,脑梗死 病历
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无过敏史。
体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清，精神状态差，言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。
初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。
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症状描述
详细描述患者发病时的症 状，如头痛、呕吐、偏瘫 、失语等。
体格检查
生命体征
记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征。
神经系统检查
检查患者的意识、瞳孔、 肌力、肌张力、感觉、反 射等神经系统体征。
其他检查
根据病情需要，进行心电 图、血常规、尿常规等其 他相关检查。
初步诊断
诊断名称
根据病史和体格检查结果，初步 诊断患者所患疾病为脑梗死。
诊断依据
列出诊断的依据，如症状、体征、 影像学检查等。
鉴别诊断
列出需要与脑梗死鉴别的疾病，如 脑出血、短暂性脑缺血发作等。
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汇报人： 日期:
目录
• 病历模板 • 病程记录模板 • 出院记录模板
01年龄
职业
住址
性别 联系电话
病史摘要
01
02
03
既往病史
记录患者过去是否有高血 压、糖尿病、高血脂等慢 性疾病，以及是否有脑梗 死、心肌梗死等病史。
家族史
记录患者家族成员中是否 有类似疾病或病史。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗塞病历模板
脑梗塞病历模板•
患者***，性别男，70岁，10月25日晚出现受凉后右上肢肌无力，10月26日于惠南中心血管病医院门诊就诊，入院诊断：脑梗死。
主要病史：
1. 10月25日晚受凉后，患者出现右上肢肌无力，伴有间歇性胸痛2小时，向当地
医院就诊。
2. 由当地医院行了核磁检查，结果显示右脑半球中枢区可见明显的梗死灶，
脑血管造影明确诊断为脑梗死。
3. 患者突发颅内出血，急诊行脑血管造影术，右侧脑动
脉狭窄，多部位血栓影，为囊肿型颅内动脉瘤，行血管外瘤清除及动脉瘤切除术，术后梗
死灶进一步变小。
实验室检查：
1. CTP、CTA检查：示右侧脑外动脉呈钙化狭窄，半球可见明显的梗死灶；
2. 血常规：白细胞7.89*10^9/L，中性粒细胞68.3%，血小板267*10^9/L；
3. 血生化：总胆固醇
6.68mmol/L，空腹血糖5.84mmol/L，血凝3.88mmol/L，肌酐106.5umol/L；4. 脑水肿：
头部CT检查：双侧大脑脊膜水肿伴右侧大脑半球明显梗死灶。
诊断：
脑梗死，颅内动脉瘤伴出血。
治疗：
1. 超声乳腺，心电图和心脏彩超检查：正常；
2. 药物治疗：给予抗血小板药物拉米
夫定口服、抗神经炎药物氯米芬口服以及复方血管活性药物片，给予尼莫地平静脉滴注和
静脉输液；3. 手术治疗：行颅内动脉瘤清除和梗死灶切除术。
现状：
患者10天前出现右上肢肌无力，经行血管造影和手术确诊为脑梗死，颅内动脉瘤伴
出血，经行梗死灶切除后，进一步变小，右上肢功能恢复正常，目前定位耐受性良好，无
不适症状。
脑梗塞-病历模板_完整
姓名：党凤贤职业：农民年龄：64岁住址：龙阳乡小寨村2组性别：女入院日期：2016年3月23日民族：汉族记录日期：2016年3月23日籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脑梗死的护理病历
脑梗死的护理病历脑梗死护理病历患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休工人主诉：患者因突发头痛、右侧肢体无力、言语不清2小时就诊。
现病史：患者突发剧烈头痛，伴随右侧肢体无力及言语不清，家属立即将其送往急诊科。
体格检查发现患者神志清楚，面色苍白，右侧肢体肌力明显下降，口语不清，生命体征平稳。
既往史：1. 高血压病史：患者患有10年高血压病史，未规律用药，未定期复查。
2. 冠心病病史：患者有冠心病病史，未进行冠状动脉造影及介入治疗。
3. 高血脂病史：患者有高血脂病史，未进行规范治疗。
4. 吸烟史：患者吸烟史长达40年，平均每天吸烟20支。
5. 饮酒史：患者有饮酒史，经常过量饮酒。
个人史：患者退休前是一名工人，工作环境较差，长期暴露在有害物质中，未使用任何个体防护措施。
家族史：无明确家族史。
辅助检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧大脑半球中动脉分支区出血。
2. 脑电图（EEG）：显示异常脑电活动，提示脑功能受损。
3. 心电图（ECG）：显示心脏存在一度房室传导阻滞。
诊断：1. 脑梗死：根据患者突发的头痛、肢体无力和言语不清，结合头颅CT扫描结果，诊断为左侧大脑半球中动脉分支区脑梗死。
2. 高血压病：根据患者长期高血压病史，未规律用药，诊断为高血压病。
3. 冠心病：根据患者有冠心病病史，未进行冠状动脉造影及介入治疗，诊断为冠心病。
4. 高血脂病：根据患者有高血脂病史，未进行规范治疗，诊断为高血脂病。
5. 吸烟史：根据患者长期吸烟史，诊断为吸烟史。
6. 饮酒史：根据患者有饮酒史，经常过量饮酒，诊断为饮酒史。
7. 一度房室传导阻滞：根据心电图（ECG）结果，诊断为一度房室传导阻滞。
治疗过程及护理措施：1. 急诊护理：患者到达急诊科后，立即进行生命体征监测，保持呼吸道通畅，维持血压稳定，及时采集患者的血液样本进行相关检查。
2. 药物治疗：根据患者的病情和相关检查结果，给予抗血小板、降压、降脂、改善血液循环等药物治疗，严密观察药物的疗效和不良反应。
脑梗死 大病历
主诉:右侧肢体无力10天现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。
期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。
今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。
发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”史。
否认“心脏病”病史。
否认输血史。
无手术、外伤史。
“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，1 0天前水肿加重。
有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。
否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
个人史：生长于原籍。
小学文化。
否认外地长期居住史。
否认疫区、疫水接触史。
否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
平日生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟嗜好。
否认饮酒嗜好。
否认冶游史。
婚育月经史：未婚。
月经来潮，，月经量正常，无痛经。
孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。
母亲已故,具体死因不详。
3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。
家族中无遗传病病史。
体格检查T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。
全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。
无皮疹，未见皮下出血。
毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
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脑梗死大病历书写规范模板范文
张三这老爷子，年岁虽高但身体一直还算硬朗。
可近来，他总觉得左边手脚不太听使唤，麻麻的，走起路来也费劲。
更糟的是，连说话都变得不利索，吞东西也感觉喉咙里像有东西堵着。
这一下子，生活可就不那么方便了。
说起来，他这毛病其实是一周前开始的。
刚开始时，他也没太在意，以为是年纪大了，身体有些小毛病也正常。
哪知道，这症状越来越重，走路都要人扶着了。
家人一看这情形，赶紧带他去了医院。
医生一检查，说是脑梗死。
为了治疗，他就转到了我们这里。
老爷子平时身体还行，就是有高血压这个老毛病，不过他一直都在吃药控制。
除了这个，他也没啥别的病。
现在突然这样，家里人都挺担心的。
希望在我们这里，他能快点好起来。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。
不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。
今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。
一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。
可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。
这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。
家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。
从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。
平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。
家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。
喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：60岁职业：退休干部主诉：患者自述，近期出现头晕、头痛、言语不清、右侧肢体无力、步态不稳等症状，伴有恶心、呕吐。
现病史：患者于3天前突发头晕、头痛，当时未予重视。
次日晨起时，突感右侧肢体无力，言语不清，家属发现后立即送至我院急诊科就诊。
查体：生命体征平稳，神志清楚，语言不清，右侧上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ级，右侧病理征阳性。
急诊头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。
既往史：患者有高血压、高血脂病史10年，未规律服药，否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术史、外伤史，否认输血史、药物过敏史。
家族史：父母无高血压、冠心病、脑血管病史，否认家族遗传性疾病。
个人史：戒烟史20年，戒酒史10年，否认药物成瘾史，否认有射频消融治疗史、介入治疗史。
体格检查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。
神志清楚，言语不清，右侧面部表情淡漠，右侧上肢屈曲位，右侧下肢外展略受限，右侧肢体肌力减弱，右侧病理征阳性，生理反射存在，病理反射亢进。
心、肺、腹部未见异常。
辅助检查：头颅MRI示：左侧基底节区脑梗死。
脑CTA示：左侧大脑中动脉闭塞。
心电图示：窦性心律，T波改变。
血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、血气分析等检查未见明显异常。
血清生化检查示：血脂略高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L，甘油三酯（TG）1.9mmol/L。
颈动脉超声未见明显异常。
诊断：1.左侧基底节区脑梗死；2.高血压病；3.高血脂症。
处理措施：1.对症支持治疗，维持呼吸道通畅，保持水电解质平衡，改善脑代谢；2.降颅压治疗，保持脑灌注；3.抗血小板聚集治疗，防止再次脑梗塞；4.改善脑血流，促进神经再生；5.药物治疗，降压、降脂、抗凝治疗；6.康复训练，促进患者康复。
预后：病情危重，预后不良。
以上为李某患者的病历记录，希望医生们能够给予患者及时有效的治疗，促进其康复。
脑梗死后遗症病历
脑梗死后遗症病历
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
住址：
病史叙述者：患者本人
婚姻：已婚
入院日期：XXXX年XX月XX日
记录日期：XXXX年XX月XX日
病史叙述可靠程度：可靠
主诉：
患者于今年元月27日突发右侧肢体乏力、不能行走伴言语不清、反应迟钝就诊广东省中医院，经检查确诊为急性脑梗死（左侧放射冠、双侧半卵圆中心、双侧顶叶及左侧额叶），住院经调脂、抗血小板凝集、溶栓及中医药等治疗（具体不详），病情稳定后于2月10日出院。
院后，患者仍遗留右侧肢体无力伴语言欠流利，先后到三家医院进行后续康复治疗后，右下肢无力症状较发病时有所改善，可独立行走，行走时右足外旋明显；右上肢无力无好转，右侧手指活动功能基本丧失，呈握拳状，不能屈曲、背伸及对掌，患者及家属为求进一
步诊治，遂于XXXX年XX月XX日就诊于家庭医生健康管理中心。
病程中，患者无畏寒、发热，无心慌、胸闷，无头痛、头晕，无意识模糊，无认知障碍，无四肢抽搐，食欲不振，睡眠欠佳10余年，白天嗜睡、疲倦，夜间入睡困难、易醒，睡眠ISI量表评分19分。
大、小便正常。
否认高血压、高脂血症、肝炎、结核等病史。
诊断：脑梗塞恢复期。
脑梗死-中医病历模板
患者，孙玉玲，女，57岁，因“左侧肢体乏力两年，加重三天”，患者于两年前无特殊诱因下出现左侧肢体乏力，伴有左上肢持物不能，左下肢行走不稳，当时在xxxxx医院就诊，积极完善相关检查提示脑梗死，予以对症治疗后留有左侧肢体乏力及语言障碍，但不影响正常生活，后一直未予以进一步治疗，患者于三天来又无特殊诱因下发作头晕、双下肢乏力，尤以左侧明显，起初未予以足够重视，后症状逐步加重，逐渐出现行走较为困难，到当地诊所予以输液治疗（具体用药不详），但效果较为一般，家人见状于今日将患者送至我院就诊，在门诊查头颅CT提示脑梗死，为求进一步诊治收住我科病区。
本次发病以来，患者无发热、无呕吐、无胸闷、无二便失禁，无昏迷，夜寐欠安，二便调畅，睡眠尚可。
既往有“糖尿病”病史十年，平时治疗情况不详，余病史否认。
查体：T: 36.5 ℃ P: 74 次/分R: 18次/分 BP: 120/80 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，言语欠清晰，舌质红，苔少，脉弦，全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及少许湿性啰音；心尖搏动正常，心率约64次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，双下肢无水肿，左侧上肢肌力4级，左下肢肌力4级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：头颅CT （2013-04-11 本院）：多发性脑梗死伴枕顶叶大面积脑梗塞；中医辨病辨证依据：患者，老年女性，因左侧肢体乏力入院，辨病当属祖国医学中风范畴，患者平素忧郁、恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为本病，四诊合参，辩证为肝阳上亢证；西医诊断依据：患者老年女性，因“左侧肢体乏力两年，加重三天”入院，查体示左侧肢体肌力下降，余无明显阳性体征。
脑梗死病历模板优秀病历
脑梗死病历模板基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•就诊日期：•主诉：个人史过敏史•药物过敏史：•食物过敏史：疾病史•高血压：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•糖尿病：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•心脏病（如冠心病、心力衰竭等）：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•脑梗死家族史（父母、兄弟姐妹等是否有类似疾病）：现病史发病时间及过程描述主要症状1.头晕2.头痛3.恶心、呕吐4.周围视物模糊5.肢体无力或麻木6.失语或言语不清7.行走困难8.其他症状：病情变化•症状加重或缓解情况：就诊医院及治疗经过•就诊医院：•住院/门诊治疗：•用药情况：•治疗效果：体格检查神经系统检查1.意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等2.肌力：肢体肌力等级（0-5级）3.反射：腱反射、膝反射等4.感觉：触觉、疼痛感觉等5.听力和视力测试结果（如有）：其他系统检查辅助检查实验室检查•血常规：•生化指标：•凝血功能：•心电图：•脑部CT/MRI：影像学检查1.脑部CT/MRI结果描述：2.颈动脉超声结果描述（如有）：诊断与治疗计划初步诊断1.脑梗死类型：2.影像学定位及范围：鉴别诊断1.心源性脑栓塞：2.脑血管痉挛：3.脑出血：治疗计划1.药物治疗：2.并发症预防措施：3.生活方式改变建议：随访计划•随访时间：•随访内容：注意事项•遵医嘱服药；•定期复查相关指标；•注意生活中的安全问题；•定期锻炼身体；•忌烟酒。
以上是一个脑梗死病历模板，可以根据实际情况进行填写。
在填写时，请确保患者的隐私信息得到妥善保护。
脑梗死门诊病历书写范文
脑梗死门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
主诉：大夫啊，我这左边胳膊和腿啊，突然就不好使了，就跟不是自己的似的，麻得厉害，有那么[X]个小时了吧（从[具体时间]开始的）。
感觉像有小蚂蚁在上面爬，可难受了。
现病史：今天早上起来还好好的呢，我还出去遛弯儿了。
回来之后坐在沙发上看了会儿电视，正看着呢，突然就感觉左边身子不对劲了。
一开始我还以为是压麻了呢，就换了个姿势，可过了好一会儿还是麻，而且越来越没劲儿。
我想站起来走走，差点没摔倒，这可把我吓坏了。
我之前身体还可以啊，有点高血压，但是一直吃着药呢，血压控制得还行啊，平常就偶尔头疼头晕，也没太当回事儿。
我也不抽烟不喝酒的（此处略带得意的表情），就爱吃点肉，不过也不算太胖啊。
这突然就来这么一下子，我这心里就“咯噔”一下，赶紧让孩子带我来医院了。
既往史：就像我刚说的，有高血压病史，得有个[X]年了。
一直在吃[降压药名称]，每天都按时吃。
血糖倒是没查出来过啥问题。
年轻的时候得过一次阑尾炎，早就做手术切了，这都多少年的事儿了。
没有啥过敏的，青霉素也打过，没事儿。
家族史：我爸是因为心脏病走的，我妈身体还行，就是有点关节炎。
家里其他人好像没有像我这样突然麻的情况。
体格检查：血压：[X] / [X] mmHg（心里想着，这血压今天咋还高了呢，有点紧张）。
神志清楚，精神有点紧张（毕竟身体突然这样了，能不紧张嘛）。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
左侧肢体肌力Ⅲ级（就是胳膊腿都能自己动一动，但是力气很小，感觉就像抬个小棉花球似的），右侧肢体肌力Ⅴ级（正常的，有劲着呢）。
左侧肢体浅感觉减退（用小针扎一下左边胳膊腿，感觉都不太明显，右边就很灵敏，疼得我一哆嗦）。
生理反射存在，左侧巴氏征阳性（这个我也不懂是啥，就听大夫说不太好）。
初步诊断：脑梗死？（大夫一边写一边说，这个还得进一步检查确定一下呢）处理意见：1. 先做个头颅CT看看，看看脑袋里面到底啥情况。
脑梗塞病历模板
入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
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住院病历
主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。
现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。
为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。
为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。
入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。
发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。
患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。
既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。
患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。
10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。
5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。
患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。
10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。
儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。
系统回顾：
头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。
无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。
呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。
无咯血、胸痛。
循环系统：患者有高血压、否认高血脂。
无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。
消化系统：大便干结。
食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。
泌尿生殖系统：尿失禁。
无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、脓尿、乳糜尿，尿量正常，无颜面水肿。
造血系统：无苍白、乏力，无头晕、眼花，无皮肤出血点、瘀斑，无肝、脾、淋巴结肿大，无牙龈出血。
内分泌系统及代谢：患糖尿病2年余，有老年斑，无发育畸形，无性格改变，无营养障碍，无明显多饮、多尿、多食，无毛发分布异常。
肌肉骨骼系统：左上肢轻瘫，肌张力减退，左侧肢体触觉稍减退，行走障碍，无关节畸形、脊柱畸形，无肌肉萎缩。
神经系统：眩晕，意识模糊，记忆力及反应力减退，口齿不清，左侧上下肢感觉障碍、瘫痪，四肢抽搐，无头痛、惊厥。
精神系统：无幻觉、妄想，无定向力障碍，无情绪异常。
个人史：患者生于且长期居住于本地，否认疫水疫源接触史，否认结核传染病史，否认性病冶游史，吸烟50多年，1-2包/天，否认饮酒史。
婚育史：结婚年龄不详，配偶健康，育有2儿4女，均体健。
家族史：父母已故，死因不详，有6个兄弟姐妹，均体健，家族无类似患者，否认家族遗传病史。
体格检查：
体温37.1℃脉搏63次/分呼吸19次/分血压190/80mmHg。
一般情况：神志清，精神软，面容自然，被动体位，检查合作。
皮肤粘膜：右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，皮肤粘膜无黄染，无湿冷，无皮下出血，无蜘蛛痣和肝掌，无水肿。
淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋巴结肿大。
头部及器官：
头颅：无畸形，头发灰白，稀疏，分布均匀。
眼：巩膜无黄染，结膜无充血水肿，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大，左侧对光反射稍迟钝，右侧正常，、无斜视。
耳：听力正常，两侧耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无溢液，乳突区无红肿及压痛。
鼻：外形正常，左侧鼻唇沟稍浅，右侧正常，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢，无鼻窦压痛。
口腔：唇色红，。
舌苔厚，舌体呈异常白色，伸舌正常，咽无红肿，牙龈无红肿，扁桃体无肿大，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡。
颈部：颈软，两侧对称，未触及肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓无畸形，肋间隙正常，正常男性乳房，呼吸律齐，19次/分。
肺脏：
视：呼吸律齐，19次/分，腹式为主。
触：两侧胸廓扩张度一致，语音震颤两侧正常，无胸膜摩擦感。
叩：清音。
听：呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内0.5cm 。
搏动范围直径1 .5cm。
触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无抬举样搏动。
叩：心界无扩大。
听：心律齐，63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音无增强。
血管: 周围血管征阴性。
腹部：
视：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无静脉曲张。
触：腹部柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及肿块，肝脾未见肿大，无液波震颤。
叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛。
听：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
四肢、脊柱：
左上肢轻瘫阳性，肌张力减退，左下肢肌力4级，右侧肌体肌力、肌张力正常，左侧肢体触觉稍减退，左侧肌体腱反射未引出，右侧肌体腱反射（++），行走障碍，无关节畸形、脊柱畸形，无压痛及叩击痛，无肌肉萎缩。
神经系统：生理反射正常，肌力肌张力正常，膝腱及跟腱反射均正常，两侧对称，巴彬斯奇征及克氏征阴性。
辅助检查：
头颅CT（2011-10-13永临卫生院）：两侧基底节区腔隙性脑梗死，脑退变。
急诊生化（2011-10-13本院）：急诊生化葡萄糖14.19mmol/L
血凝（2011-10-13本院）：纤维蛋白原4.93mmol/L
专科检查：
体温37.1℃，呼吸19次/分，脉搏63次/分，血压190/82mmHg。
神志清，精神软。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，左侧对光反射稍迟钝，右侧正常，眼球各方向运动均自如；左侧鼻唇沟稍浅，口角无明显歪斜；左上肢轻瘫试验（+），肌张力减退，左下肢肌力4 级，右侧肢体肌力肌张力正常；左侧肢体触觉稍减退；左侧肢体腱反射未引出，右侧肢体腱反射（++），左侧巴氏征可疑阳性，颈软，克氏征（—）；两肺呼吸音清，无干湿罗音；心率63次/分，律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。
脑N
视N 视力左右均无减退视野均无缩小
动眼N 滑车N 展N 无眼睑下垂瞳孔等大等圆对光反射左侧稍迟钝右侧正常
无眼球震颤无复视
三叉N 面部感觉无减退角膜反射灵敏运动功能无减退
面N 额纹、眼裂、左侧鼻唇沟稍浅和口角对称鼓腮无漏气
舌咽N、迷走N 无发音嘶哑，无呛咳，无吞咽困难。
悬雍垂居中软腭伤抬对称咽反射灵敏味觉无减退
运动
无肌肉萎缩肌张力肌力
共济运动
不自主运动
初步诊断：
1.脑梗死
2.糖尿病
3.高血压。