(完整word版)颈椎病病例模板
颈椎病病历模板
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病历模板
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系电话：
家庭住址：
主诉：
患者因颈部疼痛、僵硬为主诉就诊。
现病史：
患者起病于**年**月**日，突然出现颈部疼痛、僵硬，症状逐
渐加重，且伴有下肢疲乏感、手指感觉异常等症状。
未及时就诊，自行服用镇痛药、抗炎药等，疗效不佳。
**年**月**日**患者再
次就诊，经MRI等检查发现颈椎病，遂开始规范治疗，但症状仍未缓解。
既往史：
患有高血压、心脑血管疾病等，长期食用降压药、心脑血管药等。
个人史：
无饮酒、吸烟等恶习。
体格检查：
患者神志清楚，面色稍显苍白，颈部肌肉紧张，活动受限，可见颈椎关节压痛、叩击痛等，肢体无明显运动、感觉障碍。
辅助检查：
MRI显示颈椎椎间盘膨出、脊髓受压，颈椎生物学诊断、颈部X线片等。
诊断：
颈椎病
治疗：
综合治疗，包括物理治疗、药物治疗等，有效缓解颈部疼痛、僵硬等症状。
患者需注意休息，避免长时间低头操作，建立良好的颈椎保健意识。
预后：
需长期规范治疗，避免劳累、学习操作不当等，预后较好。
随访：
2周后复诊，症状明显缓解，继续规范治疗，注意生活方式改变。
颈椎病病历模板
颈椎病病历模板
病历信息
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•住址：
•联系方式：
•病例号：
就诊医生信息
•医生姓名：
•就诊日期：
主诉
（患者的病情自述，包括疼痛部位、时间、症状等详细描述）
现病史
（包括疼痛产生原因、持续时间、疼痛的特点、加重或缓解因素等）
既往史
（包括与颈椎疾病相关的既往病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（包括生活习惯、职业、饮食情况、体育锻炼等可能与颈
椎疾病有关的个人信息）
家族史
（是否有家族中存在颈椎疾病的病例）
体格检查
一般情况
•患者意识清楚，精神状态良好，体力状况（正常/弱）颈部
•颈部弯曲、伸展、旋转受限情况
•颈部深浅血肿、肿块、畸形
•增压症状：颈部轻压后是否产生放射性疼痛或麻木
感
•压痛点：颈椎各关节是否存在压痛点
神经系统检查
•感觉：是否存在触痛、麻木
•肌力：手握力、踝部拇长伸肌力、尖头伤害反射、巴宾斯基征等测试项目
辅助检查
（包括影像学检查、实验室检查等）
诊断
（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断）
治疗方案
（包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，以及具体的治疗方法和用药说明）
随访计划
（包括随访时间、内容、随访周期等）
注意事项
（对于患者的家庭护理、饮食注意事项、活动限制等的指导与建议）
本病历模板根据颈椎病的诊疗规范和临床经验编写，以标准化病历记录，方便医生进行诊断和治疗，同时保护患者的隐私。
对于具体的病情还需要医生根据实际情况进行综合评估和诊治。
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病病历模板范文一、个人基本信息姓名：XXX性别：男年龄：37岁联系电话：XXX联系地址：XX市XX县XX街道XX小区病症发病时间：2020年5月15日二、主诉XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。
三、现病史2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；（2）腰部抽搐及疼痛；（3）睡眠不佳，疲劳无力；（4）大便次数减少，胃肠不适；（5）肌肉无力，活动不便。
四、既往史XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。
五、查体（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。
（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。
（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。
（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。
六、实验室检查未进行实验室检查。
七、诊断患者符合颈椎病的诊断标准。
八、治疗1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。
九、建议1、加强营养，均衡饮食；2、减少活动，保证睡眠；3、及时就医，按照医嘱服药；4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。
十、随访患者2020年5月20日复诊，复查症状：（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；（2）腰部抽搐和疼痛已消失；（3）头晕恶心无发作；（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；（4）大便次数和食欲逐渐恢复。
继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。
颈椎病中医病历模板
颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。
既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。
颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。
中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。
中医诊断，颈椎病。
治疗原则，祛风除湿，活血通络。
治疗方案，针刺配合中药熏洗。
处方，逍遥散加减。
医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。
2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。
3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。
4.遵医嘱用药，定期复诊。
随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。
注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板1. 患者姓名：这可不能忘哦，就像你不能忘记自己的游戏账号一样重要呢。
2. 性别：男或者女啦，这可是基本中的基本。
3. 年龄：多大岁数啦，不同年龄的颈椎问题可能还不太一样呢。
4. 职业：是天天对着电脑的上班族，还是低头苦学的学生党呀。
二、现病史1. 发病情况什么时候开始觉得颈椎不舒服的呀？是突然有一天就难受了，还是慢慢的越来越不对劲呢？就像有些坏毛病是慢慢养成的，颈椎问题可能也是这样哦。
2. 症状表现脖子疼不疼呀？是那种隐隐作痛，还是像被人狠狠掐了一下的剧痛呢？有没有头晕的感觉呀？就像脑袋里在转圈圈一样，可不好受呢。
肩膀会不会也跟着酸痛呀？感觉就像扛了很重的东西很久很久。
手臂有没有麻木或者无力的情况呢？要是连拿手机都觉得费劲，那可太不方便啦。
3. 病情发展是越来越严重了，还是有时候好有时候坏呢？有没有做过什么事情之后就变得更严重了，比如长时间低头看手机或者打游戏之后。
三、既往史1. 之前有没有得过其他疾病呀？比如说风湿之类的，因为有些疾病可能会影响到颈椎呢。
2. 有没有做过颈部的手术呀？要是做过手术，那可就更要详细记录啦。
四、个人史1. 生活习惯平时的姿势怎么样呢？是不是经常低头看东西呀？像很多人看手机的时候恨不得把脸贴上去，这样颈椎可受不了呢。
运动情况呢？是个运动达人，还是个超级宅，几乎不运动呀？适量的运动对颈椎可能会有好处哦。
2. 吸烟饮酒抽烟不？要是抽烟的话，抽多少呀？烟可对身体不太好，说不定也会影响颈椎呢。
喝酒吗？喝的话是偶尔小酌还是经常大喝呀？五、家族史1. 家里人有没有类似的颈椎问题呀？有时候有些病是会遗传的呢。
六、体格检查1. 颈部检查颈椎的活动度怎么样呢？能不能正常地转头、低头和仰头呀？要是转个头都疼得龇牙咧嘴，那可就麻烦了。
有没有压痛的地方呢？就像找到一个痛点，一按就“哎呀”叫出声来那种。
2. 神经系统检查上肢的肌力怎么样呢？能不能有力地握拳、抬手臂呢？感觉有没有异常呢？是麻麻木木的，还是像被针扎了一样的感觉。
颈椎病门诊病历
反射检查
通过检查颈部和上肢的反 射功能，如深反射、浅反 射等，可以判断神经根受 压的程度和位置。
诊断结论
根据影像学检查结果，可以初 步判断颈椎病的类型和程度。
根据神经功能检查结果，可以 进一步确定神经受压的位置和 程度。
综合影像学和神经功能检查结 果，结合患者的临床表现，可 以做出最终的诊断结论。
控制体重
02
减轻颈椎负担，降低颈椎病变风险。
避免长时间保持同一姿势
03
如长时间低头看手机、电脑等，适时休息和调整姿势。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
既往病史
高血压
患者长期患有高血压，目前通过 药物治疗控制。
腰椎间盘突出
患者曾患有腰椎间盘突出，经过 保守治疗后症状缓解。
CHAPTER 02
诊断结果
影像学检查
X光检查
通过X光检查可以观察颈椎的生理 曲度、骨质增生、椎间隙狭窄等 变化，有助于初步判断颈椎病的 类型和程度。
CT检查
CT检查可以更清晰地显示颈椎的 骨结构，观察颈椎间盘突出的程度 和位置，以及脊髓受压的情况。
颈椎病门诊病历
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 病例概述 • 诊断结果 • 治疗建议 • 注意事项
CHAPTER 01
病例概述
患者基本信息
01
姓名：张三
02
年龄：45岁
03
性别：男
04
职业：办公室职员
主诉症状
颈部疼痛，尤其在长时间低头工作后加重。 头痛、眩晕，偶尔出现恶心、呕吐。
双侧上肢麻木，手指活动不灵活。 失眠、记忆力下降。
定期复查建议
1 2
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
颈椎病病历模板
颈椎病病历模板患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。
患者主诉颈部疼痛、僵硬、活动受限，伴有头痛、肩背部酸痛，症状持续时间及加重情况。
现病史。
患者自述近期颈部疼痛、僵硬，开始时症状较轻，后逐渐加重，伴有头痛、肩背部酸痛，活动受限，影响日常生活和工作。
未特殊诱因，未接受过相关治疗。
既往史。
患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无特殊过敏史。
个人史。
患者平时作息规律，饮食习惯良好，无不良嗜好，工作生活压力适中，未接触过有毒有害物质。
家族史。
患者家族中无遗传性疾病史，无颈椎病家族史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，未见明显全身浮肿。
生命体征，生命体征平稳，血压、脉搏正常。
头部，颈部活动受限，颈部肌肉紧张，无明显畸形，无压痛点。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肢体肌力肌张力正常。
其他，未见异常。
辅助检查。
颈椎X线片，显示颈椎生理曲度减少，椎间隙变窄，C5/6椎间盘突出，颈椎生理曲度变直。
诊断。
颈椎病。
治疗经过。
患者给予颈部疼痛贴剂贴敷，颈部理疗，生活作息调整，避免长时间低头工作，纠正不良姿势，加强颈部肌肉锻炼。
患者症状明显缓解，头痛、肩背部酸痛明显减轻，颈部活动基本恢复正常。
随访情况。
患者随访1个月，颈部疼痛、僵硬症状未再出现，头痛、肩背部酸痛症状消失，颈部活动正常，无不适感。
结语。
颈椎病是一种常见的颈部疾病，早期症状较轻，但如果不及时干预和治疗，症状可能逐渐加重，影响患者的生活和工作。
因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗和康复指导，以避免病情进一步恶化，对患者的健康造成影响。
希望患者能够继续保持良好的生活习惯，定期进行康复随访，预防疾病复发，保持身体健康。
颈椎病病例模板
入院记录【1】姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。
现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。
刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
有肝炎病史2年。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板患者基本信息。
姓名，XX 性别，男年龄，45岁。
主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。
疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。
头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。
近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。
未在其他医疗机构就诊。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。
辅助检查。
颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。
诊断。
颈椎病。
治疗方案。
1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。
2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。
3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。
随访计划。
患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。
加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。
如症状加重或出现新的不适，及时就诊。
患者教育。
1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。
2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。
3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。
4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。
5. 定期复诊，及时调整治疗方案。
患者签字，日期，年月日。
医生签字，日期，年月日。
以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询医生。
颈椎病的病例范文
颈椎病的病例范文一、基本信息。
患者姓名：老张。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。
二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像被人狠狠掐着一样，脑袋也晕乎乎的，感觉随时能掉下来。
”老张皱着眉头，一脸痛苦地说道。
三、现病史。
老张说他这个毛病已经有一段时间了。
最开始就是觉得脖子有点僵硬，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被打了结似的。
他当时也没太在意，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是啊，这情况越来越严重。
现在不仅脖子僵硬，肩膀也跟着疼起来了，就像有两个小恶魔在那里又掐又拧。
而且啊，他经常感觉头晕，尤其是突然转头或者抬头的时候，那感觉就像天旋地转的，有一次差点在办公室摔倒。
这头晕还影响他的工作效率，看文件都觉得字在眼前晃悠，脑子也像一团浆糊，没法集中精力。
晚上睡觉也不踏实，总觉得怎么躺脖子都不舒服，翻来覆去的，搞得他老婆都有意见了。
老张无奈地叹了口气说：“这病可把我折磨惨了，以前我可是个精神小伙儿，现在就像个病秧子。
”四、既往史。
老张回忆了一下，说自己身体一直还算不错，没有什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
他这个工作性质决定了他大部分时间都是坐着的，而且一坐就是老半天。
以前年轻的时候还经常运动，打打篮球啥的，这几年工作忙起来，就很少运动了。
五、体格检查。
我让老张坐在检查椅上，先看了看他的脖子。
发现他的颈部肌肉很紧张，特别是两侧的斜方肌，硬邦邦的，就像两块石头。
然后我轻轻按了按他的颈椎棘突，刚一按，老张就“嘶”的一声叫了起来，看来压痛很明显。
接着检查他的活动度，让他低头、抬头、左右转头，发现他的活动范围明显受限。
低头的时候只能勉强下巴碰到胸口，抬头也只能看到天花板的一小部分，左右转头的时候更是小心翼翼，就像个生锈的机器人。
再检查他的上肢，牵拉他的手臂的时候，能感觉到他的神经根有受压的表现，因为他说手臂会有一阵麻痛，就像被电了一下。
最后检查了他的神经系统，反射什么的基本正常，但是感觉方面，他说有时候手指会有轻微的麻木感，就像有小蚂蚁在爬。
颈椎病病历模板资料
颈椎病病历模板资料主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查姓名姓别年龄床号住院号T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
颈椎病病例模板(总3页)
颈椎病病例模板
病例描述：
患者张先生，52岁，工程师。
近期出现颈部疼痛和僵硬，伴有头晕、头痛、手臂麻木等症状。
患者自述长期从事电脑工作，缺乏运动，长时间保持同一姿势，导致颈部不适。
现病史：
患者自述颈部疼痛和僵硬，伴头晕、头痛、手臂麻木等症状。
症状逐渐加重，严重影响日常生活和工作。
患者曾自行服用止痛药，但效果不明显。
查体：
颈部肌肉紧张，颈椎活动受限，X光片显示颈椎骨质增生和椎间盘突出。
辅助检查：
颈椎MRI检查显示椎间盘突出和脊髓受压。
诊断：
颈椎病（神经根型）
治疗：
患者接受颈椎牵引、物理治疗、口服非甾体消炎药和肌肉松弛剂等治疗。
同时建议患者改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，避免长时间保持同一姿势。
治疗效果：
经过治疗，患者颈部疼痛和僵硬症状得到缓解，头晕、头痛、手臂麻木等症状明显改善。
继续进行颈部锻炼和药物治疗，患者恢复良好，生活质量得到显著提高。
病例总结：
本病例为颈椎病患者，通过综合治疗和患者自我管理，症状得到有效缓解。
该病例强调了颈椎病预防和治疗的重要性，尤其是对于长期从事电脑工作的人群。
因此，建议患者在治疗过程中积极参与自我管理，改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，以降低再次发病的风险。
同时，医生也应该关注患者的个体差异，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和生活质量。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室白领、司机等]就诊日期：[具体年月日]一、现病史。
患者一脸痛苦地走进诊室，还没坐下就开始倒苦水。
说这脖子啊，就像被上了紧箍咒似的，难受得很。
大概从[X]个月/年前开始，也不知道咋整的，就觉得脖子不得劲儿，一开始就是偶尔有点酸，就像那种干了一天活儿没休息的累。
当时也没太在意，寻思着可能过几天就好了。
可谁知道呢，这脖子越来越不听话。
慢慢地，这酸就变成了痛，尤其是在转头或者低头的时候，就像有根针在里面扎一样。
患者一边说还一边夸张地比划着转头的动作，那模样就像脖子是个生锈的老机器。
最近这段时间更严重了，不光脖子疼，还牵连到肩膀和胳膊。
肩膀就像扛了座山似的，沉甸甸的，胳膊也麻得厉害，有时候拿个筷子都觉得手不是自己的。
问他有没有啥诱发加重的因素，他一拍大腿说：“大夫啊，我这工作得老对着电脑，一天到晚低着头，我觉得就是这给闹的。
”而且，他说劳累或者受凉以后，这脖子和肩膀的不舒服就像被火上浇油一样，疼得更厉害。
二、既往史。
患者身体以前还算可以，没得过啥大病。
就是有点小感冒之类的，吃点药就好了。
也没有做过啥手术，不过呢，他说自己平常比较懒，很少运动，就爱坐着或者躺着刷手机。
三、过敏史。
患者对青霉素过敏，一用那玩意儿就浑身起疹子，像个小花猫似的，所以一直都躲着青霉素走。
四、体格检查。
1. 颈部。
望诊：患者的脖子看起来有点僵硬，活动不太灵活。
左右转头的时候，明显能感觉到他在咬牙坚持，脖子两侧的肌肉看起来有点紧张，就像两根绷紧的橡皮筋。
触诊：一摸他的颈椎，好家伙，能摸到几个明显的压痛点，特别是在第[X]颈椎棘突旁，压痛特别明显，一按患者就“嘶嘶”地吸气，那表情就像被踩了尾巴的猫。
两侧的肌肉也硬邦邦的，条索状的肌肉结节能很清楚地摸到，感觉就像摸到了疙疙瘩瘩的小土丘。
2. 上肢。
臂丛神经牵拉试验：做这个试验的时候，刚一牵拉患者的胳膊，他就大喊：“大夫，疼，就是这根筋扯着疼。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文
《颈椎病病历模板范文》
病人基本信息：
姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
住址：XXX 联系电话：XXX
主诉：
颈部疼痛/僵硬/活动受限X天/周/月，伴有上肢麻木/力量减退
X天/周/月。
现病史：
患者X天/周/月前出现颈部疼痛/僵硬/活动受限，后逐渐加重，伴有上肢麻木/力量减退。
疼痛性质为持续性/刺痛性/钝痛性，
无明显诱因，休息/活动加重。
无头晕/头痛/恶心/呕吐等症状。
既往史：
无高血压/糖尿病/冠心病/脑梗死/血栓形成等疾病史。
个人史：
吸烟/饮酒/药物过敏史。
家族史：
无遗传病史。
体格检查：
患者神志清楚，皮肤黏膜无苍白/发绀，颈部见无瘢痕/肿胀/压
痛点。
生理曲度/活动度受限，颈椎生理曲度/活动度受限，叩诊无异常，听诊无异常，神经系统检查见上肢肌力/肌张力/感觉/反射++/+-/--。
辅助检查：
颈椎X线片/CT/MRI示C3-C7椎间盘/椎体退行性改变/突出/脱出/滑脱。
神经电生理学检查提示颈椎病变。
诊断：
颈椎病
治疗：
给予颈部轻度牵引/保守治疗/手术治疗，鼓励康复理疗。
随访计划：
复查X封闭后/手术后/理疗后。
观察颈部疼痛/僵硬/活动度改善情况，随访过程中如有异常症状及时复查。
签名：医师签字
日期：年月日。
颈椎病病历范文
颈椎病病历范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号电话，12345678910。
主诉，颈部疼痛、僵硬。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有两年时间，初期症状较轻，但近半年来症状明显加重，尤其是早晨起床时颈部僵硬严重，
活动不便。
伴有头晕、耳鸣、视力模糊等不适症状。
曾在当地医院
就诊，诊断为颈椎病，但症状缓解效果不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，颈部生理弯曲消失，颈
部肌肉紧张，活动受限，颈椎生理曲度变直，无明显压痛点，生理反射存在，生理功能正常。
辅助检查，颈椎正侧位片示C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变窄，椎间隙变窄，骨质增生，椎管狭窄。
诊断，颈椎病。
治疗方案，中西医结合治疗，中药疏肝理气、活血化瘀，西药对症治疗，针灸、推拿等物理治疗。
注意事项，避免长时间低头、仰头，保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，定期复查。
医生签名，XX医生日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的颈椎病病历范文，颈椎病是一种常见的慢性病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，症状会逐渐加重，严重影响患者的生活质量。
因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗。
同时，预防颈椎病也非常重要，保持正确的姿势，避免长时间低头、仰头，适当运动等都可以帮助预防颈椎病的发生。
希望大家都能够重视颈椎健康，保护好自己的颈椎。
颈椎退变住院病历范文
颈椎退变住院病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]入院日期：[具体日期]民族：[具体民族]二、主诉。
脖子疼得像被人拧了麻花，还老是感觉晕乎乎的，就像脑袋里进了棉花，这情况已经有[时长]了，实在受不了就来医院了。
三、现病史。
患者在大概[发病时长]前，也没什么特别的原因，就开始觉得脖子不太对劲。
一开始呢，只是偶尔有点轻微的酸痛，就像那种长时间低头看手机后，脖子发出的小抗议，患者也没太在意。
可是啊，这脖子就像个调皮的小孩，越来越不听话，疼痛逐渐加重，而且从脖子后面开始往两边肩膀蔓延，有时候那疼劲儿就像小针在扎一样，难受得很。
这还不算完，最近这一段时间，患者老是觉得头晕。
就说早上起床吧，本来应该是神清气爽的，可患者一睁眼就感觉天旋地转的，像在坐过山车。
走在路上的时候也会突然晕一下，感觉自己像个喝醉了酒的人，摇摇晃晃的，心里直发慌。
这种头晕的情况在转头或者低头的时候特别明显，感觉脑袋像是被什么东西拽着，可难受了。
患者自己也尝试了一些办法，什么贴膏药啊，自己按摩啊，但是都没啥效果，就像给伤口贴了创可贴，却发现伤口在里面还在发炎一样。
最后实在是熬不住了，就来到咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
不过就是年轻的时候太拼了，经常埋头苦干。
[患者职业]嘛，一天到晚不是对着电脑就是低着头看文件，这一忙起来就几个小时不抬头，估计这颈椎就是那时候开始慢慢被“累坏”的。
以前也有过一些小毛病，像感冒啊之类的，吃点药就好了。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
不过患者有点小烟瘾，一天能抽个[X]根烟，酒倒是不怎么喝，偶尔朋友聚会才喝一点。
五、个人史。
患者出生在[出生地]，一直在本地生活。
生活习惯嘛，前面也说了工作的时候老低着头，这业余时间呢，也没好到哪里去。
患者特别喜欢看手机，不管是躺在床上还是坐在沙发上，手机就像长在手上一样，一看就是老半天。
饮食方面还比较正常，就是有点爱吃辣，无辣不欢那种，每顿饭要是没有点辣椒，就感觉没味道。
颈椎退变住院病历范文
颈椎退变住院病历范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如办公室白领、体力劳动者等]，这位患者啊，就是那种每天对着电脑，一坐就是好几个小时的上班族，感觉颈椎就是在这种长时间的“折磨”下开始闹脾气了。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚等]6. 民族：[具体民族]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细住址]9. 入院日期：[具体日期]10. 记录日期：[与入院日期接近的日期]11. 病史陈述者：患者本人，他可算是把自己的情况一五一十地跟我说了，就盼着能把这颈椎的毛病给治好呢。
二、主诉。
颈部疼痛、僵硬伴上肢麻木[X]月余。
这患者跟我说啊，这脖子就像被施了魔法一样，又疼又僵，上肢还时不时地麻一下，就像有小蚂蚁在爬，可难受了。
三、现病史。
患者[X]月前无明显诱因出现颈部疼痛，刚开始还以为是落枕了呢，就没太在意。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，脖子也变得越来越僵硬，就像个木头似的，转个弯都费劲。
后来啊，上肢也跟着凑热闹，开始出现麻木感，就像触电一样，有时候拿个东西都觉得不得劲。
这期间也试过自己贴膏药、按摩啥的，可都没什么大的效果。
这疼痛和麻木严重影响了患者的生活和工作，没办法，只好来咱们医院了。
四、既往史。
1. 既往身体还算可以，没什么大毛病，就偶尔感冒啥的，吃点药就好了，不像这次的颈椎问题这么难缠。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
患者说自己以前身体倍儿棒，吃嘛嘛香，哪知道现在被这颈椎搞得这么狼狈。
3. 否认手术、外伤史。
这身体之前一直都是原装的，没动过什么手术，也没受过什么大伤。
4. 否认食物、药物过敏史。
这吃东西、吃药都挺正常的，没有那种一吃就过敏的情况。
五、个人史。
1. 生于[籍贯地址]，长期居住本地。
这就是个地地道道的本地人，没怎么在外面漂泊过。
2. 生活规律，[具体作息时间]作息，不过就是工作的时候长时间坐着，一坐就是大半天，这颈椎退变可能就跟这个坏习惯有点关系。
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患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。
于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。
患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。
四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。
生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg，脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。
四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。
生理
反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查：1.血常规示：白细胞7.9*10*9/L，淋巴细胞比率2
5.4%，
中性细胞比率70.3%，红细胞4.410*12/L，血红蛋白138.0g/L,血小板计数240*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。
3.心电图示：窦性心律59
次/分，大致正常心电图。
3.随机血糖：5.8mmol/L。
4.颈椎侧斜位片示：颈椎病。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
颈椎病（神经根型）
2.诊断依据：
(1) 患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。
于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。
(2)体查：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg，脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经
牵拉试验（+），压顶试验（+）。
四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。
生理反射存在，病理反射未引出。
(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞7.9*10*9/L，淋巴细胞比率25.4%，中性细胞比率70.3%，红细胞4.410*12/L，血红蛋白138.0g/L,血小板计数240*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。
3.心电图示：窦性心律59
次/分，大致正常心电图。
3.随机血糖：5.8mmol/L。
4.颈椎侧斜位片示：颈椎病。
3.鉴别诊断：
（1）肩周炎：是由于肩关节粘连，临床以肩关节活动受限，疼痛为主
要变现，颈椎病可以引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈使得肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎症病灶，转化为真正的肩周炎。
（2）美尼尔综合征：又称作发作性眩晕，是由于内尔的淋巴代谢失调，淋巴过多或者吸收障碍，引起内尔迷路积水，内尔淋巴系统膨胀，压力升高，致使内尔末梢感受器缺氧和变性所致，最常见的症状是耳鸣，耳聋，恶心，呕吐，而颈椎病引起的眩晕属于中枢性眩晕，主要是伴有一系列的脑干缺血症状和体征。
（3）偏头痛：多是由于上端颈椎错位刺激或者压迫椎大神经所致，往
往在C2，C3和后部枕大神经出口处触到肿胀的组织，并且压痛明显，另一种偏头痛女性居多，巨大多少起源于青春期的前后，历经数年或者10年，病情缠绵难愈，一般到了绝经期，症状会缓解。
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血常规，尿常规。
(2)肝功，肾功，电解质。
(3)心电图，颈椎侧斜位片。
2.治疗方案：
(1)完善相关检查，明确诊断。
(2)给予活血止痛，针灸理疗。
(3)请上级医师查房，指导治疗。