慢性肾衰护理查房

护理计划
时 间 护理诊断 预期 目标 护理措施 评 价 日 期 效 果 评 价
8. 有皮肤完 防止 2 整性受损 皮肤 的危险 受损 9 再次
与营养不 良，皮肤 干燥，长 期卧床有 关
1、每2小时翻身一次，，按摩局部受 9.3 2 压部位，及时更换床单。 2、搬动病人时避免用力拖、拉。 发生。 3、保持床单位清洁、干燥，平整无皱 9.5 1 褶。 4、教会患者床上活动，避免长期保持 一个姿势。 5、做好皮肤护理。
种营 养物 质， 营养 状态
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护理计划
时 间 护理诊断 护理目 护理措施 标 评 价 日 期 效 果 评 价 2 1 8.2 潜在并发 9 症；水、 电解质、 酸碱平衡 失调 维持机 体水电 解质酸 碱平衡 1、休息与体位；应绝对卧床休息以碱轻肾脏负担。 9.3 下肢水肿者抬高下肢促进血液回流。 2、维持与监测水平衡；严格记录24 小时出人量,同 时将出人量的记录方法、内容告诉病人,以便得到病 9.5 人的充分配合 3、监测血清钾、钠、钙等电解质的变化，如发现异 常及时通知医生处理。 4、限制钠盐 5、密切观察有无高钾血症的征象,如脉律不齐、肌 无力、心电图改变等，低钙血症的征象，如手指麻 木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。
护理计划
时 间 护理诊断 预期 目标 护理措施 评 价 日 期 效 果 评 价
8. 有发生跌 患者 29 倒坠床的 未发 危险 生跌 倒坠 与其年龄 床。 大，活动 不便有关
9.3 2 1、提供安全的住院环境，提供足够的光源， 保持地面清洁干燥，清除病房床旁及走道障碍。 2、指导患者及家属熟悉病室环境，给予醒目 9.5 1 标识。 3、给予患者床头放置警示标识，嘱留病人卧 位时应立起床档，加以保护。 4、固定病床轮子，确保安全。 5、指导病人穿合适的鞋及衣裤，避免摔倒。
现病史
患者于2005年在我院行“胆囊切除术”时化验血尿酸高( 具体 不详)，血肌酐150- 200umol/L，给予口服别嘌呤醇、海昆肾喜 及金水宝。此后患者定期复查，肾功缓慢进展。2013 -06患者 无原因出现纳差、恶心、呕吐，再次就诊于我院，确诊，慢性 肾脏病5期肾性贫血，于2013-6- 22行腹膜透析置管术，全程顺 利。术后患者行规律腹透，3次/ 天，出入基本平衡。出院后患 者自行家中腹透，一般扰况较好。于20 13-11-7日因观下肢水 肿10余日入住我院，行腹透4次/天及间断静点聚明胶肽+托拉 塞米后症状好转。患者于2016年12 月因腹透液变浑浊就诊于 我院，查胸CT示右侧大量胸腔积液，并右肺下叶膨胀不全。予 以胸腔闭式引流，继续腹膜透析、保肾、纠正贫血及对症治疗。 后好转出院，出院诊断为:1.慢性肾脏病5期2.右肺腺癌IV期3.高 血压病3级(极高危组）4 冠心病5.右肾切除术后6.肝囊肿7 肾囊 肿8.胸腔积液9.右肺中上叶结核，并钙化。
护理计划
时 护理诊 间 断 预期 护理措施 目标 评 价 日 期 1、帮助病人和家属掌握自我护理的有 9.3 关知识。 2、指导病人注意卫生合饮食规律，生 活起居规律，劳逸结合，保持乐观情 9.5 绪，避免过度劳累。 3、指导病人合理正确的用药，了解药 物不良反应，出现异常及时就诊。 效 果 评 价 2
临床表现
1，水.电解质和酸碱平衡失调 2，糖、脂防、蛋白质代谢障碍 3，消化系统早期表现为食欲不振，晚期病人 呼出气体中有尿味，口腔炎口腔黏膜溃疡等 4，心血管系统表现为高血压、左心室肥大、 心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化等· 5，血液系统表现为贫血、出血倾向 6，皮肤表现为皮肤瘙痒
临床表现
7，肾性骨营养不良征 8，尿毒症早期表现为疲乏、失眠、注意力不集 中等，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、 定向力障碍、谵妄、幻觉、昏迷等。 9、内分泌失调，慢性肾衰竭时除肾脏产生的内 分泌激素异常外，可出现多种内分泌功能紊乱 10、感染:感染是慢性肾衰竭主要死因之一，其 发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常。淋 巴组胞减少和功能障碍等有关。常见肺部感染、 尿路感染和皮肤等部位感染。
护理计划
时 护理诊 预期 护理措施 间 断 目标 评 价 日 期 9.3 效 果 评 价 2
8. 焦虑 2 9 与担心 疾病预 后不佳 有关
减轻 病人 的焦 虑
1、评估病人的心理反应，经常关心病 人 2,、建立良好的护患关系，对病人进行 9.5 1 心理疏导。 3、护理人员应给予病人理解、同情和 关心，鼓励病人说出自己的感受，及时 回答病人及家属的疑问。 4、帮助患者树立战胜疾病的信心与勇 气。
辅助检查
辅助检查
辅助检查
辅助检查
辅助检查
护理计划
时 护理 间 诊断 预 期 目 标 护理措施 评 价 日 期 效 果 评 价
8. 疼痛； 疼 2 腹痛 痛 9 症 与腹 状 膜炎 缓 症有 解 关
1.严密观察疼痛的变化，了解疼痛的特点，还应通过观察 9.3 神志、面容、生命体征等变化，判断疼痛的严重程度。 2.应协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减 少疲劳感。对于烦躁不安病人，应加强防护安全措施，防 9.5 止坠床。 3.当急性腹痛诊断未明时，最好予以禁食，必要时进行胃 肠减压。 4.遵医嘱合理应用药物镇痛 针对病人发生腹痛的病因，教给病人缓解或预防腹痛的方 法。
治疗要点
1、治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 2、营养治疗 3、控制高血压和肾小球内高压力 4、治疗贫血 5、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 6、控制感染 7、其他对症治疗
概念

急性腹膜炎（acuteperitonitis）是由感染， 化学性物质（如胃液、肠液、胆汁，胰液 等）或损伤引起的腹膜急性炎症性病变。 其中以细菌感染引起者最多。
病因
腹内脏器急性感染的扩散例如急性阑尾炎， 胆囊炎，胰腺炎，憩室炎，女性生殖道上升 性感染(如产褥热，输卵管炎)等，可蔓延至腹 膜引起急性炎症。
临床表现




早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和 反跳痛等）后期由于感染和毒素吸收主要表现为全 身感染中毒症状 （一）腹痛这是腹膜炎最主要的症状疼痛的程度一 般都很剧烈且呈持续性 （二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状 （三）发热：突然发病的腹膜炎开始时体温可以正 常之后逐渐升高老年衰弱的病人体温不一定随病情 加重而升高 （四）感染中毒性休克 （五）腹部体征：腹式呼吸减弱或消失并伴有明显 腹胀腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志
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护理计划
时 护理 预 间 诊断 期 目 标 8 营养 患者 失调； . 与食 在院 期间 2 欲减 获得 9 退、 足够
消化 吸收 功能 紊乱 有关
护理措施
评 价 日 期
效 果 评 价
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1) 蛋白质:慢性肾衰竭病人由于植物蛋白中含非必 9.3 需氨基酸多，因此应质为优质蛋白，如鸡蛋、牛 奶、瘦肉等，最应根据病人的GFR 来调整，尽量 9.5 减少摄人，如花生、豆类及其制品。 (2) 改善病人食欲:适当增加活动量,加强口腔护理， 热量， 水电 提供整洁、舒适的进食环境，提供色、香.味俱全 解质 的食物 和各 (3)用药护理:必需氨基酸(EAA)、a-酮酸
护理计划
时 间 护理诊断 预期 目标 护理措施 评 价 日 期 效 果 评 价 2 1
8. 活动无耐 活动 29 力 耐力 增强 与并发高 血压、心 力衰竭、 贫血、水 电解质和 酸碱平衡 紊乱等因 素有关
1、休息与活动：环境安静，危重患者应绝对 9.3 卧床休息 2、安全护理：指导病人活动动作缓慢，如出 现头晕，心慌，出汗时应卧床休息并告知医护 9.5 人员，多巡视观察病人 3、生活护理：限制活动期间协助病人完成个 人生活活动，卧床应注意预防压疮，呕吐后即 使漱口
护理计划
时 间 8.2 9 护理诊断 有感染的 风险 与腹膜透 析有关 预期 目标 患者 住院 期间 无新 增感 染 护理措施 评价 日期 效果 评价 2 1 1、监测感染征象:体温>37.5C 时即提示存在感染。 9.3 准确留取各种标本如体液、尿液、血液等送检。 2、 预防再生感染;有条件时将病人安置在单人房 间，病室定期通风并空气消毒。各项检查治疗严 9.5 格无菌操作,加强生活护理，尤其是口腔及会阴部 皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳 痰。病人应尽量避免去人多聚集的公共场所。接 受血液透析的病人可进行乙肝疫苗的接种，并尽 量减少输注血液制品。 3、用药护理;遵医嘱合理使用抗生素，并观察药 物的疗效和不良反应。
治疗要点



缓解疼痛 消炎 营养治疗 抗菌 胃肠减压 纠正水、电解质和酸碱平衡失调
患者基本信息
一、姓名：王正福 二、床号：24 三、年龄：78岁 四、性别：男 五、入院日期:2017年8月14号 六、诊断：慢性肾功能衰竭、腹膜炎 七、主管医生：智淑清 责任护士：候艳艳 李笑容 八、入院生命体征：体温：36.5℃ 脉搏;72次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80mmhg
既往史

查体: T:36.5C P:72次/分R:20饮/分BP:120/80 mmHg发育 正常，营养中等，神清语利，步入病房，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄染及出血点，无贫血貌。头颅五官端正，眼 脸及颜面部无浮肿，眼球活动自如，咽无充血，气管位置 居中，双肺呼吸音情，无干湿罗音，心率72次/ 分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁可见腹膜透析管， 腹软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 生理反射存在，病理反射未引出。
肾内科A区护理查房
查房内容： 慢性肾功能衰竭 急性腹膜炎
杜舜禹、张鑫 2017.9.7
查房目的
一、观察患者的病情，评估病人的状况 二、学到有关于肾功能衰竭、腹膜炎的有关 知识，融汇课堂理论，加强临床思维能力。 三、了解患者的需要，解决患者的问题 四、了解病人对护士工作和护理质量的满意 情况
概念
一、慢性肾功能衰竭(chronic renal failure， CRF)是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾 功能损害，最后导致尿毒症和肾功能完全丧 失，引起一系列临床症状和生化、内分泌等 代谢紊乱组成的临床综合征。从原发病起病 到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到 十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严 重阶段。
病因
慢性肾衰竭常见病因有原发性和继发性肾小 球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、 肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾 病等。西方国家有学者报告糖尿病肾病、高 血压肾小动脉硬化为慢性肾衰竭的两大主要 病因。我国常见的病因依次为原发性肾小球 肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化狼 疮性肾炎梗阻性肾病、多囊肾等。
现病史
出院后规律口服用药，患者于6天发现腹透液变浑浊，无恶 心呕此， 现为进一步诊治收入我科，病程无发热，乏力，血 压控制在130-120/70-80mmHg, 偶有咳嗽，伴有白痰，恶心 呕吐，偶有腹泻，喜右侧卧位，间断下肢水肿，透析后可缓 解，排尿困难。饮食差，睡眠可，精神差，小便如前述，大 使困难，体重无明显变化。高血压病史30余年，血压最高 200/120mmHg，目前口服伲福达及美托洛尔缓释片和双肼 曲嗪片，血压控制在在130-120/70-80mmHg; 冠心病史10余 年; 2005年发现左肾多发囊肿;2009年患脑梗，口服脑心通。 传染病史: 无。预防接种史: 无。手术外伤史: 1990年因右肾 血管纤维瘤于我院行右肾切除术2005年于我院行胆囊切除术。 输血史: 无。药物过敏史：无。
8. 知识缺 2 乏 缺 9 乏相关 疾病和 预防的 知识
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病人 能够 复述 慢性 肾功 能衰 竭和 急性 腹膜 炎的 有关 知识。
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健康宣教
1、注意休息，避免劳累，由于钙代谢失常引起骨质疏松， 要注意安全，防止骨折，因有凝血异常要防碰伤、跌伤。 2、因免疫功能低下、贫血、营养不良等易致感染故要积极 防治。 3、家庭腹膜透析指导①环境要求；最好在卧室、个人办 公室进行，注意室内干净，减少物品放置，避免苍蝇、其它 飞虫或灰尘在空中飞扬，并要避免通风口。透析前用“84” 消毒液抹拭室内用物的表面，透析后注意通风。②病人要学 会测量体重、血压、体温和脉搏及其记录方法。③熟练掌握 无菌透析操作技术、术前洗手、带口罩、消毒敷料的包扎、 输液管道的连接和卸除方法等。