2019主管药师 相关专业知识 医院药事管理—临床用药管理

医院药事管理——临床用药管理一、合理用药1.合理用药概念的形成与发展药物治疗管理的基本出发点和归宿是合理用药。

合理用药（rational drug use）是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效和经济地使用药物。

从20世纪50年代以前主要凭借个人经验的用药，导致了众多人为的医源性和药源性危害，人们开始意识到应该以科学的方法指导药物治疗；到60年代药物动力学和药效动力学的发展使药物治疗成为可监测的过程，药物经济学的概念被提出，安全、有效、经济的合理用药目标得到普遍认可；1987年，WHO提出了相对完整的合理用药基本要素：①处方的药应为适宜的药物；②适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；③正确地调剂处方；④以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物；⑤确保药物质量安全有效。

对具体的药物治疗活动，评价用药是否合理的指标包括：①人均用药品种；②注射药物次数；③基本药物使用率；④通用名使用率；⑤医师与患者接触的次数；⑥临床药师与患者接触的次数等。

2.合理用药基本原则“安全、有效、经济、适当”成为国际药学专家对合理用药原则达成的共识。

药品的安全性（safety）：是指按规定的适应证和用法、用量使用药品后，人体产生毒副反应的程度。

药物作用的双重属性，决定了药物在发挥其治疗作用的时候，不可避免的会产生一些毒副作用。

因此，医生在选择某种药物时，不能单纯考虑它可能给患者带来的治疗效果，应结合患者的健康状况全面认识药品。

当然药品的安全性是相对的，临床药师进行药物治疗管理的目的就在于让患者在承受最小治疗风险的基础上获得最大化的治疗效果。

药品的有效性（effectiveness）：是指在规定的适应证、用法和用量的条件下，能满足预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能的要求。

有效性是药品的固有特性，若对防治疾病没有效，则不能成为药品。

但必须在一定前提条件下，即有一定的适应证和用法用量。

药品的经济性（economics）：是指获得单位用药效果所投入的成本尽可能低，即支付尽可能少的药品费用而取得尽可能大的治疗收益。

临床中常使用药物经济学评价药物治疗的经济性，具体分析技术有：成本效益分析（cost benefit analysis）、成本效果分析（cost effectiveness analysis）、成本效用分析（cost utility analysis、最小成本分析（cost minimization analysis、决策分析（decision analysis）和敏感性分析（sensitivity analysis）等。

药品的适当性是指将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，最终达到合理的治疗目标。

适当的药物：在明确诊断基础上根据患者的病理生理特点，选择适当的药物以其药效学与药动学特点实现治疗学目标。

适当的剂量：因人而异的个体化给药应根据患者的年龄、性别、体重及肝肾功能状况，设计初始剂量和维持剂量、有些药物必要时可通过血药浓度监测调整用药剂量。

适当的时间：依据时辰药理学理论，把握最佳给药时机实现疗效最大化和对机体不良作用影响的最小化。

适当的给药途径与给药方法：给药途径和给药方法须根据病情缓急、用药目的及药物本身的性质等因素决定，如对危重病例宜用静脉注射或静脉滴注给药，治疗肠道感染、胃部疾病等宜用口服制剂，治疗气管炎、哮喘可于口服同时气雾吸入给药效果更好。

根据人体生物节律合理选择用药时间，将有助于提高药物疗效、降低毒副反应。

适当的患者：对于妊娠哺乳妇女、老年人、新生儿、肝功能不全及肾功能不全这五类特殊病理生理状况人群应注意用药禁忌。

适当的疗程：因增加治疗保险系数而延长药物治疗周期或为节省医疗费用缩短药物治疗的两种行为都是违背治疗学原则的，可能导致药物不良反应、细菌耐药性、疾病反复发作等药物不良治疗结果的出现。

适当的信息：在药物治疗过程中，给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准确、重要和清楚的信息。

3.影响合理用药的因素（1）药物方面的因素1）药物的剂型和剂量：药物可以制成不同的剂型，以满足临床实际的需要。

同一药物的不同剂型吸收速率和分布的范围可以不同，影响药物起效时间，作用强度和维持时间等。

如水溶液注射剂较油剂和混悬剂快，但作用维持时间短；口服给药时溶液剂吸收最快，片剂和胶囊等需先崩解，故吸收较慢，但可减少药物对胃的刺激。

不同药物制剂所含的药量虽然相等，即药剂等值（pharmaceutical equi-valance），但药物效应强度不一定相等，因此，需要用生物等效性（bio-equivalance），即药物不同制剂能达到相同血药浓度的剂量比值，作为比较标准。

药物不同剂量产生的药物作用也是不同的。

通常在一定范围内药物剂量越大，药物在体内的浓度愈高，作用效果也愈强。

同一药物不同剂量可产生不同的治疗作用，如阿司匹林小剂量可预防血栓性疾病，中剂量具有解热镇痛作用，大剂量可用于关节炎的治疗。

2）给药途径：给药途径不同，可因其吸收、分布、代谢和排泄的不同而使药物的效应强弱不同，甚至可改变效应质的变化，如硫酸镁，肌内注射可产生中枢抑制，而口服则导泻。

临床上主要依据病情和药物的特点决定给药途径。

各种给药途径的特点如下。

口服：口服是最常用的给药方法。

其主要优点是方便、经济、安全、适用于大多数药物和患者。

其主要缺点是吸收较慢而不规则，且易受胃肠内容物的影响，也不适用于昏迷、抽搐等的患者。

直肠给药：直肠给药主要适用于易被胃肠液破坏或口服易致恶心、呕吐及厌食等的少数药物，如水合氯醛等。

此种给药方法不常用，因应用不便，吸收又受限制。

舌下给药：舌下给药可避免胃肠道的消化酶和酸碱的破坏以及首过效应。

有些药物由舌下口腔黏膜吸收很快，因此是快速生效的给药途径，但只适用于少数用量较小的药物，如硝酸甘油片剂舌下给药，治疗心绞痛。

注射给药：注射给药的优点是剂量准确、吸收迅速、完全、疗效确实可靠。

凡治疗上需要快速生效时，或由胃肠给予易被破坏或不易吸收的药物，或患者呕吐不止，或患者处于昏迷状态时，均可采用注射给药。

常用的注射给药方法，有皮下、肌内和静脉注射等。

吸入给药：挥发性或气体药物常用此方法给药。

如吸入性全身麻醉药，通过肺泡扩散进入血液，迅速发挥作用。

可分散在空气中的液体（气雾剂）或固体药物也可用吸入法给药。

局部给药：局部给药时药物在局部发挥治疗作用。

如滴眼、滴鼻、喷喉、敷伤口和搽皮肤等。

椎管内给药：将药物注入蛛网膜下腔以产生局部作用。

根据需要也可将药液注入关节腔、胸膜与腹膜腔等处，利用其局部作用达到治疗目的。

3）反复用药的影响：在长期用药的过程中，体内受体发生调节，影响药效。

长期使用激动剂，可使受体向下调节，疗效逐渐下降，表现为机体对药物的耐受；长期使用拮抗剂，可出现受体向上调节，而引起反跳现象，表现为机体对药物的敏感性增加；长期反复使用化疗药，病原体及肿瘤细胞等对化疗药物敏感性降低，称为耐药性（drug resistance），也称抗药性。

4）给药间隔时间、疗程及用药时间：给药间隔时间对于维持稳定的有效血浓度甚为重要，如不按规定的间隔时间用药，可使血药浓度发生很大的波动，过高时可发生毒性反应，过低时则无效。

疗程应根据疾病及病情而定。

一般情况下，在症状消失后即可停止用药，但在应用抗菌药治疗某些感染性疾病时，为了巩固疗效和避免耐药性的产生，在症状消失后尚需再应用一段时间。

某些慢性疾病则需长期用药。

用药时间需从药物的性质、对胃的刺激、患者的耐受能力和需要药物发生作用的时间等方面考虑，如易受胃酸影响的药物可于饭前服用；而对胃有刺激的药物，则宜饭后服用。

5）联合用药与药物相互作用：药物相互作用（drug interaction）是指某一种药物由于其他药物的存在而改变了药物原有的理化性质、体内过程（吸收、分布、生物转化和排泄）或组织对药物的敏感性等，从而改变了药物的药理效应或毒性效应。

使原有的药效增强，称为协同作用（synergism），它包括相加作用、增强作用和增敏作用三种。

而使原有的药效减弱，称为拮抗作用（antagonism），它包括药理性拮抗、生理性拮抗、生化性拮抗和化学性拮抗四种。

（2）机体方面的因素：同样剂量的某一药物在不同患者不一定都能达到相等的血药浓度，相等的血药浓度也不一定都能达到等同的药效。

差异可能很大，甚至出现质的差异，即一般患者不会出现的异常危害性反应。

这种因人而异的药物反应称为个体差异（individual variation）。

产生个体差异的原因可以存在于药物产生效应的任何一个环节，如果不了解这些因素，不结合患者具体情况，不考虑如何加以调整，就难以达到最大疗效和最小不良反应的治疗目的。

1）年龄儿童：特别是新生儿与早产儿，各种生理功能，包括自身调节功能尚未充分发育，与成年人有巨大差别，对药物的反应一般比较敏感。

例如新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力尚未发育，因不能形成葡萄糖醛酸酯而排泄，易产生灰婴综合征；婴儿的血脑屏障较差，对吗啡特别敏感，而易致呼吸抑制；四环素可影响钙代谢，使牙齿黄染或骨骼发育停滞；新生儿肾功能只有成人的20%，庆大霉素的血浆半衰期长达18小时，为成人（2小时）的9倍；中枢兴奋药安非他明在儿科用于治疗学龄儿童多动症，作用性质也有所改变；儿童服用同化激素影响长骨发育。

老年人：老人血浆蛋白量较低，体水较少、脂肪较多，故药物血浆蛋白结合率偏低，水溶性药物分布容积较小而脂溶性药物分布容积较大。

肝肾功能随年龄增长而自然衰退，故药物清除率逐年下降。

例如在肝灭活的地西泮的半衰期正常成人为20～24小时，而老年人可延长4倍，又如自肾排泄的氨基糖苷类抗生素可延长2倍以上。

在药效学方面，老人对许多药物反应特别敏感，例如中枢神经药物易致精神错乱，心血管药易致血压下降及心律失常，非甾体抗炎药易致胃肠出血，抗M胆碱药易致尿潴留、大便秘结及青光眼发作等。

2）性别：药物反应和药物代谢酶活性有性别差异。

例如，酒精在女性体内代谢较男性慢，因此女性更易发生酒精中毒反应；女性对特非那定（terfenadine）的心脏毒性较男性更敏感；雌、孕激素能抑制药物代谢，使得女性对药物的清除能力多比男性弱，如女性服用氯氮（艹卓）的t1／2 为男性的2倍。

3）精神因素：患者的精神状态和思想情绪影响药物的疗效。

4）疾病：肾脏疾病，往往会影响到药物的排泄；肝脏疾病，很容易影响到药物的代谢，肝实质损伤会降低肝药酶活性，肝组织结构紊乱会引起血流量改变，从而影响经肝脏代谢药物的药效。

如口服普萘洛尔，相同时间内正常人普萘洛尔血浆浓度低于肝硬化患者。

5）安慰剂效应：安慰剂效应（placebo effects）源于医患关系、治疗手段和医师对患者的心理影响。