病历质量的持续改进2016
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查人员
王能军、韦玉萍、陈广社
主要检查内容
门急诊病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病历不及时完成责任人：肖晓鹏、文倩珍
2、首页漏项目 责任人：杨凯 肖晓鹏、文倩珍
3、无月经史及药物过敏史 责任人：韦玉萍
4、体格检查过于简单，无重要阴性征责任人：文倩珍
5、病历书写简单无内涵 责任人：肖晓鹏、文倩珍
改进措施
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《病历质量检查评分表》讲解和学习
2、全科晨会通报，强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
病历书写质量有所改进，需继续加强
质控员签字
韦玉萍 2016年5月31 日
效果评价
有所改进、达到预期目标
质控员签字
王玉娇2016年4月30日
科主任签字
王能军2016年4月30日
3、选药不适宜、溶媒不当：如红花黄色素责任人
改进措施
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。
3.科室晨会通报，个别谈话；对再次发生不合理用药与绩效挂钩
效果评价
科室药占比：33.08%变为31.35%，抗菌药物使用率：26变为38%（抗菌药物使用率上升可能与近期发热及腹泻病人增多有关系）
2、急救车内备用注射液体因夏季气温高，有存在变质可能。责任人：护士、司机
3.仪器交接及维护保养记录不规范
责任人：责任护士、护士长
改进措施
1、护士长定期加强监督、检查
2、明确责任、责任到人，班班检查
3、加强教育、经济处罚
门诊病历质量调查分析及持续改进
门诊病历质量调查分析及持续改进黄翔【摘要】Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service. Methods The medical records in 2015 were randomly extracted, and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service. Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%, and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing. Conclusion The examination of medical record quality in outpa-tient service is an important component in the hospital medical quality management, and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service, analyze causes, make improvement measures and improve the medi-cal record quality in outpatient service by examinationof medical record quality in outpatient service.%目的：通过门诊病历质量检查，提高门诊病历质量。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
2016年医疗质量安全管理与持续改进考核标准考核办法改进措施
医疗质量安全管理与持续改进考核标准、考核办法、改进措施一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第2页二、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第4页三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案第8页四、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案第12页五、重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案第17页六、感染管理科医疗质量安全管理与持续改进方案第20页七、临床检验质量安全管理与持续改进方案第23页八、医学影像质量安全管理与持续改进第28页九、药事质量安全管理与持续改进方案第31页十、输血质量安全管理与持续改进方案第37页十一、医院感染质量安全管理与持续改方案第41页十二、质控办（病案）持续改进方案第46页十三、新生儿病室质量安全管理与持续改进方案第48页十四、护理质量与安全管理和持续改进方案第50页一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案1、检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由执业医师以上资质主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
2、检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实医疗核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守，《病历书写规定》，病历体现诊断合理、规范、合理检查、合理用药、合理治疗，知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、对执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。
科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
3、检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、介绍病历质量管理与持续改进是医疗机构提供高质量医疗服务的重要环节。
病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对于患者的健康和医疗事故的防范具有重要意义。
本文将探讨病历质量管理与持续改进的重要性以及如何进行有效的管理与改进。
二、病历质量管理的重要性2.1 患者安全保障病历是医疗过程中的重要文献，患者的病情、诊断和治疗及用药等信息都记录在病历中。
保证病历质量，可以减少医疗错误和疏漏，降低患者的医疗风险，提高患者的安全保障。
2.2 临床决策的重要依据医生在进行临床决策时，需要根据患者的病历信息进行分析和判断。
准确、完整的病历可以提供医生所需的数据和依据，帮助医生做出正确的临床决策。
2.3 医疗质量评估和监控通过对病历质量的评估和监控，可以发现医疗过程中的问题和不足，及时进行改进。
这有助于提高医疗机构的整体质量水平，增加医疗机构的竞争力。
三、病历质量管理的方法和措施3.1 建立规范的记录流程医疗机构应建立规范的病历记录流程，明确各个环节的责任和要求。
包括规范的病历书写、签名、核对和归档等流程，确保病历的准确和完整。
3.2 加强医生培训和指导医生是病历记录的主要责任人，他们的记录水平直接影响病历质量。
医疗机构应加强对医生的培训和指导，提高医生的病历记录能力，确保病历的准确性和完整性。
3.3 引入电子病历系统传统的纸质病历容易出现病历丢失、记录不全等问题。
引入电子病历系统可以有效解决这些问题，提高病历的质量和管理效率。
同时，电子病历系统也可以实现对病历的快速检索和共享，方便医生之间的沟通和协作。
3.4 强化病历质量监督和评估医疗机构应建立健全的病历质量监督和评估机制，定期对病历进行质量抽查和评估。
发现问题要及时进行整改，并对医生进行及时的指导和培训，提高病历的准确性和完整性。
四、持续改进的策略和方法4.1 收集反馈意见和建议医疗机构应主动收集患者和医生的反馈意见和建议，了解他们对病历质量的看法和需求。
病历记录持续改进措施
病历记录持续改进措施目标本文档旨在提出病历记录的持续改进措施，以确保医疗机构的病历记录质量得到提高。
1. 培训和教育为医务人员提供必要的培训和教育，以确保他们掌握正确的病历记录方法和规范。
培训内容应包括：- 病历记录的目的和重要性- 病历记录的法律和伦理要求- 病历记录的规范和标准- 病历记录的格式和结构- 病历记录的准确与清晰表达- 电子病历记录的使用和管理2. 审查和反馈建立定期的病历记录审查和反馈机制，以发现和纠正存在的问题。
审查过程应包括以下方面：- 病历记录的完整性和一致性- 病历记录的准确性和及时性- 病历记录中的错误和疏漏- 病历记录中的不规范或不规范的用语审查结果应及时反馈给相关医务人员，并提供具体的改进建议和指导。
3. 使用技术支持引入先进的技术支持工具，如电子病历系统，以提高病历记录的质量和效率。
电子病历系统应具备以下功能：- 自动化的数据输入和记录- 强大的搜索和排序功能- 内置的验证和提醒机制- 可视化的数据统计和分析通过使用电子病历系统，可以减少手工记录错误和漏项，并提高整体的病历记录质量。
4. 持续监测和评估建立定期的监测和评估机制，以跟踪病历记录的质量和改进效果。
监测和评估的指标可以包括：- 病历记录的准确性和完整性指标- 病历记录的及时性和规范性指标- 医务人员对病历记录培训和教育的参与度- 患者对病历记录满意度的调查结果根据监测和评估的结果，及时采取措施进行改进和调整。
5. 合作与交流鼓励医疗机构内部各部门、各级别医务人员之间的合作与交流，以促进病历记录的改进。
合作和交流可以包括以下方面：- 定期的病历记录讨论会议- 分享优秀病历记录的经验和技巧- 结对观摩和互评机制- 持续的培训和交流活动通过合作和交流，可以共同解决病历记录中存在的问题，并不断提升病历记录的质量。
以上是病历记录持续改进措施的提议，希望能对医疗机构提高病历记录质量有所帮助。
病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划P：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改;按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%;8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 ;二、实施D：1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中;三、检查C1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份质控率97%,检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比 1%;2、乙级病历1份为：陈献起男,65岁,缺出院小结;3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县；②首页及入院项目错误如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等；③入院记录及首程现病史描述不全过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常；5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为 99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准;四、分析、改进措施A：通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标;存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确手术记录单与麻醉单不一致,还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形;2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征;3、医师对三佳电子病历系统不熟悉;个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等;例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况;4、病历书写人缺乏基础训练;病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量;5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等;对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：一明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心;二积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照病历书写基本规范的要求书写病历,全面提高病历书写水平;三加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改, 四科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量;五科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量;六学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则;。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、病历质量管理的重要性病历是医生与患者之间交流的重要工具，也是医学研究的基础。
因此，病历质量管理对于医院和患者都具有重要意义。
1.1 保障医院医疗质量病历是医生诊断和治疗的依据，如果病历存在错误或遗漏，将会直接影响到患者的治疗效果。
而且，如果医院没有对病历进行管理和审核，就无法及时发现问题并进行纠正。
因此，做好病历质量管理可以有效保障医院的医疗质量。
1.2 提高患者满意度良好的病历质量可以提高患者信任度和满意度。
如果患者发现自己的病历存在问题或错误，将会对医生和医院产生怀疑甚至不信任。
而且，在治疗过程中如果没有完整准确的记录，可能会导致治疗效果不佳或出现不必要的风险。
1.3 促进科学实践良好的病历记录可以为科学实践提供重要的数据支持。
医学研究需要大量的数据来支持其结论，而这些数据往往来自于病历记录。
因此，做好病历质量管理可以促进科学实践的发展。
二、病历质量管理的具体内容2.1 病历书写规范医生在书写病历时应该遵循相关规范，如书写清晰、字迹工整、使用规范术语等。
同时，还需要注意填写完整的患者信息和就诊流程。
2.2 病历审核制度医院应该建立病历审核制度，对医生填写的病历进行审核和审查。
审核人员应该具备专业知识和严谨态度，及时发现问题并进行纠正。
2.3 病历归档管理医院应该建立完善的病历归档管理制度，确保患者病历能够长期保存并便于查阅。
同时，还需要对敏感信息进行保护，并严格控制访问权限。
持续改进是医院不断提高服务质量和效率的关键手段。
通过持续改进记录可以及时发现问题并采取相应措施，从而不断提高医院的整体水平。
3.1 问题发现与解决持续改进记录可以帮助医院及时发现问题，并采取相应的措施进行解决。
通过分析持续改进记录，可以找出医疗服务中存在的问题和瓶颈，并制定相应的改进计划。
3.2 提高效率和质量持续改进记录可以帮助医院不断提高效率和质量。
通过对工作流程、服务质量等方面进行持续改进，可以大幅提升医院整体水平。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录病历质量管理与持续改进是医疗机构和医务人员日常工作中的重要环节，对于提供高质量、安全、有效的医疗服务具有重要意义。
以下是病历质量管理与持续改进的相关参考内容。
1. 病历质量管理的重要性病历是医疗机构在对患者提供医疗服务过程中生成的一份重要文书。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
良好的病历质量不仅有利于医务人员的工作顺利进行，也有助于患者的治疗和康复。
2. 病历质量管理的目标病历质量管理的目标是确保病历的完整、准确、规范和合规。
完整性要求病历包含患者的个人信息、病史、病情及处理等相关记录；准确性要求医务人员对患者病情的记录准确无误；规范性要求医务人员按照医疗规范和标准填写病历；合规性要求病历符合医疗法律法规的要求。
3. 病历质量管理的方法与措施病历质量管理需要医疗机构建立完善的管理制度和规范流程。
可以采用以下方法和措施来提升病历质量：- 建立健全的病历质量管理制度，明确职责和流程，确保每个环节都有相应的管理规定和操作指南。
- 加强医务人员的培训和教育，提高其病历质量管理的意识和能力。
- 实施病历质量评估，对病历进行定期或不定期的评估和审核，发现问题并及时进行纠正和改进。
- 加强与患者的沟通，主动查询患者的病情和治疗进展，确保准确记录相关信息。
- 采用电子病历系统，提高病历的准确性和完整性，避免因手写不清导致的错误和遗漏。
- 加强对医疗法律法规的学习与应用，保证病历的合规性。
4. 病历持续改进的方法与措施持续改进是病历质量管理的重要手段，可以采用以下方法和措施来实施病历的持续改进：- 建立并管理病历质量改进的档案，对过去的问题和改进措施进行总结和归纳。
- 借鉴其他医疗机构的成功经验，学习借鉴行业内的最佳实践，不断改进病历管理的方法和策略。
- 建立反馈机制，鼓励医务人员和患者对病历质量提出建议和意见，及时反馈问题并进行改进。
- 建立持续改进的团队，定期组织会议和研讨，就病历质量管理中的问题和亟需解决的难题进行深入的讨论和解决。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
王能军2016年06月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2016、4、30
检查人员
王能军、王玉娇、侯蕾蕾
主要检查内容
急救药品、器械（包括车载设备）的管理制度
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、吸痰器清洁不到位，救护车氧气湿化瓶内盐水放置时间长。责任人：护士、护士长
2、急救车内备用注射液体因夏季气温高，有存在变质可能。责任人：护士、司机
3.仪器交接及维护保养记录不规范
责任人：责任护士、护士长
改进措施
1、护士长定期加强监督、检查
2、明确责任、责任到人，班班检查
3、加强教育、经济处罚
4、备用液体每天上班前更换，出诊箱放置护办室，每次出车时在搬至车内。与医院沟通必要时修建车库。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2016、5、31
检查人员
王能军、韦玉萍、陈广社
主要检查内容
门急诊病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病历不及时完成责任人：肖晓鹏、文倩珍
2、首页漏项目责任人：杨凯肖晓鹏、文倩珍
3、无月经史及药物过敏史责任人：韦玉萍
4、体格检查过于简单，无重要阴性征责任人：文倩珍
效果评价
有所改进、达到预期目标
质控员签字
王玉娇2016年4月30日
科主任签字
王能军2016年4月30日
改进措施
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。
3.科室晨会通报，个别谈话；对再次发生不合理用药与绩效挂钩
效果评价
科室药占比：33.08%变为31.35%，抗菌药物使用率：26变为38%（抗菌药物使用率上升可能与近期发热及腹泻病人增多有关系）
2016年医疗质量管理和持续改进方案
西安市第五医院陕西省中西医结合医院2016年医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局2015年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2016年医疗质量管理和持续改进方案。
一、目的通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全,使医院医疗质量再上新台阶。
二、健全医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。
主任委员：张新昀副主任委员：张杰姚智刘立平颜伟生委员：李贵安雷剑红张巧娟孙磊王铀姚明侯媛媛王辛胡金兰胡美漪李荣张秋萍陈庆平刘英纯杜娟丽张薇王利宋欣丽张俊莉党赛利肖李冰鲁琪洪舟李军琪李伟妮吴勇徐磊刘小玲杜英俊罗改莹（二）医疗质量控制科科长：李贵安干事：左红宁马佩茹肖文娟曹红卫陈鸿筠王爽师慕汤校荣武晓芳工作职责：1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核标准、考核办法、质量指标，每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.通过编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径覆盖面，绩效占1分，不断促进路径文书的规范化；6.制定三甲复审实施方案，按时汇总自查结果，及时汇报院领导；7.完善病案管理制度，定期对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成病例的归档、装订、登记、入袋、上架、复印等工作；8.半年召开一次医疗质量与安全管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；（三）、科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
病历质量管理持续改进
五、D-DO-实施计划
完善模版、加强时限监控 组织培训、召开会议、修订制度
院级病历质控检查 优秀病历质控
结构化专科检查模版
完善谈话告知模板
依据《中华人民共和国侵权责任法》 的具体要求，将全院“手术、特殊检 查及特殊治疗”相关的谈话告知模板 加入“替代医疗方案”模块
病历书写时限监控
病历质量管理持续改进
一、P-PLAN-现状分析
➢病历书写及时性较差，存在“伪完成”现 象；部分入院记录的专科检查描述过于简 略，手术谈话告知缺少替代医疗方案 。
➢科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不 到位。
➢超扣问题较为突出；优秀病历过于简单， 缺乏内涵质量。
原因分析
机器
人
电脑不够用C 电脑老化N
6
6
6
2
1
3
月份 9月
监控份数 54
2012年
10月
11月
55
51
12月 57
2013年
1月
2月
66
73
甲级率 94.1% 96.4% 92.2% 89.5% 97% 94.5%
乙级（份）
3
2
4
6
2
4
七、
核心：
抽查与重点检
落实 整改
查相结合，查 找问题，落实
整改。
全面 抽查
院级病 历质控 检查
C:医务部专职 人员18日前完
成问题汇总
效果评价
➢电子病历及时率显著提高，各科室病历模 版基本统一，改进效果良好。
➢病区病历质控完成情况改善，病历质控职 能仍有待加强，改进效果一般。
➢归档病历甲级率明显提升，问题集中度下 降，改进效果良好。
医疗质量持续改进记录
医疗质量管理与持续改进记录表科室：外科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：邵明革主任成员；王丹护士长、刘家俭主治医师、质控员：邵明革主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：邵明革主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
王东主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
王丹护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
门诊病历质量调查分析及持续改进
门诊病历质量调查分析及持续改进作者：黄翔来源：《中国卫生产业》2016年第20期[摘要] 目的通过门诊病历质量检查，提高门诊病历质量。
方法随机抽取2015年门诊病历，按照门诊病历质量评分标准，进行检查分析。
结果门诊病历合格率97%，不合格门诊病历最常见缺陷为现病史书写不全。
结论门诊病历质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，医院要通过门诊病历质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施，提高门诊病历质量。
[关键词] 门诊病历；质量；持续改进[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）07（b）-0173-03Survey Analysis and Continuous Improvement of Medical Record Quality in Outpatient Service HUANG XiangOutpatient Department， Affiliated Hospital to Nantong University， Nantong， Jiangsu Province， 226001 China[Abstract] Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service. Methods The medical records in 2015 were randomly extracted， and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service. Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%， and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing. Conclusion The examination of medical record quality in outpatient service is an important component in the hospital medical quality management，and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service， analyze causes， make improvement measures and improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.[Key words] Medical record in outpatient service； Quality； Continuous improvement病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，门诊病历记录了患者在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医务人员的业务素质和医疗水平，同时间接反映了医院的管理水平。
病历书写持续改进措施
病历书写持续改进措施病历书写是医疗工作中至关重要的环节，对于确保患者安全和医疗质量具有重要作用。
为了不断提高病历书写质量，以下是一些通用的持续改进措施：1.规范化病历书写：建立起统一的病历书写规范，明确各项内容的填写要求和格式。
可以制定病历书写流程图，提供便于医务人员操作的指导。
2.提供培训和教育：针对病历书写进行培训，提高医务人员对于病历书写重要性的认识，加深他们对相关规范的理解。
提供培训课程、教育视频或线上培训平台，以不断更新和激发医务人员的病历书写技能。
3.强调准确和完整：强调医务人员在病历书写中要做到准确和完整。
准确性包括疾病诊断、治疗方案、用药剂量等的正确填写，而完整性则要求包含患者的主诉、既往病史、体格检查结果等所有必要信息。
4.引入电子病历系统：引入电子病历系统可以有效提高病历书写质量。
通过该系统，医务人员可以使用提供的模板和自动化工具，减少病历书写中的错误和遗漏。
此外，电子病历系统还可以便于信息的检索和共享，为医生之间的协作提供便利。
5.定期审核和评估：定期对医务人员的病历书写进行审核和评估，及时发现问题和不足之处。
可以选择部分病历进行抽查，通过与实际情况对照，找出差距并进行培训和指导。
此外，还可以设立病历质量奖励机制，鼓励医务人员提高病历书写质量。
6.设立病历审核岗位：设立专门的病历审核岗位，由熟悉病历书写规范的专业人士进行审核和校验。
这可以增加病历书写的可靠性和准确性，减少患者的医疗风险。
7.强化沟通与合作：提高医务人员之间的沟通与合作意识，促进多学科协作。
病历书写中存在很多需要医生和护士共同反馈和补充的内容，加强团队合作可以减少信息缺失和错误。
8.重视患者参与：鼓励患者参与病历书写，主动提供和核对自身的医疗信息。
这可以提高病历的完整性和准确性，同时增强患者对诊疗过程的主体意识，促进患者医患关系的良好发展。
总之，持续改进病历书写是医疗工作中永恒的课题。
通过规范化、培训、电子化、审核和评估、沟通与合作、患者参与等措施的综合运用，可以提高病历书写的质量和效率，为患者提供更安全、准确和高质量的医疗服务。
病历书写质量管理持续改进方案
病历书写质量管理持续改进方案病历书写质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分。
病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
为了保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性，我们依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和本院实际情况，制定了病历书写质量管理持续改进方案。
一、目前存在的问题：1.对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。
2.病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。
3.临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。
4.病历不能按时归档。
二、存在问题的原因：1.临床医师对中医病历书写中的四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。
2.对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。
3.科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。
三、持续改进措施：1.反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。
2.院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。
注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。
3.注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。
4.科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。
出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。
病历书写持续改进措施
病历书写持续改进措施病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，对医疗质量和病案管理有着重要的影响。
然而，在实际工作中，病历书写存在一些问题，如病历书写不规范、不完整、不真实等，这些问题影响了医疗质量和病案管理的水平。
为了提高病历书写的质量，我们需要采取一些措施来改进病历书写。
一、加强病历书写培训加强病历书写培训是提高病历书写质量的重要措施之一。
我们需要定期组织病历书写培训，向医护人员介绍病历书写的相关规定和标准，提高他们的病历书写意识和能力。
培训内容应包括病历书写的基本要求、规范和技巧，以及病历书写中常见的问题和解决方案等。
二、完善病历书写规范完善病历书写规范是提高病历书写质量的关键。
我们需要根据国家和地方的病历书写规范，结合医院的实际情况，制定一套完善的病历书写规范。
这套规范应包括病历书写的基本要求、内容、格式和书写技巧等，以指导医护人员规范书写病历。
三、加强病历书写指导和监督加强病历书写指导和监督是提高病历书写质量的重要手段。
我们需要建立一套完善的病历书写指导和监督机制，对医护人员的病历书写进行指导和监督。
具体措施包括：设立病历书写指导小组，负责对医护人员的病历书写进行指导和监督；建立病历书写质量控制体系，对病历书写质量进行定期评估和反馈；加强对医护人员的考核和评价，将病历书写质量纳入绩效考核指标体系等。
四、提高病历书写信息化水平提高病历书写信息化水平是提高病历书写质量的重要途径。
我们需要加强病历书写信息系统的建设和完善，提高病历书写的信息化水平。
具体措施包括：开发和优化病历书写信息系统，提高病历书写的效率和准确性；建立病历书写信息共享平台，实现病历信息的共享和交流；加强对病历书写信息系统的维护和更新，保证病历书写信息系统的稳定和可靠等。
五、加强病历书写质量文化建设加强病历书写质量文化建设是提高病历书写质量的内在要求。
我们需要加强病历书写质量文化建设，提高医护人员的病历书写意识和质量意识。
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• 现病史中院内、外的诊治经过，特别是本院急诊室的抢救 经过缺乏描述 • 内容不够充实，主要症状描写不完整和规范，如某院外科 17---- 病史中受伤原因描述不清楚；有鉴别意义的阴性症 状描述不足；主诉和现病史的时间描述不一致 。 • 专科检查情况描述不全，如脑外伤病人缺颅神经体征及脑 膜刺激征的描述；慢性阻塞性肺病专科检查缺肺部的望、 触、扣诊检查；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴 结。 • 诊断不完整，如手术后明确诊断的要有修正诊断，新发现 的疾病或并发症要有补充诊断。
病历质量的持续改进
杭州市病历质控中心 杭师大附属医院质管科 张骏
病历书写的规范要求 《病历书写基本规范》卫生部2010年2月4日颁布
住院病历质量评估标准
《浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）》
病案首页存在的问题
• 病案首页缺项、漏项比较多，主要集中表现在身份证号、 户口、地址；缺门急诊诊断、病理号、过敏药物。 • 填写不规范：如年龄不符； 转科信息不正确 ； 尸检填写不正确，未死亡病人不应选择 2 应在□内填 －、 • 出院主要诊断选择错误：如主诊断：冠状动脉粥样硬化 性心脏病，其他诊断：急性前壁心肌梗死。主诊断：心 肺功能衰竭（终末状态）；冠脉支架植入术后等。 • 离院方式填写错误，如死亡病例离院方式错填为1，应 选择5 、自动出院应选择4（非医嘱离院）。
不合格病历缺陷分析
• 呼吸科 180--- 该发病危通知而未发，缺气管插管知情同 意书。 • 呼吸科200---房颤病例，心率=脉率、心律齐、心音有力、 未闻及异常心音。 • ICU 144--- 24小时内入院死亡病历（住院时间23小时）缺 首次病程记录（8小时内完成）、缺死亡讨论。 • ICU 179---使用、调整升压药未记录剂量、用法；缺深静 脉穿刺知情同意书、病历排序不正确。 • ICU 19---缺三腔二囊管知情同意书和操作记录。
其他缺陷分析
• • • • 缺检验报告单、检查报告单，或报告单重复打印。 缺页码标识，缺签字。 病历排序的错误。 有创操作（包括介入治疗）应该有操作后（术后）谈话记 录，并有患方签字。 • 电子病历的资料尽量避免和减少手书记录。
记录中的逻辑错误或打印拼写错误：
• “心肺听诊未闻及病理性杂音” • “腰穿压力显示---” “辅助用药减轻化疗禁忌症、化疗后稍有骨髓移植现象” “痰液盈利” （引流 ）、 “肠镜下灌肠吻合口”（观察） “左气促....” （昨天） “ 隧道我院就诊 “（遂到）、 “暂进食” （暂禁食）； “尖被部” （肩背）、 “阵发性脐周隐退”（隐痛）、 “鼻中隔居住” （居中）
目前使用的知情同意书或告知记录
• • • • • • 患者自动出院、选择放弃或拒绝医学治疗告知记录。 病情危重者的病危通知书。 病重患者的病重知情告知记录。 术后首程（或谈话）记录。 输血（血制品）知情同意书。 所有知情告知书或告知记录无患方签字视作缺知情告知书 （或记录）。 • 谁主张，谁告知谈话和签字。
• 胸外科 19----患方签字者2人无授权书。 • 妇科 19-----腹部包快未触及（患者诉自己都触及腹部包 快，实际右下腹包快6 *7cm) • 血管介入科 18-----患方签字人无授权书，72小时知情告 知书无患方签字，首程拷贝入院记录，放弃抢救无患方签 字,缺病危通知书。 • 肛肠科 191----“胸腹脏器反位”无诊断和告知，上级医 师查房无鉴别诊断分析，恶性肿瘤是否需放化疗无记录， 缺主刀医师术后48小时内查房记录。195---患者拒绝手术 自动出院无患方签字。
目前使用的知情同意书或告知记录
• • • • • 有创诊疗操作知情同意书。 72小时知情同意书。 放、化疗知情同意书。 抗结核治疗知情同意书。 大剂量（甲基强的松龙≥500㎎∕天）或疗程>5天的激素 治疗知情同意书。 • 麻醉、手术知情同意书。 • 必要的术中谈话记录。 • 内置物置入和>200元自费材料选择使用告知书。
谢谢聆听
• 血液科 110----患方拒绝抢救措施无告知签字，死亡记录的 死亡时间不正确。 • 消化科 176----缺腹腔穿刺操作记录，宣布 死亡时间医师、 护士记录不一致 • 肿瘤科 152---- 签字人未授权、输白蛋白无记录。 178---输血制品缺输血前检查。 • 180--- 入院当天，同样的神志表现，有3种不同的描述： 现病史-浅昏迷，神志不清；首程-神志尚清 ；主治医师查 房-由嗜睡渐进入昏迷。 • 骨科 177---术前高血糖，血糖控制情况无具体数值记录， 术前小结手术风险中也无相应评估。
运行病历中必需强调的问题
• 有明确时效限制的文书记录应及时记录、打印并签字：如 入院记录--必需在患者入院后24小时内完成，以执业医师 审核后签字为准。首次病程记录--必需在患者入院后8小时 内完成，以执业医师审核后签字为准。 • 手术记录-- 必需在术后24小时内完成 ，以主刀医师签字为 准。 术后首次病程记录手术后即时完成 由患方、主刀 或一助签字为准。 • 出院、死亡记录--在患者出院（死亡）24小时内完成 以执 业医师审核后签字为准。
• 对诊断不明确的未作进一步检查明确，如某院耳鼻喉诊断 先天性心脏病，仅根据既往史而无充分的诊断依据，在整 个诊治过程中未对先天性心脏病作进一步检查明确。 • 有创操作无记录或记录不及时、不规范。 • 输血（血制品）缺输血前检查， 输血（血制品） 无记录 或记录不及时、不规范。 • 抗生素使用不规范：使用、更改抗生素记录不及时或记录 不规范。如使用抗生素缺乏依据--拷贝入院记录；鉴别诊断 缺分析，诊疗计划不全或不具体，如胸外伤合并肱骨骨折， 诊疗措施中无肱骨骨折的处理意见；如具体使用的抗生素 名称、剂量、用法；需要检查的具体检查项目等。 • 病程记录或查房记录，罗列一堆化验记录，缺乏实质内容， 或三级医师查房内容雷同，甚至黏贴拷贝。新的阳性发现 无记录，或只记录不分析。 • 危重、疑难病例无讨论记录或上级医师查房分析记录。 • 危重病人病情变化记录不及时；或未及时记录，如某院 ICU 危重病人病程记录时间﹥24小时。危重病人该发病危 （重）通知而未发。