 持
2. 氯吡格雷： BMS ：75 mg/d ，至少1个月， 最好12个月 DES ：双联抗血小板治疗12个 月。
3. 无出血高危险的ACS患者接受PCI： 氯吡格雷 600mg负荷量后，150mg/d， 维持6d，之后75mg/d长期维持。
心房颤动
治疗推荐与2010年ESC心房颤动处理指南基本一致
CHA2DS2-VASC危险分层指导抗栓药物选择
--European heart journal（2010）31，2369-2429
AF合并ACS/PCI----中国共识与ESC指南推荐基本一致
AF合并ACS
① 卒中中、高危者，口服 抗凝药联合一种抗血小 板药物。
(1)CABG 术前： ①术前阿司匹林100-300mg/d，正服用阿
司匹林者不需停药；
②血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血， 应短期静注，术前2-4h停用；
③术前停用氯吡格雷至少5天。 (2) CABG术后：
①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口 服，75-150mg/d；
②阿司匹林禁忌证者，氯吡格雷75mg/d替 代；
(4)双联治疗并消化道 出血危险时，联合PPI。
缺血性卒中短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识
缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识大量临床研究证明了抗血小板治疗在缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防的疗效，各国的循证指南亦强力推荐抗血小板治疗为缺血性卒中/TIA二级预防的主要措施，并将依据新的证据而不断更新。
但是临床实践与指南仍然存在很大差距。
首先，指南推荐多来自大规模临床研究证据的总结，而有时大规模临床试验设计的特点往往决定其无法体现个体风险的差异性，使得临床实践与指南依从之间存在差异。
其次，精读大规模临床研究证据，尤其是有代表意义的事后亚组分析结果，因为其体现了个体风险的差异性，从而使指南的内容更为清晰易于操作。
2002年国际抗栓临床试验协作组（ATT）对既往有缺血性卒中/TIA病史人群，平均发病29个月进行荟萃分析，结果显示每治疗1000例患者可减少（36±6）例严重血管性事件的发生，其中每治疗1000患者可减少（25±5）例非致死性卒中复发，获益远大于出血风险[1]。
因此，对于非心源性缺血性卒中，建议使用抗血小板药物预防卒中复发，而不能用其他任何药物替代。
已有的研究显示，TIA/小卒中后7d内的卒中复发风险为8%~12% [2]，提示TIA或小卒中患者卒中预防应尽早开始。
急性期应用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）[3，4]。
这2项试验各包括约20 000例急性缺血性卒中患者，患者在发病后48h内开始服用阿司匹林160mg/d或300mg/d。
上述2项试验的荟萃分析结果表明，每治疗1000例可减少非致死性缺血性卒中7例，死亡4例，但增加出血2例，综合分析净获益约1% [5]。
近期一项回顾性研究证实，尽早启动卒中二级预防措施，能使TIA和小卒中患者90d内卒中复发风险降低约80%，急性期处理包括卒中的评估、降压治疗、抗血小板治疗和颈动脉内膜剥脱术等[6]。
上述研究提供了早期使用抗血小板药物可以预防卒中复发的依据。
抗血小板治疗中国专家共识
①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或 无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI 的高 危而出血风险较低的患者。
(4)计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者， 至少停用氯吡格雷Sd，除非需紧急手术。
临床证据：与单用阿司匹林相比，阿司匹 林联合氯吡格雷治疗9-12 个月可使心血管 死亡、非致死性心肌梗死和卒中主要复合 终点事件相对危险降低20%，严重出血虽明 显增加，但威胁生命或致死性出血事件并
临床推荐：
(l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预 防。
(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风 险。
(3)对严重肾功能不全（GFR< 30 ml·min1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa 受体 拮抗剂需减量。
心力衰竭：心力衰竭患者的血栓栓塞事件 危险可能较高。
临床推荐： (1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂
慢性肾脏疾病( CKD)：CKD 指多种病因导 致的肾脏结构或功能改变，伴或不伴肾小 球滤过率( GFR)下降，可表现为肾脏损伤指 标异常或病理检查异常。肾功能不全会影 响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时 肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物 代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素， 在应用抗血小板药物前必须进行板治疗
缺血性脑血管病包括缺血性卒中和TIA，病 理生理学机制相同，推荐的预防策略相同。
（一）非心源性卒中
临床推荐： (1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯
吡格雷( 75 mg/d)或阿司匹林(75~150 mg/d)。 对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。 (2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林 联合氯吡格雷；但对于ACS 或1 年内冠状动 脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100~ 300 mg/d)。
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
09缺血性卒中及TIA抗血小板专家共识
ASA dose 500–1500 mg /天 160–325 mg /天 75–150 mg /天 < 75 mg /天 任何阿司匹林剂量 %比值下降
23% ±2
(p < 0.0001)
0.0
0.5
1.0
1.5
对照更好
2.0
阿司匹林更好
阿司匹林对卒中病人的疗 阿司匹林对卒中病人的疗效中等
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 1996;348:1329-
• 研究目的 研究目的: – 研究氯吡格雷 研究氯吡格雷 氯吡格雷75mg/天与阿司匹林 天与阿司匹林325mg/天的有效性与安全性 天与阿司匹林 天的有效性与安全性 • 研究方法 研究方法: – 双盲 随机 多中心 (16个国家 384个研究中心 ，前瞻性研究 双盲, 随机, 个研究中心)， 个国家 个研究中心 • 研究人群 研究人群: – 在一至三年内对 在一至三年内对19,185名患者进行随访 包括: 名患者进行随访,包括 名患者进行随访
氯吡格雷
*MI, stroke, vascular death or rehospitalization for ischemic events/bleeding †Number of events prevented per 1000 patients per year compared with ASA 1. Bhatt DL et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625−628.
287项研究涉及:
135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案
主要预后指标:
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因。
尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘。
2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT研究结果均显示急性缺血性卒中早期给予新一代支架取栓为代表的的血管内治疗由于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。
目前各家指南针对急性缺血性卒中（AIS）早期血管内治疗（ET）的术前筛选评估、技术手段及方法等已有相关推荐。
但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。
一、术后一般监护管理推荐意见：接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24h完成影像学检查（工类推荐，C级证据）。
二、血压监测与管理推荐意见：1. 早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。
（Ua类推荐，C级证据）2. 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105mmHg。
术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105mmHg 可能是安全的。
（工类推荐，B级证据）3. 术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管内再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。
（Ua类推荐，C级证据）4. 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。
（工类推荐，C级证据）5. 未来需要更多高质量研究一探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。
缺血性卒中／TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识ppt精品课程课件讲义
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1.5
2.0
*冠状动脉疾病、外周动脉疾病、栓塞高度危险和其他高度危险疾病 (包括透析、糖尿病和颈动脉疾病 ) 对照更好 抗血小板更好 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
Antithrombotic Trialists’ Collaboration:
• 主要预后指标:
• ‘严重血管事件’: 非致命性心肌梗死, 非致命性脑卒中或者血管 性死亡
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
Antithrombotic Trialists’ Collaboration:
Need for chronic antithrombotic, antiinflammatory and vessel wall treatment
Need for acute antiplatelet treatment
Pleiotropic effects of dipyridamole add to inhibition of platelets
Eisert et al. In Michelson AD, 2nd ed. Chap 63. Platelets Amsterdam: Elsevier 2007: 1165–1179.
口服抗血小板药物的作用机制
氯吡格雷
ADP
双密达莫 ADP 磷酸二酯酶
ADP
GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 受体
治疗
所有试验
任何阿司匹林剂量 潘生丁
有数据的试验数
中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识知识
中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识知识发布时间：2022-03-11T06:45:29.968Z 来源：《中国医学人文》2021年31期作者：杨跃东[导读] 据调查研究显示：缺血性脑血管病的致残致死率均占比较高，当患者患病后杨跃东五通桥区人民医院四川乐山 614000据调查研究显示：缺血性脑血管病的致残致死率均占比较高，当患者患病后，往往给其经济、身心多方面造成严重负担，因此如何实施有效的治疗措施加快患者康复非常关键。
在临床上介入治疗手术运用价值较高，当然也是预防、治疗缺血性脑血管病的重要方法。
但由于如今针对患者治疗的难度不断提升，且治疗后出现并发症的概率也在提升，因而实施术前有效的评估工作势在必行。
此次特在结合临床工作经验后，以《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》为参考，对于其术前评估工作进行总结，分析从临床特征、影像学、实验室检验等多个角度加以分析，希望能够为后期临床评估提供有力凭证，报告如下。
一、临床特征评估对于缺血性脑血管病患者而言，介入治疗是除了药物外最佳的治疗手段。
术前医师需明确患者的临床情况，了解到是否存在禁忌症，才能制定出最佳的治疗方案。
临床症状可以说是最为基础、最为直接的评估步骤了，具体包括：①整理患者手术相关的适应证、禁忌证，做好严格把控。
②排除可能存在的高风险因素，做好干预。
③要掌握到患者术前的心理状态变化。
④评估患者认知、运动、感觉等多个方面的功能状况，便于比较术前、后的变化情况，也利于及时排查并发症。
④检查患者重要的脏器功能，包括心、肺部、肾脏等，并检查是否存在造影剂相关的不良反应，从而确保患者能够满足手术基本条件。
⑤分析患者患病原因，并评估实施介入治疗后存在的益处。
二、影像学及血流动力学评估影像学及血流动力学评估的目的，是能够让医师对患者的脑部组织、血管路径、病变血管的血流动力情况等有充分的了解。
针对缺血性脑血管疾病患者，若为非急性，临床上多予以传统的脑组织结构评估，以分析血管内治疗存在的优势和不足，制定治疗方案。
2021血小板活化因子受体拮抗剂治疗缺血性卒中的中国专家共识(全文)
2021血小板活化因子受体拮抗剂治疗缺血性卒中的中国专家共识（全文）PAFR拮抗剂治疗缺血性卒中的优势1. 抗血小板药物通过抑制血栓形成，是治疗缺血性脑血管疾病的首要措施。
但目前阿司匹林和氯吡格雷因为其短板不能完全满足临床需求。
2. PAF引起的血小板聚集是不依赖于TAX2和ADP的第三条血小板聚集途径，PAF受体（PAFR）拮抗剂能够特异性的作用于PAF引起的血小板聚集。
3. PAFR拮抗剂发挥抗血小板药物的作用机制外，还具有具有抗炎、神经保护等多种效应。
4. 缺血性脑血管疾病急性期PAF水平升高，并且PAF浓度的变化与患者病情严重程度相关。
PAFR拮抗剂是缺血性卒中急性期重要用药，可作为常规治疗用药。
5. 缺血性卒中患者恢复期使用PAFR拮抗剂有助于神经功能进一步恢复和抗动脉粥样硬化。
6. 天然的PAFR拮抗剂，如银杏二萜内酯具有疗效强、不良反应少的特点，已在临床广泛使用。
背景概述缺血性卒中具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率的特点，患者年致死/残疾率高达33.4%~33.8%，给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大痛苦，对其进行有效治疗意义重大。
既往针对缺血性卒中的特异性治疗包括溶栓、抗血小板、抗凝等改善脑循环的抗栓治疗。
其中抗血小板药物能够抑制血栓形成，是缺血性脑血管疾病的首要治疗措施。
但目前抗血小板治疗存在一些不足，如阿司匹林和氯吡格雷疗效的个体差异、呼吸道反应、胃肠道反应、出血倾向、过敏反应等。
此外，卒中发病机制复杂，除了导致的组织坏死，还涉及卒中后的免疫异常、缺血再灌注损伤等多重叠损伤机制，需要给予抗炎、神经保护等综合治疗措施。
然而，目前对卒中的发病机制进展认识有限，对卒中后免疫调节、预防缺血再灌注损伤、神经保护等治疗尚缺乏有效措施。
血小板活化因子血小板活化因子（PAF）于20世纪70年代初由法国免疫学家Jacques Benveniste发现。
其命名起源于它最初被发现的血小板聚集功能，但目前已发现其具有广泛的生理和病理效应。
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缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
围手术期卒中事件的发生可能带来严重的后果，导致围手术期病死率显著增加[10,11]。
一项研究对美国外科医师协会国家手术质量改进数据库的523 059例患者分析，结果表明围手术期卒中使患者病死率升高8倍[12]。
因此，围手术期抗血小板药物的应用应该综合考虑整个围手术期的血栓形成与出血风险，在兼顾手术安全的前提下合理地应用抗血小板药物。
近年来，围手术期的抗血小板药物治疗研究有了较大进展，我国临床医师对于缺血性卒中患者围手术期抗血小板药物治疗的理念亟待更新，为进一步规范围手术期抗血小板药物的应用，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中国老年医学学会脑血管病专业委员会组织了国内相关学科的专家，回顾近年来相关的文献证据及临床试验，编写了本共识，为临床实践提供参考。
一、常用的抗血小板药物1．阿司匹林：阿司匹林作为最经典的抗血小板药物，在临床中应用最为广泛。
它属于环氧酶抑制剂，可以不可逆的抑制血小板环氧酶的活性，使花生四烯酸生成的血栓素A2减少，抑制血小板的聚集和血栓形成。
阿司匹林口服后经胃肠道完全吸收，达峰时间为10～20 min，随后迅速降解为主要代谢产物水杨酸，水杨酸血药浓度的达峰时间为0.3～2 h。
临床常用的阿司匹林肠溶片为了减少胃肠道反应，表面具有抗酸性，在酸性胃液中不溶解而在碱性肠液溶解。
阿司匹林肠溶片相对普通片吸收延迟3～6h，因此需要快速达到抗血小板作用时可考虑嚼服阿司匹林肠溶片。
阿司匹林的清除半衰期与剂量密切相关，可从低剂量的2～3h到高剂量的15h。
因阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧酶的活性，因此血小板功能的恢复需要血小板的再生，而血小板再生的周期要1周左右，这导致了阿司匹林的抗血小板作用与药效学并不一致，一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药7～10 d。
2．氯吡格雷：氯吡格雷是前体药物，属于二磷酸腺苷受体(ADP)拮抗剂，通过CYP450酶代谢，生成抑制血小板聚集的活性代谢产物2-氢-氯吡格雷。
氯吡格雷的活性代谢产物不可逆地抑制ADP与其血小板受体P2Y12的结合，从而抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，发挥抗血小板聚集的作用。
CYP2C19参与了氯吡格雷活性代谢产物的形成，其抗血小板作用和活性代谢产物的药代动力学随着CYP2C19基因型的不同而有差异，因此不是所有的患者服用氯吡格雷后都能获得充分的血小板抑制作用。
氯吡格雷吸收迅速，原型化合物的氯吡格雷平均血浆浓度在给药后大约45min达到高峰，消除半衰期为6h。
一般认为氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药5～7 d。
3．其他常用的抗血小板药物：其他常用的抗血小板药物包括替格瑞洛、噻氯匹定、普拉格雷、西洛他唑及替罗非班等。
二、围手术期卒中风险评估在一般人群中，围手术期卒中的发生率较低。
针对美国外科医师协会国家手术质量改进数据库内超过550000例患者分析表明，围手术期卒中发生率约为1‰[12]。
围手术期卒中和多项因素相关[13]，其中既往有卒中或短暂性缺血发作病史是围手术期卒中的强预测因素[14,15,16,17,18]。
丹麦一项全国性队列研究纳入了481183例患者，结果表明既往有卒中和没有卒中病史的围手术期主要卒中事件发生率分别为54.4‰和4.1‰(OR 14.23, 95％CI 11.61～17.45)，术前9个月内的卒中病史和围手术期卒中发生呈强相关，9个月前发生的卒中也显著增加了围手术期的卒中事件[19]。
既往NeuroVision研究显示有心血管危险因素的患者在非心脏外科手术围手术期发生隐匿性卒中的风险高达10％。
2014年美国神经麻醉与重症监护学会发布的《围手术期卒中监护声明》中明确指出：所有既往有脑血管疾病史的患者均应认为是围手术期卒中的高危人群[20]。
一项随机双盲安慰剂对照临床研究纳入了220例具有心脑血管危险因素的非心脏手术患者，其中90％的患者长期接受阿司匹林治疗。
这些患者被随机分配至阿司匹林治疗组(n＝109)或安慰剂对照组(n＝111)，结果表明阿司匹林治疗组主要心脑血管事件的发生率为2.7％，安慰剂对照组的发生率为9.0％；围手术期停用阿司匹林使主要心脑血管事件的发生率升高了6.3％(95％CI 0～13.3％)，而出血事件发生率无显著差异[21]。
POISE-2研究纳入了10 010例具有心脑血管危险因素的非心脏手术患者，这些患者被随机分配至阿司匹林治疗组(n＝4 998)或安慰剂对照组(n＝5 012)，结果表明围手术期应用阿司匹林并未减少血栓事件而出血风险显著增加。
术后30 d内阿司匹林治疗组血栓事件的发生率为8.0％，对照组为8.1％(P＝0.90，HR 0.99，95％CI 0.86～1.14)，阿司匹林组主要出血事件发生率为4.6％，对照组为3.8％(P＝0.04，HR 1.23，95％CI 1.01～1.49)[22]。
这两项研究的结果截然相反，可能与患者纳入标准不一致有关，POISE-2研究只有4.3％的患者曾行冠脉支架，22.7％的患者有心血管疾病，5.4％的患者有脑血管疾病；而第一项研究中18.6％的患者曾行冠脉支架，72.4％的患者有心血管疾病，23.3％的患者有脑血管疾病。
同时POISE-2研究中65.0％的患者同时应用了抗凝治疗，国外多项指南均指出同时应用多种抗栓药物会显著增加出血风险[23,24,25]。
这表明患者术前的卒中风险和抗栓策略是围手术期血栓和出血风险的影响因素。
目前缺乏缺血性卒中围手术期卒中风险评估的专用评定方法。
Essen 卒中风险评分量表是一个简便、易于临床操作的9分量表，已在大量卒中人群中证实其对于卒中再发和复合心血管事件的发生具有有效、可行的预测价值。
Essen卒中风险评分量表见表1，定义评分≥3分为卒中复发高风险患者。
需要注意的是，由于围手术期存在应激和创伤导致的机体继发性高凝状态等因素[26,27,28]，围手术期实际卒中风险可能要高于Essen卒中风险评分量表的评定结果[29]。
表1 Essen卒中风险评分量表推荐意见：围手术期的卒中风险评估对围手术期抗血小板药物应用有重要指导意义。
建议符合下列之一者即为围手术期卒中高风险人群：(1)既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中；(2)Essen卒中风险评分≥3分。
三、围手术期继续应用抗栓药物的出血风险据调查，临床上围手术期抗血小板药物的不规范停用主要是担心抗血小板药物治疗带来的围手术期出血风险的增高[6]。
不同手术围手术期的出血风险不同，不同手术的出血风险分级见表2[30]。
为了便于临床操作，以下按手术类别分别做出推荐。
表2 不同手术的出血风险分层(一)牙科手术和皮肤科手术牙科手术和皮肤手术属于出血低风险手术，即使少量出血也易于止血和处理[31]。
多项随机对照临床研究评价了牙科手术围手术期抗血小板应用的安全性。
一项研究纳入了190例长期服用抗血小板药物进行牙科手术的患者，随机分配至继续应用抗血小板药物组和停用抗血小板药物组，继续应用抗血小板药物组，7.4％的患者应用氯吡格雷治疗，60％的患者应用阿司匹林治疗，32.6％的患者应用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗，结果显示抗血小板药物不增加牙科手术围手术期的出血风险[32]。
多数类似的随机对照研究和队列研究也均表明牙科手术围手术期应用抗血小板药物不增加出血风险[33,34,35,36,37,38,39,40]。
少数研究[41,42]显示双重抗血小板治疗虽然轻度增加了牙科手术围手术期的出血风险，但这些出血都很轻微且是可控的。
皮肤手术围手术期抗栓药物的应用缺乏随机对照临床研究。
Hamburg-Eppendorf大学医学中心的一项研究回顾分析了468例术后出血的患者，结果表明围手术期服用阿司匹林不增加头颈部的皮肤手术的出血风险(P＝0.06)[43]。
既往其他的多项研究也同样显示阿司匹林不增加皮肤手术的出血风险[44,45,46,47,48,49]，皮肤手术围手术期可以安全的继续抗血小板药物治疗[50,51]。
推荐意见：牙科手术和皮肤手术围手术期应用抗血小板药物很可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在牙科手术和皮肤手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
(二)眼科手术多项大样本的研究已经证实阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物对局麻下白内障手术的术中及术后出血风险无显著影响[52,53,54,55]。
虽然有个别研究指出，服用华法林或氯吡格雷的患者术后出现结膜下出血的风险轻度增高，但这些大多数为自限性，发生球后或球周出血、术中脉络膜上腔出血的风险无显著增高[56,57,58,59]。
一项纳入214例玻璃体视网膜手术的研究表明，围手术期应用抗血小板药物的患者有着更多的小量出血(RD 7.7％, 95％CI －1.5％～19％)，而临床严重出血无差异(RD 0, 95％CI －2.6％～5.3％)。