卫生监督协管现场巡查记录
卫生监督协管巡查记录
编号：生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）（适用城市二次供水、学校内二次供水）当事人：法定代表人／负责人：地址：水箱体积：吨联系电话：供水人口（万人）：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口2、是否有卫生许可证是口否口如果是卫生许可证有效期3、是否有生活饮用水管理制度。
有口无口4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。
有口无口5、是否有水箱定期清洗消毒记录。
有口无口6、是否有水质检测报告。
有口无口7、是否有室外蓄水池。
有口无口如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。
是口否口8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。
有口无口10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口如有具体项目：11、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。
编号：学校卫生监督协管巡查记录（传染病防控）当事人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、传染病防控管理组织。
有口无口2、有专人负责本单位传染病疫情。
有口无口3、突发公共卫生应急预案。
有口无口4、传染病管理制度。
有口无口5、卫生宣传栏。
有口无口6、学生健康教育记录。
有口无口7、是否有宿舍。
有口无口如果有宿舍消毒通风制度。
有口无口消毒记录。
有口无口通风记录。
有口无口8、学生病假与患病情况登记。
有口无口9、晨检制度并将晨检情况进行登记。
有口无口10、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记。
有口无口11、疫情信息。
有口无口如有报告是口否口12、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。
卫生监督协管巡查记录
卫生监督协管巡查记录卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（公共场所卫生）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.持有有效卫生许可证；是()否()2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;是()否()5.采购各类各类客用卫生用品、消、一次性用品等是否合格；是()否()6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监视协管现场巡查记实（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动；是（）否（）3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）4.使用非卫生手艺专业人员从事诊疗活动；是（）否（）5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。
是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监视协管现场巡查记实（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监视协管员亮证并说明来意后，在的伴随下进行巡查，记实如下：1.在医疗服务过程当中，对接触职业病危害身分的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是()否()2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是()否()3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。
卫生监督协管巡查记录
卫生监督协管巡查记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XXX市XXX村XXX号村民家一、巡查目的：本次巡查旨在检查村民家庭的生活环境和卫生状况，保障居民的健康与安全。
二、巡查内容：1.室内卫生状况：检查居民家中的卧室、客厅、厨房、卫生间等各个区域的卫生情况，包括地面、墙壁、家具、卫生间设施的清洁程度，堆积物和垃圾的处理情况等。
2.垃圾分类和处置情况：检查居民对生活垃圾的分类情况，包括可回收物、有害垃圾、湿垃圾等是否分类投放，并检查垃圾袋的密封情况以及垃圾桶的清洁程度。
3.食品卫生：检查居民家中的食品卫生情况，包括存放食品的环境、冰箱的清洁和卫生状况、食品的储存方式、是否过期、食品加工的卫生情况等。
4.水源和饮用水卫生：检查居民家中的自来水管道是否存在漏水、堵塞等问题，检查水龙头、水龙头过滤器的卫生情况，以及居民自来水的饮用情况。
5.家居安全：检查居民家中的火灾隐患，包括电线电器的安全状况、煤气管道的安全情况等，并检查燃气灶的使用情况以及安全措施是否到位。
三、巡查过程：1.检查室内卫生状况：进入居民家中，首先检查卧室的卫生状况，发现床上用品整洁，地面无明显污渍，墙壁清洁无异味。
客厅的沙发、茶几等家具整洁，地面无杂物。
厨房设施完善，并且厨房台面和地面清洁干净，厨具和锅具干净整齐。
卫生间的马桶、洗手盆、淋浴器等设施无明显污渍，水槽没有堵塞。
整体来看，该居民家中的室内卫生状况良好。
2.检查垃圾分类和处置情况：询问居民垃圾分类投放的情况，得知他们按要求进行垃圾分类投放，可回收物和有害垃圾均有专门的垃圾桶，湿垃圾和干垃圾也有相应的分类处理。
检查垃圾桶内的垃圾袋，发现袋口都有扎口，并无溢出物或异味，垃圾桶的外表也整洁无污渍。
3.检查食品卫生：查看居民家中的食品储存情况，发现他们将食品储存在干燥清洁的柜子或冰箱中，储存方式正确，食品也没有过期。
冰箱内部整洁，食品分类齐全，食品加工过程也较为卫生。
总体来说，该居民家中的食品卫生情况良好。
托幼机构卫生监督协管服务现场巡查记录
托幼机构卫生监督协管服务现场巡查记录被监督单位：联系电话：巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间：巡查地点：发现的主要问题：一、基础资料1、职工人数人，其中老师有人，保育员有人，医务人员人，厨房人员有人，持有效健康合格证明人。
2、幼儿人数有人，班数有班，课室有间，活动室有间，睡房有间。
二、供水方式集中式供水□二次供水方式□桶装水□网状供水□；生活饮用水检验报告：有□无□；桶装水索证（企业卫生许可证、检验报告）有□无□三、传染病防控1、健康教育落实情况：是□否□2、学校传染病管理机构：有□无□；传染病疫情发现、信息登记与报告制度：有□无□；突发公共卫生事件应急预案：有□无□3、有无按规定设置疫情报告人：有□无□；疫情报告人有无接受传染病防控知识培训;有□无□;培训的主办方为。
4、幼儿入园健康体检表：有□无□；有无开展新生入托、入学查验预防接种证：有□无□5、每日开展晨检：有□无□；实施者为：老师□校医□保育员□；晨检记录：有□无□6、因病缺勤病因追查与登记制度落实：是□否□7、消毒措施（1）是否制定清洁、消毒工作制度（或工作指引）：是□否□（2）课室、活动室、寝室等场所的通风情况;好□一般□差□空气消毒措施：紫外线灯管□空气消毒机□消毒剂□；消毒频次为；消毒记录：有□无□（3）地面清洁消毒方式；消毒频次为消毒记录：有□无□（4）是否对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒：是□否□；若有，则清洁消毒方式；消毒频次为；消毒记录：有□无□（5）清洁区与污染区的清洁工具是否分开：有□无□；若分开，则区分清洁工具的标识是否明显：有□无□部分有□未标识□（6）托幼机构玩具清洁消毒方式；消毒频次为；消毒记录：有□无□（7）面巾消毒方式：煮沸□消毒柜□消毒水浸泡□其它（），消毒记录：有□无□（8）餐具消毒方式：煮沸□消毒柜□消毒水浸泡□其它（），消毒记录：有□无□四、学校食堂（经营性质：承办□自办□其它）1、卫生许可证：有□无□；证号：有效期2、卫生管理制度：有□无□3、餐具消毒：规范□不规范□消毒柜未使用□4、食堂环境卫生：好□中□差□5、三防设施：有□无□6、食堂留样制度：有□无□不规范7、食品及原料进货索证索票台账登记：有□无□；是否及时登记: 是□否□;记录是否完整：是□否□；是否进货索证索票：是□否□8、餐厨房废弃物签订收购、处置协议：有□无□；建立日处理台账; 有□无□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日•。
卫生监督协管现场巡查记录
附件1：卫生监视协管现场巡视记载（食物安然信息陈述）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.在医疗办事进程中,对疑惑有食物中毒.食源性疾病.食物污染等对人体健康造成伤害或可能造成伤害的线索进行登记,并陈述卫生监视机构; 是( )否( )2.开展食物中毒.食源性疾病.食物污染等食物安然常识宣扬;是( )否( )3.实时向群众宣扬食物安然预警通知布告;是( )否( )4.开展会餐申请存案登记治理.是( )否( )卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件2：卫生监视协管现场巡视记载（职业卫生咨询指点）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.在医疗办事进程中,对接触职业病伤害身分的劳动者进行职业病防治相干常识咨询; 是( )否( )2.开展职业病防治律例及职业卫生常识的宣扬;是( )否( )3.在医疗办事进程中,发明可疑职业病病人,实时陈述职业病诊断机构. 是( )否( )卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件3：卫生监视协管现场巡视记载（饮用水卫生安然）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.持有有用卫生允许证; 是( )否( )人,持有有用健康及格证实及卫生常识培训及格证人;3.卫生治理档案健全完美; 是( )否( )4.水源卫生防护区是否有污染源; 是( )否( )并正常运行;是( )否( ),持有及格批件;是( )否( )7.贮水举措措施每年清洗. 是( )否( )卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件4：卫生监视协管现场巡视记载（黉舍卫生办事）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.有传染病防控治理组织;是（）否（）及因病缺勤病因追查与登记记载;是（）否（）3.有新生入学接种证磨练登记记载;是（）否（）4.开设健康教导课,传染病防控作为内容之一; 是（）否（）5.自备井水.窖水的井沿.窖沿凌驾地面30cm,加盖加锁;是（）否（）6.四周情况整洁,无垃圾.积水等污染物; 是（）否（）7.黉舍分散式供水水源卫生防护及格;是（）否（）8.蓄水举措措施每年清洗消毒; 是（）否（）9.供给开水水箱按期清洗消毒;是（）否（）10.有预防水污染事宜产生的应急预案.是（）否（）卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件5：卫生监视协管现场巡视记载（不法行医与不法采供血信息陈述）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.取得有用的《医疗机构执业允许证》; 是（）否（）2.按照《医疗机构执业允许证》核准登记的诊疗科目开展诊疗运动;是（）否（）3.开展不法判定胎儿性别和选择性别终止怀胎;是（）否（）4.应用未取得医师资历.护士资历人员从事诊疗运动;是（）否（）. 是（）否（）卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订。
卫生监督协管巡查记录(餐饮、饮用水、医疗、公共、学校) (2)
职业卫生协管巡查表一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人（签名）：日期：年月日协管人员（签名）：日期：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
生活饮用水卫生监督协管巡查记录被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。
□□□未发现以上问题以上情况属实被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
医疗机构卫生计生监督协管巡查记录
附件3医疗机构卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：法定代表人/负责人：医疗机构执业许可证号：地址：电话：巡查时间：年月日巡查地点：卫生计生监督协管员、，在该单位的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：一、许可情况1.医疗机构执业许可证是否有效并悬挂于明显处所。
是□否□2.实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容是否与核准科目一致。
是□否□3.是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》。
是□否□4.《医疗机构执业许可证》是否按时校验。
是□否□二、人员资格医生人，护士人。
5.执业人员是否持相关资格证上岗。
是□否□（人未持有相关资格证）6.执业人员注册的执业地点（备案地点）、类别、范围是否与注册地点（备案地点）、类别、范围一致。
是□否□7.是否聘用非卫技人员从事诊疗活动。
是□否□（姓名：）三、一般情况8.诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动是否独立。
是□否□9.医疗设备是否齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物专用包装物等医疗用具）。
是□否□缺少10.工作人员是否佩戴标牌。
是□否□11.各医疗用品是否摆放整齐，盛放在标有标识的容器内。
是□否□四、传染病防治12.是否有传染病报告卡。
是□否□13.是否有传染病报告员。
是□否□是否知晓程序和要求。
是□否□五、消毒和感染控制14.消毒管理制度是否健全并悬挂在墙上。
是□否□15.消毒人员是否经过专业培训。
是□否□16.是否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确。
是□否□17.消毒器械：□紫外线灯□高压灭菌锅□其他：。
消毒器械是否有效，使用规范，是□否□；消毒记录是否完整。
是□否□六、医疗废物处置18.一次性医疗用品使用后处理：□毁形，□浸泡消毒，□重复使用。
处置台上是否发现放有用过的一次性医疗用品。
否□是□19.设置医疗废物暂存点：（1）布局是否合理。
是□否□（2）是否有明显标识。
是□否□（3）是否通风良好。
是□否□（4）是否分类存放医疗废物。
是□否□（5）是否使用专用包装物。
卫生监督协管服务现场巡查记录5篇
卫生监督协管服务现场巡查记录5篇第一篇：卫生监督协管服务现场巡查记录卫生监督协管服务现场巡查记录（公共场所）第被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日巡查地点：巡查人员示证检查，检查记录：1、亮证经营情况：①有公共场所卫生许可证，（是、否）悬挂在醒目位置；②无公共场所卫生许可证，擅自从事（宾馆、旅店、招待所、公共浴室、理发、美容、）经营活动。
2、从业人员管理：①从业人员持有效健康证明上岗；②从业人员无有效健康证明直接为顾客服务。
3、公用物品消毒管理：①（有、无）公用物品消毒设施（专用消毒间、消毒柜、蒸锅、75%酒精、消毒棉签、消毒桶、“84”消毒液、其他消毒药物）。
②公用物品（床上用品、拖鞋、毛巾、理发用具）（是、否）已按规定进行消毒。
③（有、无）消毒记录登记。
④保洁（是、否）符合要求。
4、卫生管理组织制度：①（有、无）卫生管理制度。
②（有、无）卫生管理组织。
5、。
被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日第二篇：卫生监督协管服务现场巡查记录餐饮业卫生监督协管服务现场巡查记录(餐饮业）第被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日巡查地点：巡查人员示证检查，检查记录：1、未办理餐饮服务许可证而从事餐饮服务活动。
2、餐饮服务人员、、、等当场不能提供体检合格健康证明和培训合格证明而从事餐饮服务活动。
3、未建立健全食品安全管理制度，未配备专兼职食品安全管理人员。
4、未建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度。
未规范记录台账。
5、未将食品添加剂存放于专用厨柜等设施中，并标示“食品添加剂”字样，妥善保管，并建立使用台账。
6、未配备专用的符合卫生要求的餐具保洁柜，消毒后的餐饮具未贮存在餐具专用保洁柜内备用。
7、操作间及餐厅未设置纱门、纱窗或空气幕等防护设施。
与外界相通的门下端未装有金属防鼠板，地沟及下水道出口处为设置防鼠栅栏，地沟上未铺设防鼠格栅。
8、食品仓库未设置防鼠、防虫、防潮、通风设施，食品未分类、分架、隔墙、离地存放，未定期检查、处理变质或超过保质期限的食品。
生活饮用水卫生监督协管服务现场巡查记录
（生活饮用水） 被检查人： 巡查单位： 巡查时间： 巡查地点： 巡查情况：
巡 查 项 目 巡查情况
Байду номын сангаас
年
月
日
取得生活饮用水卫生许可证 建立岗位操作规程、供水设施清洗、水质消毒、检验、突发 水污染事件应急预案等卫生管理规章制度 取水、输水、净水、蓄水和配水等可能发生污染的环节，制 订和落实防范措施 配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作 有水质净化消毒设施 配备必要的水质检验仪器、设备和人员 对水质进行日常性检验 检测资料建档保存 对取水、输水、净水、蓄水和配水等设施进行定期清洗、消 毒和检修 清洗、消毒和检修工作予以记录，相关资料建档保存 直接从事供、管水的人员持有效健康证、 供、管水人员经卫生知识培训上岗工作 使用的涉及饮用水卫生安全的产品（如各种管件、设备、消 毒产品等）有卫生许可批准文件
注：巡查情况用√、X表示是否合格。 被检查人签名： 年 月 日 卫生监督协管员签名： 年 月 日
卫生监督协管现场检查记录
现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；是□否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；是□否□淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□否□被检查人（签名）：日期：年月日检查人员（签名）：日期：年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
现场检查记录（职业卫生）一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
学校卫生监督协管服务现场巡查记录
学校卫生监督协管服务现场巡查记录时间：xxxx年xx月xx日地点：xx学校巡查人员：xxx巡查内容：1.学校操场卫生情况；2.学校食堂卫生情况；3.学校教室卫生情况；4.学生宿舍卫生情况；5.学校环境卫生情况。
巡查结果：1.学校操场卫生情况：操场整体干净整洁，草坪修剪整齐，未发现杂草和垃圾，地面干燥无积水。
但是发现操场四周存在一些混凝土块和砖石，可能会对学生的安全造成一定威胁，建议学校清理杂物，并在合适的地方设置警示标志。
2.学校食堂卫生情况：食堂整体卫生状况良好，厨房设备干净整齐，有专人负责清洁工作。
但在巡查过程中，发现食堂大厅地面有一些食材残渣和纸屑未及时清理，建议食堂工作人员增加清洁频次，确保食堂环境的整洁和卫生。
3.学校教室卫生情况：大多数教室都保持整洁干净，桌椅摆放整齐，地面无垃圾。
但少数教室存在部分学生乱扔废纸和食品包装袋的情况，建议学校加强对学生的宣传教育，增强他们的卫生意识，并在教室设置可回收垃圾桶，方便学生分类投放。
4.学生宿舍卫生情况：宿舍干净整洁，学生床铺整齐，个人物品摆放有序。
然而，有少数宿舍存在个别学生不按规定处理垃圾的情况，床下堆放一些过期食品和打开的包装袋。
建议学校加强对学生宿舍的检查和教育，引导学生正确处理垃圾，保持宿舍的整洁与卫生。
5.学校环境卫生情况：学校整体环境卫生良好，绿化美化工作做得很好，无乱扔垃圾和杂物的现象。
然而，在学校周围的道路边发现了一些路边小摊儿乱丢废品和包装垃圾的情况，这可能影响到学校的整体形象和环境卫生。
建议学校与附近社区积极合作，加强对周边环境的监管，提倡居民保持环境的整洁。
巡查结论及建议：根据以上巡查结果，学校卫生状况总体良好，但仍存在一些不足之处。
为了保持学校环境的整洁和卫生，建议学校采取以下措施：1.清理操场四周的混凝土块和砖石，确保学生安全；2.食堂工作人员增加清洁频次，保持食堂环境整洁；3.增加教室内可回收垃圾桶，引导学生分类投放；4.加强对学生宿舍的检查和教育，引导学生正确处理垃圾；5.积极与社区合作，共同保持周边环境的整洁。
卫生监督协管巡查现场记录表(学校卫生)
卫生监督协管巡查现场记录表
(学校卫生)
学校名称：_______________________ 负责人：____________ 联系电话：___________________ 学校地址：_______________________________________ 邮政编码：___________________ 教学班：_________ 学生数：____ 男：____女：_____寄宿生数：______男：_____女：______ 教职工：__________ 校医：_____________________保健教师：_______________________ 一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本：是口否口因病缺课登记本：是口否口每月统计数据：是口否口传染病报告登记：是口否口电话、网络报告登记本：是口否口检验儿童预防接种证记录：是口否口发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：是口否口公共场所预防性消毒记录本：（学校有传染病疫情发生时检查）是口否口二、消毒产品使用情况
消毒产品名称：________________卫生许可证批件：是口否口
生产日期：有口否口保质期：是口否口三、学生宿舍卫生
生产面积≥3m2 ：有口否口整洁：是口否口
开窗通风：有口否口地面干净是口否口无积水：有口否口
四、健康教育
开设健康教育课：是口否口每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：是口否口有固定的卫生知识宣传栏：有口否口有教师：有口无口教案：有口否口五、生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日备注：此记录一式二联，一份留存备案，一份交被检查单位。
卫生监督协管巡查记录餐饮饮用水、医疗、公共、学校
职业卫生协管巡查表一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人（签名）：日期：年月日协管人员（签名）：日期：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
生活饮用水卫生监督协管巡查记录被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督协管员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。
□□□未发现以上问题以上情况属实被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
公共场所卫生计生监督协管巡查记录
附件7公共场所卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：___________________________ 法定代表人/负责人：________________地址：_______________________________ 电话：__________________巡查时间：_________ 年_______ 月______ 日巡查地点：______________________________________卫生计生监督协管员_____________ 、_____________ ,在该单位______________ 的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：1.是否持有有效的《卫生许可证》。
是口否口2.从业人员是否持有有效健康体检证明。
是口否口（__________________________ 等人未持有效健康体检证明）3. _______________________________________________________ 从业人员个人卫生是否良好。
是口否口（ _________________________________________ 等—人,口留长指甲、口涂指甲油、□佩带饰物、口操作日寸未穿戴洁净工作服，其他 __________ ）4.是否建立健全卫生管理制度及台账。
是口否口（缺：口卫生许可证及人员健康证明复印件及培训考核情况，□各行业卫生管理部门及制度，口顾客用品用具清洗、消毒记录，口采购记录，口一次性用品及客用化妆品的产品生产许可证、卫生许可证及近期检验报告书复印件等索证材料，口公共场所危害健康事故应急预案）5.公共场所醒目位置是否公示《卫生许可证》、卫生检测结果和卫生信誉度等级。
是□否口6.店容、店貌和周围环境是否整洁、美观，无垃圾及痰迹。
是口否口7.室内通风换气是否良好，空气清洁。
是口否口；有无防蚊、防蝇、防嶂螂、防鼠设施，有口无口8.是否配备集中空调通风系统。
卫生监督协管巡查笔录、意见书
医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址联系电话巡查中发现如下问题:□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。
□5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。
□ 未发现以上问题。
被监督人卫生监督协管员年月日年月日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人负责人地址针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员*** *** 的执业活动。
□3. 停止开展妇科诊疗活动。
□4. 停止开展口腔科诊疗活动。
□5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上条整改意见请立即落实。
被监督人卫生监督协管员年月日年月日附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址水源类型□地表水□地下水联系电话供水人口万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□ 未发现以上问题。
卫生室卫生监督协管巡查记录
卫生监督协管现场巡查记录
（非法行医与非法采供血信息报告）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：河间市果子洼回族乡卫生院
巡查时间：年月日时分至时分经河间市果子洼回族乡卫生院卫生监督协管员金永泽亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）
2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展
诊疗活动；是（）否（）
3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）
4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）
5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。
是（）否（）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：金永泽年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象。
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附件1：
卫生监督协管现场巡查记录
（食品安全信息报告）
被巡查对象：巡查地点：
巡查机关：卫生局
巡查时间：年月日时分至时分
卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是( )否( )
2.开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传；
是( )否( )
3.及时向群众宣传食品安全预警公告；是( )否( )
4.开展聚餐申请备案登记管理。
是( )否( )
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定
卫生监督协管现场巡查记录
（职业卫生咨询指导）
被巡查对象：巡查地点：
巡查机关：卫生局
巡查时间：年月日时分至时分
卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是( )否( )
2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是( )否( )
3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。
是( )否( )
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定
卫生监督协管现场巡查记录
（饮用水卫生安全）
被巡查对象：巡查地点：
巡查机关：卫生局
巡查时间：年月日时分至时分
卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.持有有效卫生许可证；是( )否( )
2.供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；
3.卫生管理档案健全完善；是( )否( )
4.水源卫生防护区是否有污染源；是( )否( )
5.设置水质消毒设施并正常运行；是( )否( )
6.消毒产品名称，持有合格批件；是( )否( )
7.贮水设施每年清洗。
是( )否( )
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定
附件4：
卫生监督协管现场巡查记录
（学校卫生服务）
被巡查对象：巡查地点：
巡查机关：卫生局
巡查时间：年月日时分至时分
卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.有传染病防控管理组织；是（）否（）
2.有晨检记录及因病缺勤病因追查与登记记录；是（）否（）
3.有新生入学接种证查验登记记录；是（）否（）
4.开设健康教育课，传染病防控作为内容之一; 是（）否（）
5.自备井水、窖水的井沿、窖沿高出地面30cm，加盖加锁；
是（）否（）
6.周围环境整洁，无垃圾、积水等污染物；是（）否（）
7.学校集中式供水水源卫生防护合格；是（）否（）
8.蓄水设施每年清洗消毒；是（）否（）
9.供应开水水箱定期清洗消毒；是（）否（）
10.有预防水污染事件发生的应急预案。
是（）否（）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定
附件5：
卫生监督协管现场巡查记录
（非法行医与非法采供血信息报告）
被巡查对象：巡查地点：
巡查机关：卫生局
巡查时间：年月日时分至时分
卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）
2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；
是（）否（）
3.开展非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠；是（）否（）
4.使用未取得医师资格、护士资格人员从事诊疗活动；
是（）否（）
5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。
是（）否（）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定。