,脑梗死 病历

住院病历

主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。

现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。

发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。

患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。

既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。

系统回顾：

头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。

呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。无咯血、胸痛。

循环系统：患者有高血压、否认高血脂。无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。

消化系统：大便干结。食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。

泌尿生殖系统：尿失禁。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、脓尿、乳糜尿，尿量正常，无颜面水肿。

造血系统：无苍白、乏力，无头晕、眼花，无皮肤出血点、瘀斑，无肝、脾、淋巴结肿大，无牙龈出血。

内分泌系统及代谢：患糖尿病2年余，有老年斑，无发育畸形，无性格改变，无营养障碍，无明显多饮、多尿、多食，无毛发分布异常。

肌肉骨骼系统：左上肢轻瘫，肌张力减退，左侧肢体触觉稍减退，行走障碍，无关节畸形、脊柱畸形，无肌肉萎缩。

神经系统：眩晕，意识模糊，记忆力及反应力减退，口齿不清，左侧上下肢感觉障碍、瘫痪，四肢抽搐，无头痛、惊厥。

精神系统：无幻觉、妄想，无定向力障碍，无情绪异常。

个人史：患者生于且长期居住于本地，否认疫水疫源接触史，否认结核传染病史，否认性病冶游史，吸烟50多年，1-2包/天，否认饮酒史。

婚育史：结婚年龄不详，配偶健康，育有2儿4女，均体健。

家族史：父母已故，死因不详，有6个兄弟姐妹，均体健，家族无类似患者，否认家族遗传病史。

体格检查：

体温37.1℃脉搏63次/分呼吸19次/分血压190/80mmHg。

一般情况：神志清，精神软，面容自然，被动体位，检查合作。

皮肤粘膜：右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，皮肤粘膜无黄染，无湿冷，无皮下出血，无蜘蛛痣和肝掌，无水肿。

淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋巴结肿大。

头部及器官：

头颅：无畸形，头发灰白，稀疏，分布均匀。

眼：巩膜无黄染，结膜无充血水肿，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大，左侧对光反射稍迟钝，右侧正常，、无斜视。

耳：听力正常，两侧耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无溢液，乳突区无红肿及压痛。

鼻：外形正常，左侧鼻唇沟稍浅，右侧正常，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢，无鼻窦压痛。

口腔：唇色红，。舌苔厚，舌体呈异常白色，伸舌正常，咽无红肿，牙龈无红肿，扁桃体无肿大，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡。

颈部：颈软，两侧对称，未触及肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓无畸形，肋间隙正常，正常男性乳房，呼吸律齐，19次/分。

肺脏：

视：呼吸律齐，19次/分，腹式为主。

触：两侧胸廓扩张度一致，语音震颤两侧正常，无胸膜摩擦感。

叩：清音。

听：呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内0.5cm 。搏动范围直径1 .5cm。

触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无抬举样搏动。

叩：心界无扩大。

听：心律齐，63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音无增强。

血管: 周围血管征阴性。

腹部：

视：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无静脉曲张。

触：腹部柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及肿块，肝脾未见肿大，无液波震颤。叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛。

听：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

四肢、脊柱：

左上肢轻瘫阳性，肌张力减退，左下肢肌力4级，右侧肌体肌力、肌张力正常，左侧肢体触觉稍减退，左侧肌体腱反射未引出，右侧肌体腱反射（++），行走障碍，无关节畸形、脊柱畸形，无压痛及叩击痛，无肌肉萎缩。

神经系统：生理反射正常，肌力肌张力正常，膝腱及跟腱反射均正常，两侧对称，巴彬斯奇征及克氏征阴性。

辅助检查：

头颅CT（2011-10-13永临卫生院）：两侧基底节区腔隙性脑梗死，脑退变。

急诊生化（2011-10-13本院）：急诊生化葡萄糖14.19mmol/L

血凝（2011-10-13本院）：纤维蛋白原4.93mmol/L

专科检查：

体温37.1℃，呼吸19次/分，脉搏63次/分，血压190/82mmHg。神志清，精神软。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，左侧对光反射稍迟钝，右侧正常，眼球各方向运动均自如；左侧鼻唇沟稍浅，口角无明显歪斜；左上肢轻瘫试验（+），肌张力减退，左下肢肌力4 级，右侧肢体肌力肌张力正常；左侧肢体触觉稍减退；左侧肢体腱反射未引出，右侧肢体腱反射（++），左侧巴氏征可疑阳性，颈软，克氏征（—）；两肺呼吸音清，无干湿罗音；心率63次/分，律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。

脑N

视N 视力左右均无减退视野均无缩小

动眼N 滑车N 展N 无眼睑下垂瞳孔等大等圆对光反射左侧稍迟钝右侧正常

无眼球震颤无复视

三叉N 面部感觉无减退角膜反射灵敏运动功能无减退

面N 额纹、眼裂、左侧鼻唇沟稍浅和口角对称鼓腮无漏气

舌咽N、迷走N 无发音嘶哑，无呛咳，无吞咽困难。悬雍垂居中软腭伤抬对称咽反射灵敏味觉无减退

运动

无肌肉萎缩肌张力肌力

共济运动

不自主运动

初步诊断：

1.脑梗死

2.糖尿病

3.高血压