问诊的方法、内容与技巧
问诊
达标测试
一、选择题
1．问诊资料的主要来源是 A．事件目击者 B．患者父母 C．患者本人 D．既往健康资料
达标测试
一、选择题
2．以下提问中，欠妥的是 A．您今天感觉怎么样 B．您哪不舒服 C．您发热一般在什么时候 D．您心前区疼痛时向左肩放射吗
达标练习
3.下列主诉，错误的是： A.畏寒、发热、右胸痛3天 B.腹痛、腹泻2天 C.反复发作腹痛10年，柏油样大便2天 D.活动后心慌、气促2年，下肢水肿2周，端坐呼吸2天 E.咯血1天，胸痛1周，咳嗽1月
视频1
视频2
2.问诊步骤
（1）准备阶段 确定问诊目的：知道病人一般资料，参阅 相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境， 注重让对方舒适；安排好交谈时间、空间（个人 位置空间、精神空间）。 （2）问诊的开始阶段 会谈开始前，应先向对方作自我介绍。
2.问诊步骤
（3）问诊的展开阶段 提出问题（开放式和闭合式）、回应或复述。 为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的 内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、 质疑、解析。 （4）结束问诊阶段 为下次问诊留下好印象。
（4）既往史(past history)
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史
•过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应
的情况
（5）系统回顾
戈登功能性健康型态
1）健康感知-健康管理型态 2）营养-代谢型态 3）排泄型态 4）活动-运动型态 5）睡眠-休息型态
6）认知-感知型态
7）自我感知-自我概念型态
8）角色-关系型态
9）性-生殖型态
10）应对-应激耐受型态
11）价值-信念型态
（5）系统回顾 •身体、心理、社会
《诊断学》 第三章 问诊的方法与技巧
第三章问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。
在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。
第一节问诊的基本方法与技巧1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。
医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。
注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。
如果病人要求家属在场，医生可以同意。
一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。
使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。
2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。
虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。
例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。
2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。
1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。
病人继续服药至今。
2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。
如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
问诊技巧
第一节问诊的基本方法与技巧1•问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。
医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。
注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。
如果病人要求家属在场，医生可以同意。
一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍(佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式)，讲明自己的职责。
使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。
2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。
虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。
例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。
2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。
1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。
病人继续服药至今。
2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。
如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。
过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。
问诊知识点总结
问诊知识点总结一、问诊的基本流程1. 提问方式在问诊过程中，医生应该采取开放性的提问方式，让患者自由发言，从中获取更多有用的信息。
同时，医生还需要按照病史、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等方面进行有条理的提问，以便全面了解患者的状况。
2. 重点内容在问诊过程中，医生需要重点询问患者的主诉、症状、病史和用药史等内容。
同时，还需要询问患者的饮食、作息和个人习惯等方面的情况，以便综合分析疾病的病因和发病机制。
3. 体格检查问诊过程中，医生还需要对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、皮肤粘膜、淋巴结、头颈、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统和神经系统等方面的检查。
通过体格检查可以更直观地了解患者的身体状况，为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
4. 辅助检查在问诊过程中，医生还需要根据患者的症状和体征，进行相应的辅助检查，包括实验室检查、影像学检查、功能检查和内窥镜检查等内容。
通过辅助检查可以获取更多的实验室数据和影像学资料，为疾病的诊断和治疗提供更准确的依据。
二、问诊的技巧1. 问诊技巧（1）沟通技巧：医生需要耐心倾听患者的描述，注意言辞和语气的控制，避免对患者的话打断或干扰，建立良好的医患关系，获得患者的信任。
（2）询问技巧：医生需要有条理地询问患者的病史、症状和体征等内容，避免遗漏重要信息，同时根据患者的回答进行深入追问，获取更多有用的信息。
（3）观察技巧：医生需要通过仔细观察患者的表情、姿态和言行举止等方面，获得更多的客观资料，并为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
2. 提问技巧（1）开放性问题：指的是那些不带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以让患者自由表达，获取更多有用的信息。
（2）封闭性问题：指的是那些带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以迅速获得患者的简短回答，获取更多的具体信息。
3. 回答技巧在患者回答问题的过程中，医生需要适时进行回应，可以通过肯定回答、反问和总结等方式，与患者进行更深入的沟通，获取更多的有用信息。
常见症状的问诊技巧
头痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
体检时测血压、眼压，查眼底，脑膜刺激征；头颅 CT检查、脑血管造影、脑电图检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 止痛剂的应用，
效果如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、高血压、颅脑外伤、脑血管疾
〔2〕治疗和用药情况，有无用过降血糖和胰岛素，疗效如何〔1 分〕
3. 一般情况：睡眠、大便、体重变化等情况。〔1分〕
〔二〕相关病史：共3分
1．有无药物过敏史
〔0.5分〕
2．与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病等慢性内分泌
疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖
史，家属中有无类似发病史 〔2.5分〕
3、伴随病症：有无肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石、 结核、排尿困难，有无晨僵、下肢麻木。
4、一般情况: 饮食、体重、睡眠及大小便情况。
腰背痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿常规，肾功能、生化检查，腰背部X 线片或CT检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、结核、肿瘤病史，有无外伤史、 类风湿性关节炎病史。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查工程
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
〔二〕相关病史 • 1．有否药物过敏史 • 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧〔考官评价〕 〔一〕条理性是否强，能否抓住重点 〔二〕是否能够围绕病情询问
问诊方法与技巧
问诊方法与技巧问诊是医师通过与病人或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。
（一）、仪表和礼节医生的外表形象非常重要，整洁的衣着，谦虚礼貌的行为有助于密切并促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，并愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。
因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。
粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。
（二）、目我介绍问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。
询问病人姓名一般应称××先生，××同志，不宜直呼其名。
通过作简短而随和的交谈，使病人情绪放松。
（三）、举止和态度问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和谒，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当的发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。
（四）、赞扬和鼓励病人身患疾病必然带来心理和情绪上的变化，如胡思乱想、情绪低倍、反常，这对病情初诊治都是极为不利的。
在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节病人的心理和情绪，使病人受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。
（五）、关心与帮助应从关心和帮助病人中采集必要详细可靠的病史资料，这对诊断和治疗都有很重要作用。
1、关心病人对疾病的看法，了解病人对病因的担心和对诊断治疗的理解，启发诱导出隐藏的忧虑；2、关切疾病对病人本身、家庭成员生活方式和自我形象的影响，以消除病人的顾虑；3、关心病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求，以正确判断病人最感兴趣最需要解决的问题，必要时应根据其兴趣给予适当的教育；4、关心病人现有的资助来源情况，鼓励病人设法寻找资助。
问诊的内容和技巧
就诊时间或随访计划等。
的量和颜色，经期症状，有误痛经与白带，末
次月经日期，闭经日期、绝经年龄。记录格式
如下：
行经期（天） • 初潮年龄———————末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）
4.月经史和生育史
• 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，
有无手术产、围产期感染及计划生育状况等
。既往有无自然流产、死胎、死产、新生儿
2.主诉
• 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或
（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因
及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括
，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
• 如：停经XX天，血性分泌物X天，无腹痛。
3.现病史
是病史中的主体部分，它记述患者患 病后的全过程，即发生、发展、演变和诊 治经过。可按一下内容和程序询问： 起病情况与患病时间： 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
问诊的内容和技巧
二O一五年七月· 沈 阳
一、问诊的内容
1.一般项目
包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民
族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职 业、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病 史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为 避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内 容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
易懂的词语代替难懂的医学术语。
如：不要直接询问患者是否患过妊高症，而
应该问既往血压具体数值是多少。
4、为了收集到尽可能准确的病史，有时师要
引证核实病人提供的信息。
如病人说：“我对青霉素过敏”，则应追问
“你是怎么知道你过敏的？”或问“是青 霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应 ？”
健康评估--问诊方法
（八）避免医学述语 ◎你发绀吗？
◎你心悸吗？
◎你有里急后重吗？
◎你有过血尿吗？
◎你大便隐血阳性吗？
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“三讲三不” 讲礼貌；讲顺序；讲俗话； 不暗示；不重复；不含糊。
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思考题
1、健康评估是 问题 的基本 个人、家庭和社区 、基本 和 健康
的学科。
2、简述健康评估的主要内容。 3、简述问诊的方法和技巧。
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患者交谈，仔细聆听患者的倾诉，适当时候应微
笑或赞许点头示意。不要因急于了解病情而进行 “你胸痛时向左肩放射吗？”“你是不是下午发
套问和诱问，如“你腹痛时伴有恶心呕吐吗？”， 热？”等。
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㈤避免重复提问：在提问的时候要有目的性、必 要性和系统性，并注意倾听，不要问了又问，杂 乱无章，这样会降低病人对你的期望值，从而有 失真的可能。
第一篇 健康评估方法
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第一节 问 诊
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一、问诊的重要性
①问诊是建立良好护患关系的桥梁；
②问诊是获得诊断依据的重要手段 ；
③问诊可以了解疾病的发生、发展情况， 诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病 ； ④问诊可为进一步检查提供线索 。
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“请谈谈你起病的情况” 、“你生病多久了?”、 “如何发病？” 等，当病人适应后再询问症状 的起始特点、诱因、症状的主要特点等。
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㈢注意时间顺序：在问诊时，应问清楚这些症 状出现的确切时间，以便遗漏。询问者可用下 列方式提问，如“……以后怎样？”、“然后 又……”等。
问诊的内容和技巧
SUMMAR Y
04
问诊的注意事项
尊重患者隐私
保护患者隐私
医生在问诊过程中应尊重患者的 隐私，不泄露患者的个人信息和 病情，确保患者隐私安全。
避免侵犯隐私
医生在询问病情时应避免涉及患 者隐私的敏感问题，以免引起患 者反感或不适。
注意言辞与态度
温和语气
医生在问诊时应使用温和、亲切的语 气，以减轻患者的紧张情绪，增强患 者的信任感。
REPORT
问诊的内容和技巧
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
目录
CONTENTS
• 问诊的定义与重要性 • 问诊的内容 • 问诊的技巧 • 问诊的注意事项 • 问诊的实践应用
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
01
问诊的定义与重要性
问诊的定义
问诊是指医生通过与患者交流，了解 患者的病史、症状、家族史、生活方 式等信息，从而对患者的病情进行初 步判断和评估的过程。
保密原则
对患者陈述的内容保密，保护 患者隐私。
解释说明
向患者解释病情、治疗方案和 注意事项，增加患者的信任感
。
有效沟通
清晰表达
使用简洁明了的语言， 避免专业术语，确保患
者理解。
确认理解
提供信息
鼓励提问
询问患者是否明白病情 和治疗方案，确保信息
传递准确。
向患者提供必要的信息， 如病情、治疗方案、预
期效果等。
患者家族史
家族史是指患者家族成员的健康状况和疾病史，询问家族 史有助于医生了解患者的遗传背景和家族聚集性。
家族史对于某些遗传性疾病的诊断和预防具有重要意义， 医生需要仔细询问患者的家族史，以便进行针对性的建议 和治疗。
问诊内容方法技巧
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为
刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
医学的思维和整理加工
举 例
症状的来龙去脉要描述清楚
患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，
因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白
色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感
冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治
1
2
3
4
5
举例：
3周前咳嗽加重，持续时间延长，可
01
至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠
02
渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，
03
汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝
04
痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当
05
地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素
06
肌注（量不详）每日2次1周无效 。
07
2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约
注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
02
如病情与时间之间的相关关系，某些症状，检查结果，过去诊断的名称，用药名称和剂量，以免含糊记录于病历当中，降低了病史的真实性
问诊的注意事项
态 度
语言
对象
记录
参考
更新
1．态度 2．语言 3．非诱导性 4．保证真实， 客观和准确 5．有顺序 6．有层次 浅→深 简单→复杂 常见→少见 主要疾病→合 并症
病人的第一句话不一定是主诉
不能用方言土语
（三）现病史是疾病发生发展的全过程
.起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境
1
.主要症状的特点：部位、性质、时间、程 度、加重与缓解因素
2
.病情的发展与演变：主要症状的变化、
问诊的内容和技巧
2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重 要的情况和感受。 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前 的演变过程。如有几个症状同时出现，必 须确定其先后顺序。
3、避免医学术语。与病人交谈，必须用常人 易懂的词语代替难懂的医学术语。
如：不要直接询问患者是否患过妊高症，而 应该问既往血压具体数值是多少。
问诊的内容和技巧
一、问诊的内容
1.一般项目
包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民 族、婚姻、通讯地址、 号码、工作单位、职业 、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史 陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为避 免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容 如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
尖锐湿疣、下疳等。
5、仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的 敏感事情。
7.婚姻史 有妊娠合并症和并发症的，如有既往妊娠史，注意询问既往妊娠期是否患同样疾病和治疗情况、妊娠结局。
有妊娠合并症和并发症的，如有既往妊娠史，注意询问既往妊娠期是否患同样疾病和治疗情况、妊娠结局。 冶游史：有无不洁性交、是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无手术产、围产期感染及计划生育状况等。 医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安情。 若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。 冶游史：有无不洁性交、是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。 社会经历：有无去过疫区等； 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 如：不要直接询问患者是否患过妊高症，而应该问既往血压具体数值是多少。
性生活情况、夫妻关系等。 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。
问诊的内容方法和技巧
问诊的内容方法和技巧
问诊是指医生通过与患者的交流与询问，收集病史、症状、体征等信息来进行诊断和治疗的过程。
下面是一些常用的问诊方法和技巧：
1. 建立良好的医患关系：医生需要与患者建立信任和互动的关系，尊重患者的意见和感受，并提供安全、舒适的环境。
2. 开放式问题与封闭式问题：开放式问题可以鼓励患者详细描述症状，如“您有什么不适？”；封闭式问题则可用于确认或澄清具体细节，如“您是否感到头痛？”。
3. 使用探索性问诊技巧：医生可以通过进一步提问来了解病情的细节，如症状的起始时间、频率、持续时间等。
同时，也能扩大了解到患者的生活方式、家族病史等相关信息。
4. 注意非言语信号：医生需要留意患者的非言语表达，如面部表情、姿势、肢体语言等。
这些非言语信号可以提供有用的医学信息。
5. 听取患者意见和顾虑：医生需要倾听患者的意见和顾虑，并尽量解答他们的问题。
这有助于建立更好的沟通和理解。
6. 有条理地整理信息：医生应该有条理地整理患者提供的信息。
可以使用问诊
表或记录本，以确保不遗漏重要细节。
7. 提供合适的解释和建议：医生应该用简单易懂的语言向患者解释疾病的原因和治疗方案，并提供适当的建议和指导。
总之，问诊是一个综合了沟通技巧、问题引导和信息整理的过程。
医生需要通过有效的问诊方法和技巧来获取患者的相关信息，为其提供准确的诊断和治疗建议。
规培技能——各系统问诊、查体要点总结(自整理)
规培技能——各系统问诊、查体要点总结(自整理)各系统问诊、查体要点总结在问诊过程中，需要注意以下技巧：1.询问就诊过程：询问病人是否进行了化验检查等，以避免书写首次病程记录时被减分，更重要的是，确保能够做出正确的诊断。
2.询问除主诉外的症状：询问病人是否有伴随症状，以避免遗漏。
如果病人表示没有其他不适，可以象征性地询问几个症状。
第一站：细化问诊要点个人信息：包括姓名、年龄、职业、婚姻状况和出生地。
现病史：如果主诉是慢性病，需要询问近期是否有加重，例如：加重1周，情况是否与之前相同，加重的时间、程度和次数等。
支气管哮喘：需要询问咳嗽是否有季节性，是否有夜间发作等。
支气管扩张：需要了解周围是否有咯血症状，以便与肺结核进行鉴别。
问诊过程中，需要询问以下内容：1.病情发生的情况：需要了解病人在家中是否进行了自我治疗，使用了什么药物以及具体剂量。
是否进行过检查，是否被确诊为某种疾病，是否有开过药物，服用的剂量以及效果如何。
2.病情变化情况：需要了解此次的诱因、情况以及是否进行了治疗。
以下是一些主诉的举例：1.心悸：需要了解诱因、频率、加重或缓解因素。
2.喘息：需要了解诱因、持续时间、频率、是否有季节性、是否有夜间发作、加重或缓解因素。
3.胸闷：需要了解程度以及与运动和体位的关系。
4.胸痛：需要了解具体部位、性质、程度、持续时间、发作频率、是否有放射痛，以及与进食、体温的关系，加重或缓解因素等。
5.发热：需要了解程度、热型、是否有畏寒、寒战，以及是否服用退热药物。
6.咳嗽：需要了解性质、是否阵发性或持续性、是否嗓子哑痒、声音是否嘶哑、是否有痰、晚上是否咳嗽、是否每年都发作、持续时间、加重或缓解因素等。
7.咳痰：需要了解咳嗽的量、颜色、稀薄或粘稠度，是否有腥臭味等。
8.腹痛：需要了解诱因、具体部位、性质、持续时间、发作频率、是否有放射痛、转移、与进食、体位的关系、是否有夜间痛、加重或缓解因素等。
9.呕吐：需要了解诱因、次数、呕吐的量、与进食的关系、是否带血、是否有胆汁、是否有粪臭味等。
中医问诊内容
中医问诊内容1. 引言中医问诊是中医学的核心内容之一，旨在通过细致入微的观察、询问和望闻问切等方法，了解患者身体状况，从而进行疾病辨证和治疗。
本文将详细介绍中医问诊的步骤和技巧，以及常见的辨证方法和治疗原则。
2. 中医问诊步骤及技巧2.1 观察观察是中医问诊的第一步，通过观察患者的面色、舌苔、眼神等表现来获取信息。
具体包括：•面色：观察患者面色是否红润、苍白、黄色等，以及是否有明显异常。
•舌苔：观察舌苔的颜色、厚薄、湿润度等特征，以及是否有齿印或裂纹。
•眼神：观察患者眼神是否清亮、无神或有黯淡。
2.2 询问询问是中医问诊的重要环节，通过与患者交流获取其主观感受和病情描述。
在询问过程中，医生需要注意以下几点：•开放性问题：尽量使用开放性问题，让患者自由陈述症状和感受。
•详细记录：仔细记录患者的回答，包括疼痛的部位、程度、时间等信息。
•细致追问：对于模糊不清的回答，医生需要进一步追问以获取更准确的信息。
2.3 望闻问切望闻问切是中医问诊的核心内容，通过观察脉象、听诊、闻气和切脉等方法来辨别疾病。
具体包括：•脉象观察：通过触摸患者的脉搏，辨别其弦、滑、涩、数等特征，并与正常脉象进行比较。
•听诊：用听诊器听取患者心肺部的声音，辨别是否有异常音响或杂音。
•闻气：嗅闻患者呼出气味，了解其气味是否正常或有特殊味道。
•切脉：用指尖轻压患者脉搏部位，观察脉搏的强弱、快慢和规律性。
3. 常见辨证方法中医辨证是根据患者的症状和体征，将疾病归纳为不同的证型，并据此制定治疗方案。
常见的辨证方法包括：3.1 八纲辩证八纲辩证是中医常用的辨证方法之一，根据患者体质、表里虚实等特征来判断疾病的性质。
•外感寒热：主要观察发热或恶寒、汗出或无汗等表现。
•内伤寒热：主要观察发热或恶寒、口渴或不渴等表现。
•外感虚实：主要观察外感后是否有发热、汗出等实证表现。
•内伤虚实：主要观察内伤后是否有气虚、血虚等虚证表现。
3.2 五脏六腑辩证五脏六腑辩证是根据五脏（心、肺、肝、脾、肾）和六腑（胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦）的功能失调来判断疾病的发生和发展。
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问诊的方法、内容与技巧
【学习要求】
一、掌握问诊的方法及技巧
二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史
三、熟悉问诊的重要性
四、了解特殊情况的问诊技巧
【内容精要】
一、问诊的概念及重要性
问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。
问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。
二、问诊的方法与技巧
1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。
2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？”
3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”
4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。
5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。
6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。
三、问诊内容（住院病历所要求的内容）
（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。
（二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。
如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。
”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：
“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。
当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。
（三）现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细的询问。
1、起病的情况及患病的时间，询问患者的疾病是急起还是缓起，不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等。
有的起病缓慢，如肺结核、肿瘤等。
患病的时间是指起病到就诊或入院的时间，根据病人的情况可用年、月、日、时、分钟计算。
2、主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
这些对于了解是何系统或器官的疾病及其病变的范围和性质有很大的帮助。
例如消化性溃疡，主要症状特点为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可持续数日或数周，在数年中反复发作或缓解，秋末春初加重等特点。
3、病因与诱因问诊时尽可能了解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和预防。
4、病情的发展与演变指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。
例如肺结核合并肺气肿的患者常可在活动后气促，如突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的可能。
5、伴随症状在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。
因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。
但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。
6、诊治经过患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过什么检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？
7、病程中的一般情况应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。
（四）既往史既往史包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏史，尤其是与现病史有密切关系的疾病，例如：冠心病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血病史等。
（五）系统回顾它可帮助医师在短的时间内扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。
系统回顾的询问包括下面10个器官、系统的症状：头颅五官，呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节、神经系统，精神状态。
（六）个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁性交及性病史。
（七）婚姻史记述未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。
（八）月经史和生育史月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期、绝经年龄。
妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。
（九）家庭史询问双亲、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，有无与患者相同的疾病，有无遗传性疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。
对死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
四、特殊情况的问诊技巧
当患者有如下特殊情况时，如：缄默与忧伤、焦虑与抑郁、多话与唠叨、愤怒与敌意、多种症状并存、文化程度低下或语言障碍、重危或晚期患者、残疾患者、老年人、儿童、精神病患者，在询问病史时应根据病人的具体情况采取安抚、真诚和善、友好、理解、同情、缓慢或等待、引导、语言通俗、书写、必要时请陪同人员协助提供病史。