肝脏手术麻醉

肝脏移植手术的麻醉

Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia

终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54岁的美国民众死亡的第四大因素。2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。在过去的3年里（2000~2002年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9倍2。

发展史

1963年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl率先为1例胆道闭锁的3岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。1967年Starzl再次对1例18岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。1979年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。1989年新药tacrolimus应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率5，6。目前最近有新研制出Mabs （basiliximab和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin），但其确切作用尚不明确。在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展，明显减低了患者的死亡率。

适应症与禁忌症

首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。1997~2001年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%，急性肝坏疽9%，胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%，其余病种7%。1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多，活体肝脏移植总数明显增加，到2001年，行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。活体肝脏移植患者原来患有胆汁淤积性肝硬化、胆道闭锁的比例较较非活体组（11%和4%）高，分别为15%和11%，而患非胆汁淤积性肝硬化的比例较非活体组（61%）低，仅为47%2。非胆汁淤积性肝病包括：C型慢性肝炎（占1987~1998肝脏移植总数21%）、酒精性肝病（17%）、C型酒精性肝炎（4.4%）、B型慢性肝炎（5.5%）、不明原因性肝硬化（11%）以及自身免疫性肝炎（5%）。肝脏移植术的绝对禁忌症包括：HIV血清学检查阳性、肝外恶性肿瘤、胆管癌、未治疗的活动性脓血症、心肺疾病晚期、现行酒精中毒、毒品滥用者以及无法进行肝脏移植的解剖异常8。病理生理学

中枢神经系统

80%的急性肝功能衰竭患者伴有脑水肿和颅内高压9，而慢性肝功能衰竭患者一般很少发生。慢性肝病引起的脑病常提示脑组织潜在的病理生理学改变，其程度与临床观察的角度有关10。急、慢性肝性脑病之间有许多共同点支持上述观点。肝脏丧失清除毒素的功能后会导致氨类、锰类等毒性物质在患者体内的聚集，同时还将改变GABA、谷氨酰胺与硫氧化物等内源性神经递质和信使的水平。此外，肝性脑病患者的脑组织中往往缺乏参与尿素循环（鸟苷酸循环）的酶，它必须依赖谷氨酰胺来合成。谷氨酰胺作为一种高渗性化合物，它在急性肝功能衰竭患者体内的聚集可能会损伤星形胶质细胞，从而导致脑水肿，而慢性肝病患者体内也会发生类似的聚集，但由于其机体代偿很少发生脑水肿11。

心血管系统

70%的终末期肝病患者心血管系统往往会发生高排低阻性血液动力学改变12，其原因在于血管活性物质未经肝脏代谢而直接通过旁路回到血液中，导致高动力学状态。此外，肝功能衰竭患者在全肝切除后其临床症状有所改善，这个事实也表明肝脏坏死后释放的毒性物质也参与上述高动力学状态的形成，而氨类氧化物和环鸟苷酸则是它们作用的介质13。有证据表明原发性心肌病与酒精性肝硬化、血色素沉着症的发病有关。水电酸碱平衡紊乱可能会导致心律失常。值得注意的是目前肝脏移植的年龄限制有所放宽，这使得围手术期缺血性心脏病的评估变得越来越重要。

肺脏系统

肝病相关性肺部并发症包括：限制性通气障碍、通气/血流比例失调、肺内分流以及肺动脉高压。导致限制性通气障碍的原因有：腹水和/或胸水以及液体引流不当引起的反应性肺水肿。不伴有腹水或肺脏内在病变的低氧血症常提示肝肺综合症，其确切病因不明，但可能的发病机制包括：肺内分流、通气/血流比例失调和/或肺泡弥散障碍。静注照影剂后行超声心动学检查有助于明确病因，若为心脏分流，静注照影剂后几乎立即可以在左心房内见到微小气泡；若为肺内分流，须在心脏搏动5-6次后方可见到到微小气泡；若为V/Q比例失调则微小气泡会为肺组织吸收14。某些病人在肝脏移植后解决了肝肺综合症，但其低氧血症仍持续存在（即使吸入100%的氧气进行氧疗），即使这样也不能说明患者行肝脏移植有什么不妥之处15。有2%的慢性肝病患者发生肺动脉高压（平均

PAP >25mmHg或肺动脉阻力>120达因•s-1•cm-2），轻（平均PAP 25~35mmHg）、

中型（平均PAP 35~45mmHg）肺动脉高压并不是肝移植的绝对禁忌症，尤其是那些对血管扩张药有反应的患者16。某些严重肺动脉高压患者在进行长期扩血管治疗后可成功的进行了肝脏移植手术17。

泌尿系统

某些肾病晚期患者需行肝肾联合移植，围手术期将其鉴别出来非常重要。术前有必要治疗业已存在的酸碱平衡紊乱和血容量不足，否则会加重病情较轻的肾病晚期患者18。肝肾综合症（HRS）是肝衰竭患者发生功能性肾衰最常见的病因，它必须在排除原发性肾病、蛋白尿、血容量不足以及诱发肾灌注不足的血流动力学因素后方可确诊。HRS的典型特征是尿钠<10mEq/L和/或钠部分清除率<1%，目前其发病机制尚不明确，但内皮素的释放可能与入球小动脉的收缩有关，而氮氧化物水平的升高会损伤出球小动脉的功能，使肾小球滤过率（GFR）进一步下降19。此外，交感神经兴奋性增加也会导致HRS的发生，这一点可从HRS患者腰交感神经切除后肾小球滤过率升高得到证明。可能的话应尽量避免使用对肾脏有损伤作用的抗生素和用于疾病诊断的照影剂。肝移植术后环胞霉素的应用会损伤肾脏功能，尤其是可降低30~50%的肾小球滤过率，因此一些医疗中心在肝脏移植术后的最初48~72h停用环胞霉素以利于改善损伤后的肾功能。

消化系统

肝病患者常伴有食管静脉曲张、门脉高压和腹水，有时需要行硬化剂注射疗法和/或门体静脉分流术，而且这类病人常有胃排空延迟、药物代谢减慢。尽管终末期肝病患者血液中的球蛋白对药物的结合力增加，使患者对某些药物如肌松药敏感性下降，但对大多数药物而言其敏感性往往增加。由于患者体内药物分布容积增加、药代动力学减慢，许多药物如阿片类药物、利多卡因和心得安，其作