癌症疼痛规范化治疗
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癌痛规范化诊疗规范
癌症疼痛诊疗标准2021年版〕一、概述疼痛是癌症患者最常见的病症之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛〔以下简称癌痛〕如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等病症，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步标准我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病标准化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗平安，特制定本标准。
二、癌痛病因、机制及分类〔一〕癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
〔二〕癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
〔1〕伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。
内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。
〔2〕神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，2痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。
幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。
2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。
癌痛规范化治疗
• 按阶梯治疗：强调以非甾体药为起始治 疗，逐步升级 • 无创给药：口服给药 肛塞 皮肤贴用 • 按时给药 重度 • 个体化给药 • 注意具体细节
中度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
WHO三阶梯镇痛方案
第一阶梯 非阿片类 阿司匹林 扑热息痛 对乙酰氨基酚 布洛芬 消炎痛 第二阶梯 弱阿片类 泰勒宁 可待因 强痛定 曲马多 二氢埃托菲 第三阶梯 强阿片类 哌替啶 吗啡 芬太尼 羟考酮
D16 硫酸吗啡缓释片80mg 口服 Q12h
D19 硫酸吗啡缓释片50mg 口服 Q12h
D22 硫酸吗啡缓释片30mg 口服 Q12h D25 硫酸吗啡缓释片10mg 口服 Q12h
口服缓释阿片药物滴定
• 口服滴定适应症：
– 非严重性疼痛 – 依从性差 – 门诊家居治疗患者
• 药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片 • 剂量确定：
个体化给药原则
• 敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。
• 疼痛得到缓解，副反应最低的剂量--最佳剂量。 • 注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效而发生 的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。
癌痛的规范化治疗
疼痛控制标准
数字评估法的疼痛 强度<3或达到0 24小时疼痛危象次 数< 3 24小时内需要解救 药物次数< 3 吗啡剂量滴定时间 在5天以内，最好2-3 天
疼痛评分 降至4~6分
60分钟
口服原来 相同的剂 量
再评估
2~3 小时
如果疼痛控制不 理想，考虑加量 25%~50%
疼痛评分 降至0~3分
中度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
WHO三阶梯镇痛方案
第一阶梯 非阿片类 阿司匹林 扑热息痛 对乙酰氨基酚 布洛芬 消炎痛 第二阶梯 弱阿片类 泰勒宁 可待因 强痛定 曲马多 二氢埃托菲 第三阶梯 强阿片类 哌替啶 吗啡 芬太尼 羟考酮
D16 硫酸吗啡缓释片80mg 口服 Q12h
D19 硫酸吗啡缓释片50mg 口服 Q12h
D22 硫酸吗啡缓释片30mg 口服 Q12h D25 硫酸吗啡缓释片10mg 口服 Q12h
口服缓释阿片药物滴定
• 口服滴定适应症：
– 非严重性疼痛 – 依从性差 – 门诊家居治疗患者
• 药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片 • 剂量确定：
个体化给药原则
• 敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。
• 疼痛得到缓解，副反应最低的剂量--最佳剂量。 • 注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效而发生 的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。
癌痛的规范化治疗
疼痛控制标准
数字评估法的疼痛 强度<3或达到0 24小时疼痛危象次 数< 3 24小时内需要解救 药物次数< 3 吗啡剂量滴定时间 在5天以内，最好2-3 天
疼痛评分 降至4~6分
60分钟
口服原来 相同的剂 量
再评估
2~3 小时
如果疼痛控制不 理想，考虑加量 25%~50%
疼痛评分 降至0~3分
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
麻醉药品、精神药品临床应用指导原则——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗癌症是一种常见病、多发病。
WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。
1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。
一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO 提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。
“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。
1、治疗癌的目的持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。
2、癌痛的评估方法①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。
国际上通用。
②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。
0级：无疼痛Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。
Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
③目测摸拟法(略)3、三阶梯止痛原则第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。
该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。
癌性疼痛及其规范化治疗(NCCN癌痛指南解读与注意事项)
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、 软组织的浸润和转移
躯体因素
手术后：手术切口疤痕，神经损伤
癌症治疗有关 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变
8.2%
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
癌
痛 的
与癌症有关
衰弱、不动、便秘、褥疮、骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
7.2%
癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病
对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛 记忆，造成不必要的伤害
长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛 进展和愈加难以控制
对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者 无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损
重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好
癌性疼痛及其规范化治疗 （NCCN癌痛指南解读和注意事项）
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
内容
癌痛概述 癌性疼痛治疗现状 癌性镇痛治疗指南和原则 特殊类型癌痛的处理 阿片类药物的不良反应鉴别处理
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
疼痛定义
pain relief is a basic human right
2002年第十届世界疼痛大会 ： 疼痛是人体第五大生命体征
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
癌痛的评估
原则 相信患者主诉 常规评估 量化评估 全面评估 动态评估
内容 n 疼痛部位及范围 n 疼痛性质 n 疼痛程度 n 疼痛发作的相关因素 n 疼痛对生活质量的影响 n 疼痛治疗史
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
癌痛示范病房介绍与规范化疼痛处理
疼痛护理的挑战与对策
挑战
疼痛护理需要医护人员的专业知识和技 能，但目前医护人员的培训和知识更新
不足。
挑战
疼痛护理需要患者的主动参与和配合， 但患者及其家属的认知水平有限。
对策
加强医护人员的培训和教育，提高其 对癌痛管理的认识和技能，确保疼痛 护理的质量和效果。
对策
加强患者及其家属的教育和宣传，提 高其对癌痛的认识和管理能力，促进 疼痛护理的顺利实施。
癌痛示范病房的实践效果
提高患者疼痛控制满意度
通过规范化疼痛处理，患者疼痛得到有效控制，提高患者的生活 质量和就医体验。
减少镇痛药物不良反应
规范化疼痛处理有助于减少镇痛药物的使用量，降低药物不良反应 的发生率。
优化医疗资源利用
癌痛示范病房的实践经验有助于优化医疗资源配置，提高医疗服务 的效率和质量。
癌痛示范病房的建立背景
01
02
03
癌痛问题严重
癌症疼痛是一个普遍存在 的问题，许多患者遭受着 疼痛的折磨，影响生活质 量。
疼痛治疗不足
传统的疼痛治疗方法存在 一定的局限性，许多患者 无法得到充分、有效的疼 痛控制。
规范化需求迫切
为了提高癌痛治疗水平， 推动癌痛治疗领域的规范 化发展，建立癌痛示范病 房成为迫切需求。
03
癌痛示范病房的实践与效果
癌痛示范病房的实践经验
建立完善的组织架构
加强医护人员培训
癌痛示范病房应具备专业的医护团队， 包括疼痛科医生、护士、药剂师等， 确保疼痛治疗的全面性和专业性。
定期开展医护人员疼痛管理培训，提 高医护人员对癌痛的认识和处理能力。
制定规范化疼痛处理流程
建立完善的疼痛评估体系，制定疼痛 处理方案，确保患者疼痛得到及时、 有效的控制。
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗-PPT课件全篇
➢ 阿片类药物的应用
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理
41 麻精药品使用和规范化管理
➢ 阿片类药物的应用
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效
疼痛评 分7- 10 或 疼痛评 分4- 6 或 疼痛危 象的指 征
口服
静脉 推注
未使用 阿片类 药物
正在使 用阿片 类药物
静脉即释硫酸吗
啡1～5mg或等效 15
的其他药物
分
钟
计算24 小时需 后
要药物的总量, 再
转换为等效静脉 评
用量, 增加剂量 估
为等效剂量的
10%
没有变化或 者增加 降低<50%
降低≥50%
剂量加倍
重复相同的 剂量给药 •持续给予此有 效剂量 •2－3小时后再 评估, 明确有 效剂量
11 麻精药品使用和规范化管理
根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法)
分级
0级
无疼痛
描述
I 级(轻度) 有疼痛，烦恼，略微影响日常活动
II级(中度) 疼痛明显，明显影响日常活动 III级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动
12 麻精药品使用和规范化管理
视觉模拟法 (VAS评分 )
划一条长线 (一般长为 10cm) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛， 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者 划×的位置估计患者的疼痛程度。
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼 痛的规范化治疗
1 麻精药品使用和规范化管理
疼痛相关概念
内
癌痛及规范化治疗
容
急性疼痛及规范化治疗
重度慢性疼痛及规范化治疗
2 麻精药品使用和规范化管理
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理
41 麻精药品使用和规范化管理
➢ 阿片类药物的应用
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效
疼痛评 分7- 10 或 疼痛评 分4- 6 或 疼痛危 象的指 征
口服
静脉 推注
未使用 阿片类 药物
正在使 用阿片 类药物
静脉即释硫酸吗
啡1～5mg或等效 15
的其他药物
分
钟
计算24 小时需 后
要药物的总量, 再
转换为等效静脉 评
用量, 增加剂量 估
为等效剂量的
10%
没有变化或 者增加 降低<50%
降低≥50%
剂量加倍
重复相同的 剂量给药 •持续给予此有 效剂量 •2－3小时后再 评估, 明确有 效剂量
11 麻精药品使用和规范化管理
根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法)
分级
0级
无疼痛
描述
I 级(轻度) 有疼痛，烦恼，略微影响日常活动
II级(中度) 疼痛明显，明显影响日常活动 III级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动
12 麻精药品使用和规范化管理
视觉模拟法 (VAS评分 )
划一条长线 (一般长为 10cm) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛， 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者 划×的位置估计患者的疼痛程度。
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼 痛的规范化治疗
1 麻精药品使用和规范化管理
疼痛相关概念
内
癌痛及规范化治疗
容
急性疼痛及规范化治疗
重度慢性疼痛及规范化治疗
2 麻精药品使用和规范化管理
癌痛的规范化治疗ppt课件
• 初诊癌症患者疼痛发生率约为1/4；晚期 癌症患者的疼痛发生率约为3/5-4/5，其 中1/3的患者为重度疼痛。
• 癌痛不仅会引起患者感官的极度不适， 可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、 乏力、失眠、纳差等症状，严重影响患 者生活质量。
-3
癌痛病因
癌症本身引起 78.2%
癌肿压迫，骨、神经、内脏、脑、皮 肤、软组织的浸润和转移
手术后：手术切口疤痕，神经损伤
躯体因素 癌症治疗有关 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变
8.2%
癌
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
痛 的
与癌症有关6% 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等
原 因
与癌症无关7.2% 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
社会-心理因素
恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独
-4
01
-1 3
• 1. 病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病 因是癌症本身、并发症等。
• 针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解 除癌症疼痛。
• 2. 药物止痛治疗
-1 4
口服
按时
按阶梯
五原则
个体化
注意具体 细节
-1 5
• 2）按阶梯用药。
低弱剂阿量片强类阿药片物类药 物±±非非阿阿片片镇镇痛痛药药 ±±辅辅助助药药物物
-1 7
• 1）非甾体类镇痛药物：常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用 于缓解中、重度疼痛。
• 常用的药物包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来 昔布等。
• 不良反应：出血倾向、胃出血、肝肾功能损伤 • “天花板效应”：用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能
• 癌痛不仅会引起患者感官的极度不适， 可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、 乏力、失眠、纳差等症状，严重影响患 者生活质量。
-3
癌痛病因
癌症本身引起 78.2%
癌肿压迫，骨、神经、内脏、脑、皮 肤、软组织的浸润和转移
手术后：手术切口疤痕，神经损伤
躯体因素 癌症治疗有关 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变
8.2%
癌
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
痛 的
与癌症有关6% 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等
原 因
与癌症无关7.2% 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
社会-心理因素
恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独
-4
01
-1 3
• 1. 病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病 因是癌症本身、并发症等。
• 针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解 除癌症疼痛。
• 2. 药物止痛治疗
-1 4
口服
按时
按阶梯
五原则
个体化
注意具体 细节
-1 5
• 2）按阶梯用药。
低弱剂阿量片强类阿药片物类药 物±±非非阿阿片片镇镇痛痛药药 ±±辅辅助助药药物物
-1 7
• 1）非甾体类镇痛药物：常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用 于缓解中、重度疼痛。
• 常用的药物包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来 昔布等。
• 不良反应：出血倾向、胃出血、肝肾功能损伤 • “天花板效应”：用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能
癌痛规范化治疗
快速滴定法
5-15mg
口
未用过 阿片类
短效吗 啡或等 效成分
60
如2-3剂后效不
分 钟 后
评分未变 或增加
加50100%
佳,考虑静脉滴 定或再次全面评
估
服
用过 阿片类
计算24h
再 评价疼痛评分评4-分≥64
给予 当前剂量
60分钟后再评价
用过 阿片类
15
总剂量或出现未控疼痛的临床指征
给予10- （未达到患者评的分目标）
二阶梯 中度疼痛
曲马多 弱阿片药物 ±辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马 多缓释片） 可待因片
三阶梯 重度疼痛
强阿片药物(无天 花板效应)±辅助 性药物
美施康定（硫酸 吗啡缓释片）
奥施康定（盐酸 羟考酮缓释片）
2013版 NCCN成人癌痛指南
弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、 曲马多
可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡， 吗啡-6-葡糖苷酸等；
即释剂睡前可加倍服药
镇痛药初始用药方法
中度疼痛(4-6)
方案一 吗啡即释片
5-10mg PO q4h ACT 2.5-7.5mg PO q2h PRN
方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC
方案三 强阿片类镇痛药 羟考酮缓释片10mg 吗啡缓释10mg
1/2-1# PO q2h prn
对于已使用阿片类药物治疗，疼痛病情相对稳定的患者， 可考虑使用阿片类药物缓控释制剂作为背景给药，在此基 础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛。
爆发痛的治疗
应给予短效阿片药物治疗； 剂量选择: 一般为日剂量的10-20%或1/6; 药物选择：常用口服即释吗啡； 国内治疗爆发痛常见的问题：
癌痛规范化治疗相关管理制度与职责
癌痛规范化治疗相关管理制度与职责癌痛是患者在癌症发展过程中常见的症状之一，给患者带来了严重的身心困扰。
为了提高患者的生活质量和减轻疾病造成的痛苦，需要制定癌痛规范化治疗相关管理制度。
这些制度旨在确保患者得到最佳的治疗和护理，同时明确相关医务人员的职责和责任。
1.临床路径制度：临床路径是指按照一定的流程和标准制定的治疗方案。
针对癌痛患者，临床路径应包括疼痛评估、治疗目标设定、药物选择和使用、疼痛缓解效果评估等内容。
制定临床路径的目的是使患者得到全面、连续和协调的治疗，提高治疗效果和减轻痛苦。
2.疼痛评估和监测制度：疼痛评估是判断患者疼痛程度和类型的重要手段，通过评估可以确定治疗方案和药物选择。
疼痛监测是指对患者在治疗过程中的疼痛进行定期或随访性评估，以了解治疗效果和调整治疗方案。
制定疼痛评估和监测制度的目的是及时发现和纠正治疗不当或不足的情况，提高治疗效果。
3.药品管理制度：药物是癌痛治疗的核心，合理使用药物可以减轻患者的疼痛，改善生活质量。
药品管理制度应包括药物的选用、配送、存储、使用和废弃等方面的规定。
制定药品管理制度的目的是确保患者得到规范的、安全的和有效的药物治疗，减少药物的不良反应和滥用的风险。
4.医务人员培训和交流制度：癌痛治疗需要多学科的团队合作，涉及医生、护士、药师等多个职业。
医务人员在癌痛治疗方面应具备相应的知识和技能，能够为患者提供专业的照顾。
制定医务人员培训和交流制度的目的是提高医务人员对癌痛治疗的认识和技能水平，促进团队之间的沟通和合作。
5.患者教育和宣传制度：患者教育是指向患者和家属提供关于癌痛的相关知识和技能，以促进患者的参与和合作。
宣传制度是指组织开展相关宣传活动，提高公众对癌痛治疗的认识和重视程度。
制定患者教育和宣传制度的目的是提高患者和公众对癌痛的认知和理解，减少误解和歧视。
在癌痛规范化治疗相关管理制度中，相关人员的职责包括：1.医院管理层和卫生部门：负责制定、完善和执行癌痛规范化治疗相关管理制度，组织和监督实施情况。
癌痛规范化全程管理
7-10分
*增加 50%100 %
重新评估 诊断，重 新评估阿 片类药物 滴定，考 虑有无特 殊疼痛综 合症，考 虑多学科 会诊，如 有指征考 虑辅助用 药
疼痛全程管理的主要环节4---重视疼痛筛查
美国国家综合癌症网络（NCCN） —癌症疼痛管理指南 2013流程图
确定疼痛强度 和性质
疼痛
疼痛筛查
每次后续随访时 重新筛查
疼痛全程管理的主要环节4—筛查与评估
癌痛规范化治疗相关要求1 1
门诊癌痛评估 率≥ 95% 入院8h内评估 动态 评估率 ≥ 90% 患者知情同意
规范化诊疗率 ≥ 80% 要求 相关科室会诊 制度 随访率≥ 70%
4
2
5
3
治疗有效率 ≥ 75%
6
1.《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》，国家卫生计生委员会
注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口 服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物
有效
如有爆发 痛给予 5mg即释 吗啡片
4-6分
*增加 25%50% 维持治疗
无效
即释吗啡 10mg Q4h 或 OXY 20mg Q12h
如有爆发 痛给予 10mg即 释吗啡片
• 全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛 人数达600多万，癌痛发生率约50%
EPIC
• 31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中 73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。 • 多于50%的患者正处于疼痛中，>=每日一次1
中国
•
每年新发癌症患 310 多万²，癌症疼痛人数 将近 200 多万。卫生部 1997 年全国范围癌痛 现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%³
癌痛的规范化治疗指南
通过规范化治疗，有效控 制癌痛，减轻患者痛苦， 提高生活质量。
心理支持
规范化治疗不仅关注疼痛 控制，还提供心理支持， 帮助患者面对疾病，增强 信心。
家庭和社会支持
规范化治疗提倡家庭和社 会共同参与，为患者提供 全方位的支持，提高生活 质量。
减轻患者痛苦
疼痛评估
规范化治疗重视疼痛评估， 准确判断疼痛程度，为患 者提供个性化的治疗方案。
药物剂量调整
在治疗过程中，应根据患者的 疼痛变化情况及时调整药物剂 量，以达到最佳镇痛效果。
非药物治疗
心理治疗
物理治疗
针对癌痛患者的心理问题，如焦虑、抑郁 等，进行心理疏导和支持治疗，有助于提 高疼痛阈值和缓解疼痛。
如按摩、热敷、冷敷、针灸等物理治疗方 法，可以缓解肌肉紧张和疼痛。
康复治疗
社会支持
非药物治疗的研究进展
物理疗法
研究物理疗法在癌痛治疗中的应用， 如温泉疗法、按摩、针灸等，以缓解 疼痛和改善生活质量。
心理治疗
探索心理治疗方法在癌痛管理中的作 用，如认知行为疗法、放松训练等， 帮助患者应对疼痛和焦虑。
提高患者自我管理与认知水平
疼痛教育
加强患者对癌痛的认识，提高疼痛自 我管理能力，包括疼痛评估、记录、 报告等。
应或疗效降低。
预防措施
针对可能出现的副作用，采取预 防措施，如提前告知患者可能出 现的不良反应、调整给药方式等。
关注患者心理状态与生活质量
心理支持
在治疗过程中，应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪问题。
生活质量评估
在治疗过程中，应定期评估患者的生活质量，了解患者的生理、心 理和社会状况，以便更好地制定治疗方案。
心理支持
规范化治疗不仅关注疼痛 控制，还提供心理支持， 帮助患者面对疾病，增强 信心。
家庭和社会支持
规范化治疗提倡家庭和社 会共同参与，为患者提供 全方位的支持，提高生活 质量。
减轻患者痛苦
疼痛评估
规范化治疗重视疼痛评估， 准确判断疼痛程度，为患 者提供个性化的治疗方案。
药物剂量调整
在治疗过程中，应根据患者的 疼痛变化情况及时调整药物剂 量，以达到最佳镇痛效果。
非药物治疗
心理治疗
物理治疗
针对癌痛患者的心理问题，如焦虑、抑郁 等，进行心理疏导和支持治疗，有助于提 高疼痛阈值和缓解疼痛。
如按摩、热敷、冷敷、针灸等物理治疗方 法，可以缓解肌肉紧张和疼痛。
康复治疗
社会支持
非药物治疗的研究进展
物理疗法
研究物理疗法在癌痛治疗中的应用， 如温泉疗法、按摩、针灸等，以缓解 疼痛和改善生活质量。
心理治疗
探索心理治疗方法在癌痛管理中的作 用，如认知行为疗法、放松训练等， 帮助患者应对疼痛和焦虑。
提高患者自我管理与认知水平
疼痛教育
加强患者对癌痛的认识，提高疼痛自 我管理能力，包括疼痛评估、记录、 报告等。
应或疗效降低。
预防措施
针对可能出现的副作用，采取预 防措施，如提前告知患者可能出 现的不良反应、调整给药方式等。
关注患者心理状态与生活质量
心理支持
在治疗过程中，应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪问题。
生活质量评估
在治疗过程中，应定期评估患者的生活质量，了解患者的生理、心 理和社会状况，以便更好地制定治疗方案。
癌痛的规范化治疗fl
✓ 体格检查和必要的辅助检查
➢ 体格检查：内科、神经科以及疼痛部位及周围解剖 ➢ 辅助检查：如影像学（X线、CT/MTI、骨ECT）
✓ 分析痛因和疼痛类型
➢ 区分肿瘤相关性与治疗相关性 ➢ 分析痛因及病理生理
✓ 评估患者疼痛的程度
➢ 教会患者及其家属使用疼痛程度的评估方法
癌痛评估报告
✓ 部位与类型：伤害感受性，神经病理性 ✓ 范围及程度：局限性或放射性，评估方法及程度 ✓ 时限：急性、慢性，持续性、间歇性 ✓ 性质：如刀割样、灼痛等 ✓ 起因：随时间变化情况，疼痛加剧和缓解的因素 ✓ 其他相关因素：伴随神经、血管异常 ✓ 对生活的影响：生理、心理、精神、社交 ✓ 以往用药情况：时间表、效果、副作用 ✓ 目前用药情况：时间表、效果、副作用
伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反 应，常伴随有强烈的情绪色彩）。 ✓ 痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御 性保护反应。 ✓ 但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性（如癌症等出现疼 痛时，已为时太晚）。 ✓ 而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。 因此，镇痛是医务工作者面临的重要任务。
WHO将吗啡的用量 做为衡量各国癌痛改善状况的 重要指标
美国阿片类镇痛剂的年消耗量
剂量单位：kg
年份 可待因 吗 啡
羟考 美沙酮 哌替啶 酮
2002 29,792 12,985 24,407 8,735 6,657
2003 28,936 13,594 29,966 10,084 5,855
2004 21,183 14,196 31,456 11,867 5,568
✓ 减少传递到脊髓的兴奋信号 ✓ 抑制过于敏感的神经细胞 ✓ 能阻碍疼痛记忆的形成 ✓ 打破恶性循环，积极镇痛
➢ 体格检查：内科、神经科以及疼痛部位及周围解剖 ➢ 辅助检查：如影像学（X线、CT/MTI、骨ECT）
✓ 分析痛因和疼痛类型
➢ 区分肿瘤相关性与治疗相关性 ➢ 分析痛因及病理生理
✓ 评估患者疼痛的程度
➢ 教会患者及其家属使用疼痛程度的评估方法
癌痛评估报告
✓ 部位与类型：伤害感受性，神经病理性 ✓ 范围及程度：局限性或放射性，评估方法及程度 ✓ 时限：急性、慢性，持续性、间歇性 ✓ 性质：如刀割样、灼痛等 ✓ 起因：随时间变化情况，疼痛加剧和缓解的因素 ✓ 其他相关因素：伴随神经、血管异常 ✓ 对生活的影响：生理、心理、精神、社交 ✓ 以往用药情况：时间表、效果、副作用 ✓ 目前用药情况：时间表、效果、副作用
伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反 应，常伴随有强烈的情绪色彩）。 ✓ 痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御 性保护反应。 ✓ 但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性（如癌症等出现疼 痛时，已为时太晚）。 ✓ 而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。 因此，镇痛是医务工作者面临的重要任务。
WHO将吗啡的用量 做为衡量各国癌痛改善状况的 重要指标
美国阿片类镇痛剂的年消耗量
剂量单位：kg
年份 可待因 吗 啡
羟考 美沙酮 哌替啶 酮
2002 29,792 12,985 24,407 8,735 6,657
2003 28,936 13,594 29,966 10,084 5,855
2004 21,183 14,196 31,456 11,867 5,568
✓ 减少传递到脊髓的兴奋信号 ✓ 抑制过于敏感的神经细胞 ✓ 能阻碍疼痛记忆的形成 ✓ 打破恶性循环，积极镇痛
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
重、得食痛减者。
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 5.清热止痛类 • （1）六神丸：推荐用于咽喉肿痛、乳腺红肿热痛、恶性肿瘤引起的疼痛属于热
证者。 • （2）新癀片：推荐单独应用，用于胰腺癌、肝癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿
瘤、头颈部肿瘤引起的咽喉肿痛、牙痛、胸痛、胁痛、腹痛属于轻中度癌痛者， 或与阿片类药物联合应用治疗中、重度癌痛。 • （3）梅花点舌丸：推荐外用，用于化疗药物引起的静脉炎疼痛，口服用于放疗 引起的口腔黏膜炎疼痛。
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
概念与定义
• 癌性疼痛(cancer pain)是指由癌症引起或抗癌治疗所致的疼痛。癌痛常表现为 慢性疼痛，是肿瘤常见的主要症状之一。
• 西药治疗癌痛疗效确切、起效快、但具有比较明显的不良反应。中医药治疗疼 痛历史悠久，古方众多，在中医理论指导下积累了丰富的临床经验。
中药在疼痛治疗中的主要作用
• 1.止痛作用 • 根据疼痛症状特点和病理机制，施以理气、活血、散寒、解毒等方法，通过疏
通与扶正、协调阴阳气血、平衡经络脏腑而缓解疼痛。 • 2.改善阿片类药物的不良反应 • 阿片类药物常见的不良反应包括：便秘、恶心吐、嗜睡、尿潴留、眩晕、瘙痒
等。其中最常见的不良反应是便秘，其次是恶心呕吐。中药治疗阿片类药物的 不良反应，尤其是便秘，根据辨证特点用药，往往会取得较好疗效。
疼痛规范化治疗中成药的使用注意事项
• （1）根据肿瘤和疼痛的病因病机，药物的功能主治，辨证使用止痛中成药。 • （2）应了解止痛中成药的功能主治和适应证、禁忌证，避免出现不良反应。 • （3）在使用之前，应该详细了解中成药的组成。 • （4）在疼痛治疗过程中，如果使用2种及以上中成药时，应该注意其相互作用、
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 5.清热止痛类 • （1）六神丸：推荐用于咽喉肿痛、乳腺红肿热痛、恶性肿瘤引起的疼痛属于热
证者。 • （2）新癀片：推荐单独应用，用于胰腺癌、肝癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿
瘤、头颈部肿瘤引起的咽喉肿痛、牙痛、胸痛、胁痛、腹痛属于轻中度癌痛者， 或与阿片类药物联合应用治疗中、重度癌痛。 • （3）梅花点舌丸：推荐外用，用于化疗药物引起的静脉炎疼痛，口服用于放疗 引起的口腔黏膜炎疼痛。
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
概念与定义
• 癌性疼痛(cancer pain)是指由癌症引起或抗癌治疗所致的疼痛。癌痛常表现为 慢性疼痛，是肿瘤常见的主要症状之一。
• 西药治疗癌痛疗效确切、起效快、但具有比较明显的不良反应。中医药治疗疼 痛历史悠久，古方众多，在中医理论指导下积累了丰富的临床经验。
中药在疼痛治疗中的主要作用
• 1.止痛作用 • 根据疼痛症状特点和病理机制，施以理气、活血、散寒、解毒等方法，通过疏
通与扶正、协调阴阳气血、平衡经络脏腑而缓解疼痛。 • 2.改善阿片类药物的不良反应 • 阿片类药物常见的不良反应包括：便秘、恶心吐、嗜睡、尿潴留、眩晕、瘙痒
等。其中最常见的不良反应是便秘，其次是恶心呕吐。中药治疗阿片类药物的 不良反应，尤其是便秘，根据辨证特点用药，往往会取得较好疗效。
疼痛规范化治疗中成药的使用注意事项
• （1）根据肿瘤和疼痛的病因病机，药物的功能主治，辨证使用止痛中成药。 • （2）应了解止痛中成药的功能主治和适应证、禁忌证，避免出现不良反应。 • （3）在使用之前，应该详细了解中成药的组成。 • （4）在疼痛治疗过程中，如果使用2种及以上中成药时，应该注意其相互作用、
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根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决 定起始剂量
中度疼痛(评分4-6分) ： 10mg Q12h 重度疼痛(评分7-10分)：20mg Q12h
奥施康定滴定
疼痛评估
阿片未耐受
阿片耐受
前24H给药总量换算成 OXY，给1/2 4-6分 10mg oxy
7-10分 20mg oxy
再评估 1-3分 原量给药 4-6分 7-10分
WHO三阶梯止痛治疗
药物镇痛治疗
• 基本原则
– 首先无创途径（口服、经皮）给药 – 按阶梯给药
– 按时给药
– 个体化给药
– 注意具体细节
口服给药
• 是主要的，首选无创给药涂径 • 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度
• 与静脉注射同样有效
• 更易于调整剂量、更有自主性 • 不易成瘾、不易耐药
• 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分
疼痛的分类
• 依疼痛持续时间：
–急性疼痛：疼痛存在，少于2月 –慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征
–内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确
–躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛
–神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
癌痛的原因
癌症本身引起 78.2% 躯体因素
缓释吗啡剂量滴定
• 第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mg q12h
解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h
• 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量＝当日总固定量的10-20% • 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂
奥施康定滴定
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬 2400mg/d，对乙酰氨基酚000mg/d，塞来 昔布400mg/d。 氨酚羟考酮缓释片：对乙酰氨基酚325650mg/羟考酮2.5-10mg，若需要，每6小 时1次。
NSAIDs镇痛机制
• 抑制前列腺素的生成
– 前列腺素的特点包括： – ① 本身就是致痛物质； – ② 具有使痛觉增强作用； – ③ 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；
疼痛评 分710 或 疼痛评 分4-6 或 疼痛危 象的指 征
60 分 钟 •计算前24小时所 后 再 需的药物计量 •计算突破剂量未 评 每日总需求量的 估 10-20 ％ ， 按 照 突 破 剂 量 的 50% ～ 100% 逐 步递增
没有变化或 者增加 降低<50%
剂量加倍
重复相同的 剂量给药 •持续给予此有 效剂量 •2－3小时后 再评估, 明确有 效剂量
24小时 内再次 重复疼 痛综合 评估
没有达到患者 的目标/期望： •舒适 •功能
24—48 小时内 再次重 复疼痛 综合评 估
达到患者的 目标/期望： •舒适 •功能
疼痛1－3
24—72 小时内 再次重 复疼痛 综合评 估
羟考酮
10mg
20m g
芬太尼透皮贴 剂
25μg／h(透皮吸 收)
芬太尼透皮贴剂4.2mg/72h剂 量=口服吗啡60mg／d剂量
奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用
常用阿片类药物剂量转换
口服：非口服方式给药 = 3 : 1 美施康定：奥施康定 = 1.5~2 : 1 芬太尼贴剂 ：美施康定 ：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h
降低≥50%
•24 小时内随访 •计算24 小时用 药总量 •转换为长效药 物 •计算24 小时总 量的10%～20% 为爆发疼痛的用 药量
未使用 阿片类 药物 静脉 推注
正在使 用阿片 类药物
静脉即释硫酸吗 啡 1 ～ 5mg 或等 15 效的其他药物 分 钟 后 计算24 小时需 再 要药物的总量, 评 转换为等效静脉 估 用量, 增加剂量 为等效剂量的 10%
–Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴 有自主神经紊乱或被动体位。
数字分级法(NRS)
目测模拟法(VAS-划线法)
• 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧 痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线
无痛
剧痛
• 由评估者根据患者划×的位臵测算其疼痛程度
按时给药
• 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛 • 而不是按需给药 • 保证疼痛连续缓解
个体化给药
• 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片 类药物并没有标准用量
• 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是 最佳剂量
– 个体差异明显 – 个体化选择药物 – 个体化滴定药物剂量
疼痛程度评估的意义
一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三.关心患者,了解睡眠情况及生活质量
疼痛评估方法
• VRS法（患者主诉简易分级法）
–0级：无痛； –Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
–Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受 干扰；
社会-心理因素
恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独
癌痛的诊断
• 病史
– 一般病史 – 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质
• • • • • 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 病程长短
疼痛的评估
• 疼痛强度的评估
–数字分级法（NRS） –根据主诉疼痛程度分级法（VRS） –视觉模拟法（VAS） –疼痛强度评分Wong-Baker 脸
疼痛强度评分Wong-Baker 脸
• 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人
无痛
轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
剧痛
疼痛的评估
• VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法
• 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感 受和表达
• 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立 经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上
• 中枢作用机制：
– ①中枢前列腺素的合成； – ②类阿片活性机制； – ③ 5－HT机理； – ④兴奋氨基酸受体机理
• 这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作 用存在天花板效应。
NSAIDs不良反应
• 血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致 出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血 小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 • 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、 腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 • 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰 • 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变
增加30%-50% 再评估
增加50-100%
• 阿片类未耐受者---• NRS 4—6分 奥施康定 10mg 12h 开始 • 7—10分 奥施康定 20mg 12h 开始 • 第一天：奥施康定 10mg或20mg/q12h 作为基础镇痛，30分钟—1h 后观察NRS • 如仍大于7分，再服即释吗啡15mg或肌注5mg吗啡针或加服用奥斯康 定10mg • 如小于7分，再服即释吗啡10mg或肌注3—4mg吗啡针？/加服用奥斯 康定5mg。 • 如小于4分，暂不服药，观察2—3h后根据疼痛强度决定补充口服吗啡 量 • 第二天： 算出奥施+吗啡的24小时总量，换算成奥施康定的量 • 换算成奥施康定的量除以2 作为第二天奥施康定的基础镇痛 • 如疼痛控制理想维持原剂量
注意具体细节
• 检测用药效果及不良反应
• 尽可能减少药物不良反应 • 提高止痛治疗效果
非甾体抗炎药(NSAIDS)
• NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛 和解热作用的药物
• NSAIDS有如下特点：
–镇痛、抗炎和解热 –无耐药性和依赖性 –有剂量极限性（天花板效应） –若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 –治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效
减量及停药
采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减 少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗 啡的药量，继续服用两天后即可停药。
• 禁用：哌替啶（杜冷丁）针剂；曲马多针 剂；强痛定针剂。
芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定
• 第一天：固定量＝多瑞吉 25ug/h
同时口服即释吗啡10mg q4h×2次
氨酚羟考酮 /片 ：奥施康定/片= 1 : 0.7
阿片类药物个体化剂量滴定
疼痛程度
7－10 4－6
考虑剂量增加
50－100 25％－50％
2－3
<4及不良反应重
25％
25％或再评估
争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量
阿片类药维持量用药原则
• 阿片类药维持量用药原则
达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药
没有变化或 者增加 降低<50%
剂量加倍
重复相同的 剂量给药
•持续给予此有 效剂量 •2－3小时后 再评估, 明确有 效剂量
降低≥50%
急性疼痛的后 续处理
疼痛7－10 （疼痛急症）
24小时 内再次 重复疼 痛综合 评估
疼痛4－6
24—48 小时内 再次重 复疼痛 综合评 估
•考虑换用缓释药物，伴随 解救药物b •再次评估和调整方案以便 将副反应降至最小c •根据指征应用非阿片类阵 痛药d •提供心理社会支持e •提供患者及家属的宣教f
疼痛药物滴定
阿
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异， 需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定
阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的 患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每 日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口 服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达 到一周或更长时间视为耐受。
中度疼痛(评分4-6分) ： 10mg Q12h 重度疼痛(评分7-10分)：20mg Q12h
奥施康定滴定
疼痛评估
阿片未耐受
阿片耐受
前24H给药总量换算成 OXY，给1/2 4-6分 10mg oxy
7-10分 20mg oxy
再评估 1-3分 原量给药 4-6分 7-10分
WHO三阶梯止痛治疗
药物镇痛治疗
• 基本原则
– 首先无创途径（口服、经皮）给药 – 按阶梯给药
– 按时给药
– 个体化给药
– 注意具体细节
口服给药
• 是主要的，首选无创给药涂径 • 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度
• 与静脉注射同样有效
• 更易于调整剂量、更有自主性 • 不易成瘾、不易耐药
• 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分
疼痛的分类
• 依疼痛持续时间：
–急性疼痛：疼痛存在，少于2月 –慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征
–内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确
–躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛
–神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
癌痛的原因
癌症本身引起 78.2% 躯体因素
缓释吗啡剂量滴定
• 第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mg q12h
解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h
• 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量＝当日总固定量的10-20% • 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂
奥施康定滴定
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬 2400mg/d，对乙酰氨基酚000mg/d，塞来 昔布400mg/d。 氨酚羟考酮缓释片：对乙酰氨基酚325650mg/羟考酮2.5-10mg，若需要，每6小 时1次。
NSAIDs镇痛机制
• 抑制前列腺素的生成
– 前列腺素的特点包括： – ① 本身就是致痛物质； – ② 具有使痛觉增强作用； – ③ 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；
疼痛评 分710 或 疼痛评 分4-6 或 疼痛危 象的指 征
60 分 钟 •计算前24小时所 后 再 需的药物计量 •计算突破剂量未 评 每日总需求量的 估 10-20 ％ ， 按 照 突 破 剂 量 的 50% ～ 100% 逐 步递增
没有变化或 者增加 降低<50%
剂量加倍
重复相同的 剂量给药 •持续给予此有 效剂量 •2－3小时后 再评估, 明确有 效剂量
24小时 内再次 重复疼 痛综合 评估
没有达到患者 的目标/期望： •舒适 •功能
24—48 小时内 再次重 复疼痛 综合评 估
达到患者的 目标/期望： •舒适 •功能
疼痛1－3
24—72 小时内 再次重 复疼痛 综合评 估
羟考酮
10mg
20m g
芬太尼透皮贴 剂
25μg／h(透皮吸 收)
芬太尼透皮贴剂4.2mg/72h剂 量=口服吗啡60mg／d剂量
奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用
常用阿片类药物剂量转换
口服：非口服方式给药 = 3 : 1 美施康定：奥施康定 = 1.5~2 : 1 芬太尼贴剂 ：美施康定 ：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h
降低≥50%
•24 小时内随访 •计算24 小时用 药总量 •转换为长效药 物 •计算24 小时总 量的10%～20% 为爆发疼痛的用 药量
未使用 阿片类 药物 静脉 推注
正在使 用阿片 类药物
静脉即释硫酸吗 啡 1 ～ 5mg 或等 15 效的其他药物 分 钟 后 计算24 小时需 再 要药物的总量, 评 转换为等效静脉 估 用量, 增加剂量 为等效剂量的 10%
–Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴 有自主神经紊乱或被动体位。
数字分级法(NRS)
目测模拟法(VAS-划线法)
• 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧 痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线
无痛
剧痛
• 由评估者根据患者划×的位臵测算其疼痛程度
按时给药
• 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛 • 而不是按需给药 • 保证疼痛连续缓解
个体化给药
• 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片 类药物并没有标准用量
• 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是 最佳剂量
– 个体差异明显 – 个体化选择药物 – 个体化滴定药物剂量
疼痛程度评估的意义
一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三.关心患者,了解睡眠情况及生活质量
疼痛评估方法
• VRS法（患者主诉简易分级法）
–0级：无痛； –Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
–Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受 干扰；
社会-心理因素
恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独
癌痛的诊断
• 病史
– 一般病史 – 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质
• • • • • 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 病程长短
疼痛的评估
• 疼痛强度的评估
–数字分级法（NRS） –根据主诉疼痛程度分级法（VRS） –视觉模拟法（VAS） –疼痛强度评分Wong-Baker 脸
疼痛强度评分Wong-Baker 脸
• 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人
无痛
轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
剧痛
疼痛的评估
• VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法
• 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感 受和表达
• 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立 经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上
• 中枢作用机制：
– ①中枢前列腺素的合成； – ②类阿片活性机制； – ③ 5－HT机理； – ④兴奋氨基酸受体机理
• 这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作 用存在天花板效应。
NSAIDs不良反应
• 血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致 出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血 小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 • 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、 腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 • 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰 • 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变
增加30%-50% 再评估
增加50-100%
• 阿片类未耐受者---• NRS 4—6分 奥施康定 10mg 12h 开始 • 7—10分 奥施康定 20mg 12h 开始 • 第一天：奥施康定 10mg或20mg/q12h 作为基础镇痛，30分钟—1h 后观察NRS • 如仍大于7分，再服即释吗啡15mg或肌注5mg吗啡针或加服用奥斯康 定10mg • 如小于7分，再服即释吗啡10mg或肌注3—4mg吗啡针？/加服用奥斯 康定5mg。 • 如小于4分，暂不服药，观察2—3h后根据疼痛强度决定补充口服吗啡 量 • 第二天： 算出奥施+吗啡的24小时总量，换算成奥施康定的量 • 换算成奥施康定的量除以2 作为第二天奥施康定的基础镇痛 • 如疼痛控制理想维持原剂量
注意具体细节
• 检测用药效果及不良反应
• 尽可能减少药物不良反应 • 提高止痛治疗效果
非甾体抗炎药(NSAIDS)
• NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛 和解热作用的药物
• NSAIDS有如下特点：
–镇痛、抗炎和解热 –无耐药性和依赖性 –有剂量极限性（天花板效应） –若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 –治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效
减量及停药
采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减 少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗 啡的药量，继续服用两天后即可停药。
• 禁用：哌替啶（杜冷丁）针剂；曲马多针 剂；强痛定针剂。
芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定
• 第一天：固定量＝多瑞吉 25ug/h
同时口服即释吗啡10mg q4h×2次
氨酚羟考酮 /片 ：奥施康定/片= 1 : 0.7
阿片类药物个体化剂量滴定
疼痛程度
7－10 4－6
考虑剂量增加
50－100 25％－50％
2－3
<4及不良反应重
25％
25％或再评估
争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量
阿片类药维持量用药原则
• 阿片类药维持量用药原则
达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药
没有变化或 者增加 降低<50%
剂量加倍
重复相同的 剂量给药
•持续给予此有 效剂量 •2－3小时后 再评估, 明确有 效剂量
降低≥50%
急性疼痛的后 续处理
疼痛7－10 （疼痛急症）
24小时 内再次 重复疼 痛综合 评估
疼痛4－6
24—48 小时内 再次重 复疼痛 综合评 估
•考虑换用缓释药物，伴随 解救药物b •再次评估和调整方案以便 将副反应降至最小c •根据指征应用非阿片类阵 痛药d •提供心理社会支持e •提供患者及家属的宣教f
疼痛药物滴定
阿
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异， 需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定
阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的 患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每 日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口 服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达 到一周或更长时间视为耐受。