对老年糖尿病肾病患者连续性肾脏替代治疗的护理

272West China Medical Journal, Vol.28, No.2 Feb. 2013华西医学 2013, 28（2）
对老年糖尿病肾病患者连续性肾脏替代治疗的护理
付春连，刁永书，陈林，付琴
【摘要】　目的　总结老年糖尿病肾病（DN）连续性肾脏替代治疗（CRRT）临床护理措施。

方法　2010年2月－2012年3月对15例老年DN患者CRRT治疗中，采取相应的通路与抗凝、饮食、并发症及心理护理。

结果　患者
经CRRT 治疗82 h后水肿明显消退，治疗中发生5例低血糖，3例低血压，3例高血压，各种并发症在相应的对症处
置和护理后很快缓解，且无感染病例。

结论　老年DN患者行CRRT治疗中容易出现各种并发症，护理人员需要采
取相应的护理措施，确保治疗顺利进行及安全。

【关键词】　糖尿病肾病；连续性肾脏替代治疗；护理
【文献标识码】　A DOI:10.7507/1002-0179.20130087
Nursing Experience of Continuous Renal Replacement Th erapy for Senile Patients with Diabetic Nephropathy　FU
Chun-lian, Diao Yong-shu, CHEN Lin, FU Qin. Department of Nephrology, West China Hospital, Sichuan University,
Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China
【Abstract】 Objective To summarize the clinical nursing methods of continuous renal replacement therapy (CRRT) for senile diabetic nephropathy (DN) patients. Methods　We took corresponding nursing methods of vascular access,
anticoagulation, diet, complication and psychology for 15 senile DN patients during CRRT between February 2010 to March
2012. Results　Edema of all 15 senile DN patients was obviously lightened after 82 average hours of CRRT. During CRRT,
5 had hypoglycemia, 3 had hypotension and another 3 had hypertension. The complicating diseases were relieved quickly
by appropriate nursing without any infections. Conclusion　Complicating diseases occur frequently in senile DN patients
during CRRT, so appropriate nursing methods should be taken to ensure that the surgery is performed smoothly and safely.
【Key words】　Diabetic nephropathy; Continuous renal replacement therapy; Nursing
临床护理
【作者单位】四川大学华西医院肾脏内科（成都，610041）
【作者简介】付春连（1982－），女，四川内江人，护师，本科，E-mail：fcl0124@
【网络出版时间】 2013-02-06 18:25
【网络出版地址】 /kcms/detail/51.1356.R.20130206. 1825.003.html 措施及效果报告如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料
老年DN患者15例，其中男9例，女6例；年龄55～78岁，平均67岁；糖尿病史均在15年以上。

透析前15例患者均伴有全身水肿或心功能不全，6例合并视网膜病变，6例伴发高血压，4例重度营养不良。

全部患者均行CRRT治疗。

1.2　治疗方法
10例患者采用短时静脉-静脉血液滤过（SVVH），5例采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗模式；12例采用低分子肝素抗凝，3例采用枸椽酸抗凝；置换液3 000 mL/h，前稀释方式；血流量160～180 mL/min，超滤速率200～400 mL/h；持续透析时间71～118 h，平均82 h。

2　结果
经治疗，15例患者水肿均明显消退；治疗中发生
糖尿病肾病(DN)是糖尿病全身微血管合并症之一。

DN导致尿毒症死亡者占糖尿病患者的27%～31%，老年患者死亡率更高[1]。

终末期糖尿病患者中，老年DN患者所占比例逐年增加，终身进行血液透析（HD）是提高生存率及生活质量的关键。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是近年来我院开展的一项先进、成熟技术，因其对心血管影响较小，超滤持续平稳，透析效果确切，并发症少[2,3]，在重症老年DN 患者的治疗中取得明显疗效。

但是DN患者，特别是老年DN患者在透析治疗中与非DN患者相比并发症多，病情复杂，存活率低且风险大[4]，因此护理中应对可能或已出现的并发症要采取相应的护理措施，以达到预期的治疗目的。

现将2010年2月－2012年3月收治的15例老年DN患者行CRRT治疗的护理
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低血糖5例，低血压3例，高血压3例，对症处置、护理后，症状很快缓解，无感染病例。

CRRT治疗结束后3～6个月内，对9例患者进行了回访：9例患者结束CRRT治疗后均采用有规律的血液透析（HD），且定期服用降压药和注射胰岛素。

目前9例患者病情均得以控制，无严重并发症。

3　护理
3.1　通路及抗凝护理
通路护理的基本要求是保持透析管路的通畅。

15例患者中有13例采用股静脉或颈内静脉留置单针双腔导管，2例采用带Cuff单针双腔管。

护理中须严格无菌操作，保持插管处清洁，防止医源性感染的发生。

透析中要注意观察动脉压，静脉压和跨膜压的变化，如果突然出现静脉压和跨膜压升高，而血流量正常，通常是管路和透析器严重凝血，需要立即更换管路、透析器或回血。

同时需要观察血液颜色，如果颜色变深变暗，透析器中出现“黑线”，滤出液明显减少，要考虑凝血，需要追加抗凝剂剂量。

DN血液多呈高凝状态，宜选用低分子肝素抗凝，它具有抗血栓作用强、抗凝血作用弱的优点[5]。

每次换药时禁止牵拉导管，同时观察导管固定缝线是否断开或脱落，如有应立即予缝线固定[6]。

3.2　饮食护理
饮食护理对老年DN患者的治疗十分重要。

严格控制饮食可使血糖降低，有利于血脂和血压的控制，限制蛋白质摄入量，可改善肾功能和蛋白尿[7]。

治疗中，指导患者食用优质低蛋白饮食，以延缓肾功能的恶化及减少尿蛋白排泄；同时注意加强维生素、微量元素和无机盐的补给，钠盐摄入量2～3 g/d为宜，否则会增加肾脏负担，增加高血压并发症风险。

DN患者要限制液体摄入量，可根据自身尿量决定饮水量，建议患者每天饮水量不超过1 000 mL，否则容易引起浮肿和心力衰竭。

3.3　并发症护理
3.3.1　低血压　老年DN患者在治疗中发生低血压的机制是多方面的，体质量增加过多是DN患者的一项独立危险因素[8]，如出现意识丧失、打哈欠、发出鼾声等症状时，极有可能出现低血压。

此时应停止超滤，快速泵前输入生理盐水100～200 mL，减慢血流速度，并采取头低脚高位吸氧。

对于发生过低血压的患者，应严密监测血压，治疗前停服降压药，超滤量不超过干体重的3%～5%。

治疗结束后，老年患者容易出现体位性低血压。

体位性低血压是指从卧位到站立的3 min内，收缩压下降20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压下降10 mm Hg，且伴有头晕症状[9]。

患者从床上起身动作不要过快，起身后坐几分钟再站立。

15例患者在CRRT治疗中，出现5例低血压并发症，发生率为33%。

3.3.2　低血糖　本组患者出现3例低血糖并发症，其中1例同时伴发低血压。

高龄、低体重是DN患者发生低血糖的危险因素[10]。

老年DN患者血糖控制较为困难，为了控制血糖水平，强化胰岛素治疗又容易引起低血糖发生，因此护理中要加强血糖监测，指导患者及时调整进餐量、进餐时间及2餐之间的时间间隔，避免夜间低血糖的发生。

嘱患者出现饥饿感、多汗、心慌时立即监测血糖并服用含糖食物。

同时，建议血糖易波动患者自备末梢血糖仪，每天监测4次，合理应用胰岛素，一般血糖水平餐前不超过7.8 mmol/L，餐后不超过11.1 mmol/L为宜。

此组患者在CRRT治疗前应停止使用降糖药物。

3.3.3　高血压　本组DN患者治疗前40%伴有不同程度的高血压，且长期服用降压药，治疗中3例患者出现高血压症状。

高血压能加速糖尿病肾小球损害，而且加重糖尿病视网膜病变。

在护理中需要定时监测血压，记录并控制透析期间的体重增长情况并计算干体重，嘱患者限制水钠的摄入量。

透析前当天不服降压药，透析后可酌情服用。

当出现高血压症状时，应口服降压药，若血压不降，应及时汇报处理。

3.3.4　感染　DN患者免疫功能缺陷，抵抗力低下，易合并各种感染，其感染的发生率是非糖尿病患者的2倍，特别是皮肤感染。

水肿严重者需特别警惕皮肤因长时间受压破损继发感染或发生褥疮。

但患者置管后翻身频率和幅度受到限制，护理时将翻身靠垫垫于患者背部协助侧卧，并用软枕垫于两腿交叉的受压部位，如膝、踝关节处，平卧时用气圈垫于尾骶，每小时翻身1次。

在治疗前后，需要严格消毒穿刺点及留置导管的接头处，每次更换敷料，保持干燥并密切观察。

严禁在留置管处给予静脉输液或取血标本，以免增加感染机会。

由于护理得当，15例患者在治疗期间均无感染发生。

3.4　心理护理
老年DN患者并发症多，在疾病的发展过程中容易出现悲观绝望、恐惧、猜疑等心理反应。

情绪紧张可致交感神经兴奋，胰高血糖合成加强，葡萄糖生成输出增多而导致血糖增高[11]。

因此护理不仅局限于疾病护理，还需进行心理抚慰和情感护理。

护理中，要善于观察和分析不同病情，通过和患者或家属交流，了解患者的思想变化，使其明白治疗的长期性和必要性，鼓励其树立战胜疾病的信心，同时也使患者感受
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到家庭的温暖与支持，从而更加安心治病，配合医护工作[12]。

4　小结
CRRT是每天24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法，原理是通过弥散、对流和吸附，清除体内毒素，通过渗透、超滤清除体内潴留水分，同时补充机体需要的物质，稳定电解质及酸碱平衡[13]，且对心血管影响较小，是一种安全有效的治疗DN方法。

但老年DN患者在治疗中容易出现低血压、低血糖、高血压、感染等并发症，需要医护人员严密监测血糖、血压，保持管路的通畅，减少并发症的发生，使整个治疗过程平稳顺利。

5　参考文献
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（收稿：2012-06-12　修回：2013-01-22）
（本文编辑：陈大红）。