慢阻肺与soap病历
慢阻肺管理与SOAP病历
康复治疗的内容
呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗 教育
•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 •缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施
•全身性运动：步行、趴楼、踏车 •呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等
•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素
•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重
•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2
• 组别 首选方案
次选方案
替代方案
A组 SAMA（需要时）或SABA（需LA要MA或LABA或SAMA和SABA 茶碱 时）
B组 LAMA或LABA
LAMA和LABA
SABA和（或）SAMA茶碱
C组 ICS＋LABA或LAMA
LAMA和LABA
PDE-4抑制剂 SABA和（或） SAMA茶碱
D组 ICS＋LABA或LAMA
低
少
Ⅰ～Ⅱ
＜2
＜2
＜10
低
多
Ⅰ～Ⅱ
＜2
≥2
≥10
高
少
Ⅲ～Ⅳ
≥2
2＜
＜10
高
多 Ⅲ～Ⅳ
≥2
≥2
≥10
气流受限严重程度的肺功能分级
FEV1占预计值%
肺功能分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
气流受限程度 轻度 中度 重度 极重度
FEV1占预计值% ≥80% 50%～79% 30%～50% ＜30%
慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐 方案
——慢性阻塞性肺疾病全球倡议2017
1. GOLD 2017
诊断标准
暴露于危险因素：吸烟史和（或）环境职 业污染及生物燃料接触史。
呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰。 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度
慢阻肺soap病历范文
慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
慢阻肺的病历书写范文
慢阻肺的病历书写范文病历号：2021001患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：65岁职业：退休工人家庭住址：XX市XX区XX街道就诊时间：2021年5月15日主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1周。
现病史：患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，症状冬春季加重，夏秋季减轻，曾于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予药物治疗（具体不详），症状有所缓解。
近1周来，患者咳嗽、咳痰加重，伴有憋气，活动后明显，休息后减轻，故来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
否认结核、肝炎等传染病史。
无重大外伤、手术史。
家族史：否认家族遗传性疾病。
查体：一般情况尚可，体型消瘦，神志清楚，精神可。
皮肤色泽正常，弹性良好。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：无异常。
颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺部：呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音。
腹部：无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。
四肢：无异常。
辅助检查：1. X线检查：双肺纹理增多，紊乱，双下肺透亮度增加，提示慢性阻塞性肺疾病可能。
2. 肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，提示慢性阻塞性肺疾病。
3. 血液检查：血红蛋白120g/L，红细胞计数3.5×10^12/L，白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例30%，血小板计数300×10^9/L。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗：1. 药物治疗：吸入性支气管扩张剂、口服抗生素、止咳化痰药物。
2. 氧疗：长期家庭氧疗，氧流量1-2L/min，每天15小时以上。
3. 健康教育：戒烟，避免吸入有害气体和粉尘，加强锻炼，提高免疫力。
4. 定期随访，监测肺功能，调整治疗方案。
讨论：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，主要表现为气流受限，呈进行性发展。
慢阻肺大病历
慢阻肺大病历慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。
本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。
病历概述：姓名：张某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年既往史：长期吸烟史家族史：无特殊现病史：患者张某，男性，65岁。
主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。
患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。
就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。
无胸痛、胸闷、咯血等不适感。
体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。
辅助检查：1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。
2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。
3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。
初步诊断及鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。
治疗方案：1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。
戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。
2. 支持性治疗：给予患者充足的休息、营养支持，增强体力，改善机体抵抗力。
3. 药物治疗：- 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、布地奈德等，以缓解支气管痉挛。
- 吸入类固醇：对于慢阻肺合并哮喘者，可适当使用吸入类固醇，如布地奈德、氟替卡松等。
- 黏液溶解剂：如溴己新，有助于减少痰液黏稠度，促进痰液排出。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38C左右）。
痰量每日50〜60ml,仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。
现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。
近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。
近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。
既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。
无手术史。
家族史：患者家族无特殊家族病史。
个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。
退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。
体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。
心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。
双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。
实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。
肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。
辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。
2. 给予抗炎、止咳药物治疗。
3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。
4. 严格避免吸烟、污染物接触。
5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。
6. 加强肺功能锻炼。
随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。
肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。
预约三个月后复查。
以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。
慢阻肺病历模板
慢阻肺病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉。
患者主诉XX年来反复咳嗽、咳痰，加重时伴有气促，活动耐力下降。
现病史。
患者自XX年前开始出现间断性咳嗽、咳痰，伴有活动后气促，无明显诱因。
近XX年来症状逐渐加重，咳嗽、咳痰频繁，伴有气促，加重时需使用吸氧。
曾在XX医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予支持治疗，效果欠佳。
既往史。
患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。
个人史。
患者长期从事XX职业，XX年吸烟史，约XX支/天，已戒烟XX年。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹无相关疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般，无黄染、皮肤粘膜苍白无紫绀。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
呼吸系统，双肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音，双肺呼吸运动对称，叩诊音清音，语颤传导正常。
心脏，心率XX次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
辅助检查。
1. 肺功能检查，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<80%。
2. 胸部X线片，双肺纹理增多、稀疏，肺野透亮度降低，肺气肿表现。
诊断。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。
治疗。
1. 支持治疗，给予氧疗、营养支持等支持性治疗。
2. 药物治疗，合理使用支气管扩张剂、激素等药物治疗。
3. 呼吸康复训练，指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能。
随访。
患者出院后定期复诊，密切观察病情变化，指导患者合理用药，避免诱因，保持良好的生活方式。
患者教育。
1. 合理用药，患者需按医嘱规律用药，不可随意增减药量。
2. 避免诱因，避免接触有害气体、粉尘等，避免感染。
3. 锻炼身体，适量运动，进行呼吸康复训练，提高肺功能。
慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，对患者的生活质量和健康造成严重影响。
通过详细的病历记录和综合治疗，可以有效帮助患者控制病情，提高生活质量。
病历模板慢阻肺
主诉：间断咳嗽、咳痰７年，气短３年，加重５天。
现病史：7天前无明显诱因出现咳嗽、嗽痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，当地医院诊断为“支气管炎”，给予对症治疗，症状改善后出院。
后以上症状反复发作，且近3年出现活动后气短，且逐渐加重。
5天前以上症状较前加重，咳嗽、咳痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，气喘、胸闷、气短，无发热、寒战、盗汗、咯血，无气喘、胸闷、气短、胸痛，至医院行肺功能检查提示，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，今来我院，要求住院治疗，以“”收入我科。
自发病以来，精神、夜休、食纳差，大便正常，小便正常，体重近期无明显改变。
慢阻肺管理与SOAP病历
慢阻肺SOAP病历范例（A）
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 评价：对照定义与诊断标准，该患者有吸 烟史，呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，吸入 支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。慢性阻塞 性肺疾病急性加重期诊断成立，但患者是 否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能 不全等并发症需行相关检查进一步明确。
慢阻肺全程管理目标
急性加重期： 最小化本次急性加重的影响；
预防再次急性加重的发生。
稳定期：
减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改 善健康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急 性加重及减少病死率。
慢阻肺的评估
早期诊断依据：CT和肺功能 管理方法：肺功能、症状评分 峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实 验 指脉氧监测
2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意 降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、 急性加重、合并症；
2013年 细化综合评估，细化急性加重期管理：激素、合 并症； 2015年 增加了关于支气管扩张的内容，增加了哮喘和慢 阻肺重叠综合征； 2017年 定义强调慢阻肺的气道和肺泡损伤，稳定期评估 重视咳嗽症状和急性加重。
72岁男性患者 主诉：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困难3天。
病史：患者于入院前20年无明显诱因出现咳嗽，咳痰，少 量白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状明 显加重，并逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗， 症状时有反复。前后住院治疗3次。于入院前3天劳累后出 现呼吸困难，平卧位时加重。痰量明显增加，并出现黄色 脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。
人群识别
循证医学的指导 医疗服务提供者的协调运作 病人自我管理教育 过程与结构的
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
soap病历模板
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：
男□女□
年龄：
地址：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况：
家庭地址
联系电话
可照顾人姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史
既
往史
慢阻肺年
冠心病年
高血压年
糖尿病年
脑梗塞年
心功能不全
用药情况：
手术□外伤□：
输血□献血□：药物/食物过敏□：
个人史
出生地：，疫区疫水接触史□：，特殊化学品及放射线接触史：，吸烟□：年支/日，饮酒□：年两/日，冶游史□。
婚育史：
家族史
关系
情况
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
肝炎精神病先天畸形源自父亲母亲兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm
听
心率次/分，心律，心音，P2A2、有无□心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
周围血管征:
有无□：1毛细血管搏动2射枪音3水冲脉4动脉异常搏动。有=1无=0
腹部
视
形状（1对称2平坦3膨隆4凹陷），呼吸运动、有无□胃肠蠕动波，有无□皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。
慢阻肺的病历书写范文
慢阻肺的病历书写范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“咳咳，喘气费劲啊，大夫，这情况都好久了。
”患者咳嗽、咳痰伴有呼吸困难数月，近几日症状加重。
三、现病史。
患者自述啊，好几个月前就开始时不时地咳嗽，那咳嗽就像个小闹钟，时不时就响几下。
一开始啊，就觉得可能是小感冒啥的，没太当回事儿。
可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越厉害，喉咙里就像有个小虫子在爬，总觉得有东西，老想把它咳出来，咳出来的痰呢，有时候是白色黏糊糊的，就像鼻涕一样，有时候又有点发黄，就跟那放久了的胶水似的。
再说说这喘气啊，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动活动，比如说从卧室走到客厅，就喘得不行，就像刚跑了几千米似的。
这几天不知道咋的了，感觉这症状更严重了，晚上睡觉都睡不好，躺平了就感觉气更不够用，得坐起来才稍微舒服点，就像个打气筒似的，得直着身子才能进气儿。
以前呢，也用过一些止咳药，就自己在药店随便买的，但是效果就不咋地，就像给饿肚子的人塞了个小糖豆，根本不顶用。
患者有吸烟史，那烟啊，一天都得抽个[X]根，抽了好几十年了，就像烟是他的老伙伴似的，咋劝都难戒掉。
而且以前工作的环境也不太好，周围都是灰尘啊、烟雾啊之类的，估计这也没少对肺造成伤害。
四、既往史。
患者过去身体就不咋硬朗，年轻的时候就得过肺炎，那时候就把他折腾得够呛。
还有高血压，就像个小尾巴一样，一直跟着他，每天都得吃降压药。
另外呢，还对青霉素过敏，据说之前有次打青霉素针，那身上起的红疙瘩啊，就像癞蛤蟆的皮一样，可吓人了，从那以后就再也不敢碰青霉素了。
五、家族史。
家里人也有肺部疾病的“传统”呢。
他老爸就是因为慢阻肺去世的，就像家族被这个病魔缠上了一样。
他老妈有哮喘，一到季节变换或者闻着点啥刺激的东西，就喘得厉害。
他兄弟姐妹里也有几个老是咳嗽咳痰的，感觉这一家子的肺都有点脆弱。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。