ARDS与肺复张
ARDS之肺复张操作
PEEP效应
两组患者ZEEP时基本状况比较 PEEP的血流动力学、氧输送效应 使用PEEP后的肺容积改变
两组患者ZEEP时基本状况的比较
Cst FiO2 PaO2 PAWP PAP MAP CI
DO2I
PaO2 Qs/Qt
/FiO2
反 33±7 68±2 80.7 13±3 23±5 74±13 3.28 396±78 128 33±13
PEEP的血流动力学、氧输送效应
肺动脉嵌顿压
反应组
（ PAW P，m m H g） 无 反 应 组
平均肺动脉压 反应组
（ PA P ， m m H g） 无 反 应 组
平均动脉压
反应组
（ M AP， m m H g） 无 反 应 组
ZEEP
13± 3 11± 3 23± 5 24± 4 74± 13 84± 15
PAWP PAP
反应组 15±3 25±4 无反应组 12±3 24±5
MAP
75±12 83±17
CI
3.16±0.2 8
DO2I
395±90
PaO2/FiO
2
174±74
Qs/Qtห้องสมุดไป่ตู้
28±12
3.71±1.2 402±98 136±51 34±12 0
P值
0.976 0.158 0.623
0.056 0.874
使用PEEP后的肺容积改变
20cmH2O 反 应 组 时的肺容积
改变
Δ VPEEP 281± 214ml
无反应组 53± 84m l
P值 0.004
SI效应
两组患者PEEP时基本状况的比较 两组患者进行SI的基本情况 SI的血流动力学、氧输送效应 使用SI后的肺容积改变
一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理
一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理江苏省中医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是临床常见的、以进行性低氧血症、难治性呼吸窘迫为特征的危重症。
俯卧位作为ＡＲＤＳ病人治疗的一种重要辅助技术，能显著改善病人的氧合状况。
有研究表明ＡＲＤＳ俯卧位通气联合肺复张较单应用俯卧位通气或肺复张能更好地改善氧合和增加肺复张容积ｎ１。
２０１１年２月我科收治了一名ＡＲＤＳ患者，同时给予了俯卧位通气和肺复张的治疗，虽然患者最终死亡，在实施俯卧位通气及肺复张过程中应的提供适当的护理，也是值得总结。
１病例介绍患者，女，５３岁因“头面部浮肿３月余，伴咳嗽咳痰ｌ周＂拟上呼吸道感染及肾病综合征收治入院，后患者出现呼吸困难，ＣＴ及胸片均显示两肺弥漫性病变，感染。
血气分析氧分压５５．０ｍｍｇ和二氧化碳分压３１．Ｉｍｍｇ，先予患者无创通气，患者氧合仍低，第四天起予患者俯卧位通气，俯卧位通气时患者的血气分析氧分压明显上升。
后患者病情变化治疗上予气管插管，镇静，ＣＲＲＴ，保肾，抗感染，增加机体免疫力等，治疗期间每日间断俯卧位通气及肺复张。
最后患者出现肾功能恶化，消化道出血患者死亡。
２讨论２．１俯卧位通气时可通过使患者肺内气体重新分布，改善膈肌运动，减轻心脏对肺的压迫，功能残气量的增加，ｖ／Ｑ的改善和分流减少从而改善患者的氧合。
２．２肺复张就是在机械通气过程中不断给予高于常规平均气道压力并维持一定的时间，一方面可使更多肺泡复张，另一方面还可以防止吸收性肺不张从而改善通气和氧合。
３护理３．１俯卧位前评估３．１．１评估患者的生命体征及病情变化判断患者是否可以进行俯卧位通气，并遵医嘱是否予患者行俯卧位通气，对于血流动力学不稳定、脑水肿、脊柱手术等患者不宜俯卧位；对于患者处于清醒期时与患者做好沟通。
３．１．２记录患者身上各导管的刻度，妥善固定并夹毕各引流管，防止逆行性感染；将患者前胸部电极片取下，调节呼吸机氧浓度１００％，如果正在进行肠内营养的应暂停肠内营养剂饲入。
先心病术后ARDS患儿肺复张方法研究
先心病术后ARDS患儿肺复张方法研究摘要目的观察肺复张对体外循环先天性心脏病（先心病）术后早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患儿的疗效及不良反应。
方法20例先心病术后ARDS 患儿，均给予肺复张治疗。
观察患儿氧合指数（PaO2/FiO2）及血流动力学变化。
结果复张中、复张后PaO2/FiO2均优于复张前（P＜0.05）；复张中心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）与其他时间点比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
全部病例未发生气压伤或其他并发症。
结论对先心病术后早期发生ARDS 患儿进行肺复张，可有效改善肺氧合功能，对血流动力学影响的可控性强。
关键词肺复张；先天性心脏病；呼气末正压通气；急性呼吸窘迫综合征先心病畸形矫治术后患儿出现低氧血症临床上较为多见[1，2]。
肺复张可快速改善患儿临床氧合通气指标，改善肺泡萎陷及渗出，减少呼吸机应用时间及呼吸机相关性肺炎的发生率。
本院20例体外循环先心病术后循环功能稳定但早期出现低氧血症且符合ARDS诊断标准[3]的患儿应用肺复张治疗，临床效果良好，报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择本院2012年1月～2014年12月行全身麻醉、低温、体外循环小儿先心病心脏手术的患儿20例，其中男12例、女8例；年龄1个月～5岁，平均年龄1.2岁；体重3～25 kg，平均体重14 kg；法洛四联症10 例，室间隔缺损6例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，完全性心内膜垫2例。
20例患儿体外循环下行心脏畸形矫治术，术后返回监护室呼吸机辅助呼吸，少量血管活性药物治疗，根据血流动力学监测循环指标、调节血管活性药物用量。
术后前3 d摄床旁X 光胸片。
患儿循环指标基本稳定，无低血容量，MAP>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CVP 8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），无急性左心衰竭、心律失常，无气胸、胸腔积液、痰阻或人工气道异常，无严重肺动脉高压、腹胀。
ards患者的肺复张教材教学课件
预防并发症
患者舒适度考虑
注意预防气压伤、气胸等并发症的发生， 及时发现并处理。
在实施肺复张过程中，应充分考虑患者的 舒适度，合理选择方法和参数，避免给患 者带来不必要的痛苦。
03
ARDS患者的呼吸机治疗
呼吸机的选择
容量控制模式
适用于需要控制潮气量的患者，能够 提供稳定的通气支持。
压力控制模式
适用于需要限制气道压力的患者，能 够降低气压伤的风险。
发病机制
多种因素导致肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，引发弥 漫性肺泡水肿和渗出，使肺泡萎陷，通气/血流比例失调。
临床表现
呼吸急促、发绀、血氧饱和度下降、双肺听诊可闻 及湿啰音等。
02
ARDS患者的肺复张策略
肺复张的必要性
01
02
03
改善氧合
通过增加肺容量和改善肺 泡通气，提高氧合能力， 缓解低氧血症。
吸氧浓度
根据患者的氧合状况进 行调整，以维持适当的
血氧饱和度。
呼气末正压
根据患者的氧合状况和 肺顺应性进行调整，以 改善氧合和通气/血流比
例。
呼吸机治疗的副作用及处理
气压伤
由于气道压力过高或吸气峰压过大导 致的气道或肺部损伤。处理方法包括 调整呼吸机参数、使用保护性肺通气 策略等。
呼吸机相关性肺炎
05
ARDS患者的肺复张案例分析
案例一：成功肺复张的病例分享
患者基本信息
患者张某，男性，45岁，因重症 肺炎导致ARDS，入住ICU。
治疗效果
患者氧合明显改善，呼吸功能 恢复良好，顺利脱离呼吸机。
肺复张过程
采用适当的肺复张手法，逐步 提高气道压力，成功实现肺复 张。
总结
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的肺复张的方法与监测
急性呼吸窘迫综合征的肺复张的方法与监测ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种危重疾病，其治疗方式与监测关键是肺复张，在ARDS的治疗过程中，肺复张起着非常重要的作用。
本文将为您详细介绍ARDS的肺复张的方法与监测。
一、ARDS的肺复张的方法ARDS的肺复张的方法主要有以下几种：1、气道压力控制模式下的呼气末正压（PEEP）呼气末正压是个人工通气时常用的一种技术参数，它在ARDS的治疗中起到了非常重要的作用。
呼气末正压可以增加气道压，使肺泡保持部分开放状态，减少肺泡塌陷，改善通气和换气功能。
同时，呼气末正压还可以增加肺容积的稳定性，并改善肺弹性恢复时间，以减少肺泡复充期。
2、低潮气量通气低潮气量通气是一种通过调节呼吸频率和呼吸潮气量的方法，达到同时减少气体体积和体内压力的目的。
在ARDS的治疗中，该方法可以减少大气道压力，减轻动脉压力，从而减少肺萎缩和肺泡损伤。
此外，低潮气量通气还可以提高呼吸道分泌物的清除效率，使气体交换更加顺畅。
3、体位治疗体位治疗是一种通过改变患者体位，使肺部实现更加均匀的通气和血流分布的治疗方法。
在ARDS的治疗中，体位治疗可以帮助肺泡复张和保持肺部开放，提高了通气效率。
同时，体位治疗还可以降低肺动脉压力和改善肺部血流动力学指标。
二、ARDS的肺复张的监测ARDS的肺复张的监测主要有以下几种：1、气体交换监测血气分析是治疗ARDS的关键步骤之一。
在ARDS的治疗过程中，要密切关注患者的氧合状态和二氧化碳排泄情况。
需要通过监测气体交换参数对患者进行早期肺复张并评估治疗效果。
2、肺容积监测肺容积监测是治疗ARDS的重要方法之一。
它可以提供有关肺泡塌陷，通气不足等病理过程的信息，并帮助监测肺复张的效果。
肺容积监测可以通过体外描记测量或气道描记进行。
3、血流动力学监测ARDS的治疗过程中，血流动力学监测是必不可少的。
血流动力学监测可以测量心肺功能，评估通气和循环的匹配程度。
通过定量血流动力学参数，评估肺复张的效果并指导ARDS的治疗。
急性呼吸窘迫综合征应用肺复张术治疗23例分析
285现代实用医学2008年4月第20卷第4期急性呼吸窘迫综合征应用肺复张术治疗23例分析周成杰，陈国忠，安敏飞，忻刚，劳逸波，郑钱雷【摘要】目的探讨机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征（AR DS ）疗效欠佳时加用肺复张术治疗的疗效及安全性。
方法23例ARDS 患者（男14例，女9例，平均年龄38±21岁）经基本治疗及常规机械通气治疗氧合改善不明显，进行肺复张术治疗，分别观察患者肺复张前、肺复张后4h 和48h 的氧合指数、肺顺应性、中心静脉压以及肺复张中止和发生并发症的原因。
结果肺复张术实施后氧合指数、肺顺应性明显改善，中心静脉压变化不大。
结论肺复张术对基本治疗及常规机械通气治疗疗效欠佳的ARDS 患者具有改善氧合迅速，肺顺应性增加明显，血流动力学稳定等特点。
实施过程中应严格掌握适应证及中止指征，防止并发症发生。
【关键词】呼吸窘迫综合征，成人；肺复张术；呼吸，人工【中图分类号】R563.8【文献标识码】A 【文章编号】1671-0800(2008)04-0285-02作者单位：宁波市鄞州人民医院，浙江宁波315040作者简介周成杰（6），男，浙江省宁波市人，主治医师，研究生在读，发表论文篇。
1987年Gattinoni 等[1]发现并报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS ），提出患者肺脏重力依赖性渗出及肺不张，从而提出“小肺”的概念，不但诠释了ARDS 患者肺顺应性降低、肺内分流及顽固性低氧血症的病理基础，同时也给ARDS 患者采取保护性通气策略指出方向。
目前运用机械通气实施保护性通气策略已经被充分认识，其中肺复张术通过打开萎陷的肺泡，增加ARDS 患者的功能残气量，降低通气/血流比例失衡，提高肺顺应性，从而改善氧合并降低肺损伤，是ARDS 现代治疗策略中的一个重要方面。
我们对23例常规机械通气治疗疗效欠佳的ARDS 患者采取肺复张术治疗，现将结果报告如下。
1资料与方法1.1研究对象2005年4月至2007年12月我院ICU 收治各种原因引起的ARDS69例，均符合以下标准：（1）急性起病；（2）氧合指数小于200mmHg ；（3）胸片提示两肺有斑片状阴影；（4）无左心功能不全的临床证据[2]。
医学专题一ARDS患者的肺复张nursing
– 通气的肺仅相当于正常肺的20 – 30%
ARDS患者肺容积的减少并非意味(yìwèi)胸 腔内总容积的减少
– 仅仅是实变组织替代了气体
Gattinoni L, et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69: 824-32. 第七页，共三十九页。
ARDS的肺复张
• CPAP
• CPAP 30 – 45 cmH2O
• PCV
• PC 15 cmH2O • PEEP 30 – 45 cmH2O
• 叹气(tàn qì)(Sigh)
第十五页，共三十九页。
肺复张操作(cāozuò)
肺复张前5 – 10分钟将FiO2提高到1.0 通常需要镇静(zhènjìng)以保证肺复张过程中无
第二十二页，共三十九页。
肺复张能够 改善氧合 (nénggòu)
Schreiter D, Reske A, Stichert B, Seiwerts M, Bohm SH, Kloeppel R, Josten C. Alveolar recruitment in combination with sufficient positive endexpiratory pressure increases oxygenation and lung aeration in patients with severe chest trauma. Crit Care Med 2004; 32: 968-975
ARDS的机械通气参数及肺复张方式流程图
ARDS的机械通气参数及肺复张方式流程图最近一段时间，接触此类病人较多，ARDS合并新冠，呼吸机支持参数很高，但氧饱和度维持欠佳，再次复习下肺复张，镇静镇痛剂量很大，但病人呼吸次数人较高，有时需要应用肌松药物。
ARDS以肺容积减少、顺应性下降、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。
ARDS是急性呼吸衰竭最常见的原因。
ARDS的病因及危险因素ARDS病因上可分为直接损伤和间接损伤。
直接损失如误吸、肺部感染、肺手术、肺挫裂伤、肺栓塞、放射性肺损伤。
间接性肺损伤如：休克、非胸部创伤如骨折、代谢紊乱如胰腺炎、DIC、药物、脑干损伤、妊高症等。
ARDS：是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性低氧性呼吸衰竭。
主要病理改变为肺泡毛细血管膜（ACM）的通透性增加，肺间质和肺泡水肿，肺泡陷闭和透明膜形成。
典型患者的病变分布范围有一定的重力依赖性。
主要病理生理改变为肺内静动脉分流（包括实变区持续性分流和陷闭区间歇性分流），一定程度的V/Q 失调和弥散功能减退，通气功能相对完善。
临床表现为进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症。
应用呼气末正压(PEEP)或肺复张手法(RM)复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段。
大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容积降低，主要表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量明显低于正常，其中以功能残气量减少最为明显。
大量肺泡塌陷也是导致肺顺应性明显降低和通气／血流比例失调的主要原因。
机械通气的策略和参数肺保护性通气策略核心内容：1、小潮气量(4ml/kg～7ml/kg)；2、控制气道平台压≤30cmH20；3、允许性高碳酸血症；4、最佳PEEP。
肺复张是该通气策略的补充。
潮气量逐渐降低至6 ml/kg(理想体重)。
注意平台压目标水平应低于30 cmH2O。
测平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。
若平台压>30 cmH2O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低4 ml/kg。
《ARDS之肺复张操作》课件
的通气量
3 患者需要进行术后
康复训练
肺复张在 ICU 中的应用和意义
ICU中的应用
肺复张技术是ICU中常见的一种肺部支持性治疗手段，对缓解呼吸窘迫等症状有帮助。
意义
通过肺复张技术的应用，早期纠正肺通气和肺循环的功能不足，减轻肺水肿和肺不张等肺部 病变所致的呼吸衰竭，提高ARDS患者的治疗效果及生存率。
后期护理
肺复张操作后，对患者进行密切监测，并进行错 误纠正和调整等护理工作。
肺复张后如何评估治疗效果
1
肺功能评估
通过监测氧合情况、肺的扩张情况以及患者的生命体征等进行肺功能评估。
2
精准监测
通过对患者精准的监测来评估肺复张的治疗效果。
肺复张术的术后常规护理
1 患者的呼吸机设置
要逐渐降低
2 对于患有呼吸衰竭
肺复张后的检测及处理方法
氧合指数的监测
根据患者的实际情况监测氧合指数，并辅助呼吸。
临床效果的评估
通过临床效果的评估来判断治疗效果并进行调整。
呼吸机、血氧监测
实时监测呼吸机和血氧情况，以及对应的调整。
肺复张中常见的并发症
1 气道压力过高
肺复张操作时，气道压力过高可能会导致气胸等并发症。
2 低气道阻力综合征
目的
肺复张的主要目的是恢复失去通气功能的肺泡， 缩小肺泡和肺泡之间的通气差距，提高肺功能。
肺复张技术的分类
1 主动肺复张
患者主动完成，如口吹球囊法和吸入氧气辅助呼吸
2 被动肺复张
通常通过机械通气测压辅助呼吸
3 特殊肺复张技术
如体位引流法、水封法和肺牵张技术等
体位引流法的操作步骤
1
准备工作
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
03
肺复张对ARDS患者呼吸力学的影响
压伤的发生。 3 讨论
ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程 中，以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理 生理特征，临床上表现进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上
1827
临床医学
医学信息 2010 年 06 月第 23 卷第 6 期 Medical Information. Jun. 2010. Vol. 23. No.6
（FiO2）40%～100%,呼吸机送气方式为方波（恒速波）。 1.2.2 肺复张实施方法 在常规机械通气的基础上采用 PEEP 递增法 肺复张， 即在限制气道峰值压 40～45cmH2O 的前提下， 逐步升高 PEEP 水平，每次增加 5cmH2O，直至 PEEP 达到 25～30cmH2O，然后再 逐渐降低 PEEP，每次调整 PEEP 后,维持 30～60s。 最后 PEEP 保持高 于复张前 PEEP2～3cmH2O 停止，并调节呼吸机模式参数至肺复张前 水平。患者在肺复张前均予彻底清理呼吸道，整个过程中注意生命体 征和循环系统的监护，严密观察 SpO2 变化。 1.2.3 监测项目 ①血流动力学监测：全程连续监测心电、心率（HR）、 MAP、CVP 监测；②气体交换和氧代谢监测：监护仪连续监测 SpO2， 于实施 RM 前、 实施 RM 后 10min、30min、1h、4h、24h 采集动脉血标 本进行血气分析，测定并记录动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度 （SaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、PH 值，并计算氧合指数（PaO2/ FiO2）。 ③呼吸力学监测： 连续监测气道峰压 （PIP）、 平均气道压 （Pmean）、 平台压 (Pplat)、 潮气量、 动态肺顺应性及实施 RM 前后 PEEP；④胸部 X 线：每日床边检查 1 次，观察有无气胸、纵隔气肿等 气压伤的发生。 1.2.4 统计学方法 应用 SPSS 13.0 软件包进行处理数据， 所有数据 以均数±标准差表示， 实施肺复张前后比较采用配对 t 检验， 以 P< 0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 实施肺复张前、 实施肺复张后 10mim、30min、1h、4h、24h 患者 SpO2 、血气分析的比较，见表 1。
ARDS的治疗和肺复张策略
典型的ARDS临床分期
第一期（急性损伤期）：损伤后数小时 呼吸频率增快，过度通气，无窘迫。 第二期（相对稳定期）：6-48h后 逐渐呼吸困难，PO2↓，胸片出现浸润 第三期（急性呼吸衰竭期）：呼吸窘迫，PO2↓， 胸片出现典型弥漫性浸润阴影。 第四期（终末期）：严重低氧、高碳酸血症，心力 衰竭。胸片：大片阴影，白肺。
欧洲急危重症学会2011柏林会议：ARDS新定义
时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。 胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、 肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。 肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰 竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动 图)以排除流体静力型水肿。 氧合状态： 1. 轻度：PaO2/FIO2=201~300 mmHg，且呼气末正压 (PEEP)或持续气道正压(CPAP)≤5 cm H2O 2.中度：PaO2/FIO2=101~200 mmHg，且PEEP≥5 cm H2O 3.重度：PaO2/FIO2≤100 mmHg，且PEEP≥10 cm H2O
ARDS的治疗和肺复张策略
山东省中医院重症医学科
主要内容
ARDS概念及其演变 柏林会议：新定义及ARDS分级 ARDS病理生理 ARDS临床表现 ARDS治疗 ARDS的六步法治疗 ARDS肺复张策略 1.肺复张手法 2.肺复张评判标准
ARDS的提出
最早的官方定义是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家 Ashbaugh于1967年提出，ARDS为患者有急性呼吸困难、呼吸 急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。
(二)呼吸支持治疗
1.氧疗 ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症， 使动脉血氧分压(PaO2)达到60~80mmHg。 可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方 式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时， 可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的 非重吸式氧气面罩。 ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊 断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然 是最主要的呼吸支持手段。
ARDS患者的肺复张1
叹气对氧合及呼吸力学的影响
Sigh: 3 consecutive sighs/min at Pplat 45 cmH2O
Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, Panigada M, Carrieri F, Riva E, Lissoni A, Gattinoni L. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 872-880
肺复张的各种方法
CPAP (SI) incremental PEEP PCV Sigh (modified) HFOV 俯卧位 …
SI改善氧合
PaO2/FiO2
250
200
150
100
50
0 baseline
Sustained Inflation: 45 cmH2O x 30 s
15 min
叹气改善氧合
Lim CM, Koh Y, Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260
Frank JA, McAuley DF, Gutierrez JA, Daniel BM, Dobbs L, Matthay MA. Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury. Crit Care Med 2005; 33: 181-188
ARDS肺可复张性评估精编版
P-V曲线与EELV的一致性良好
EIT可以显示肺复张后各区域呼气末肺容积的变化
EELV评估肺可复张性
肺复张EELV的增加与氧合指数的改善明显相关
Journal of Critical Care,2013,28: 534.e1–534.e5
EELV评估肺可复张性
The optimal cutoff value of the ΔEELV to predict a 15% change in the ΔP/F ratio was 9.25% (sensitivity, 86.7%; specificity, 84.4%)
CT定量分析——定量评价肺水肿和通气
张帆，吴大玮， BioMedical Engineering OnLine 2014, 13:30
肺可复张性的评价——Gattinoni method
The percentage of potentially recruitable lung：气道压力由
5cmH2O升至45cmH2O时，不 通气区的减少占全肺重量的百分 比
PEEP-induced alveolar recruitment (RECALV) was expressed as percentage of variation of the weight of the nonaerated lung parenchyma:
RECALV (%)=(WZEEP-WPEEP)/WZEEP
• 促进塌陷肺泡复张，增加肺容积 • 提升肺顺应性 • 降低肺内分流 • 减轻肺内、肺外器官的炎症反应
中国危重病急救医学，2004,16:603-607
肺复张手法
控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法
肺可复张性初步评估
ARDS肺复张的测定
肺复张容积测定
CT法--Gattinoni
原理
•CT空气=0Hu，CT水=1000 Hu •CT值=500Hu，肺组织50%空气+50%水 •ARDS塌陷肺CT值100Hu~100Hu，塌陷肺泡复张 后，100Hu~+100Hu内肺组织减少
• Open bar: lower lobes located outside the heart
CT scan ARDS study group. AJRCCM, 2000,161:2005
ARDS肺复张应用
塌陷肺泡的分布
• Local: Loss of aeration predominating in
spatial & elastic ons
easy
Laplacian Law
hard
It needs higher initial pressures to overcome the surface tension to open up a bubble to wider diameters!
▪ 明确肺不张的分布与特点
▪ 评价SI or Sigh的肺复张作用 ▪ 评价PEEP维持肺复张的作用 ▪ 指导PEEP选择
ARDS肺复张应用
ARDS肺不张的影响因 素---附加静水压
¶ Hydrostatic pressure = (1 – [CT/-1000]) Height ¶ Maximum sternovertebral dimention of human
等压法虽然简单，但准确性较差 不能代替P-V曲线法
目前肺复张容积的测定仍宜采用 P-V曲线法
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Lim, et, al. Anesthesiology 2003; 99:71
Regional Spectrum of Opening Pressures
Opening Pressure
Superimposed Pressure
Inflated
0
Small Airway Collapse
10-20 cmH2O
Pressure
6
8
C.过度膨胀-容积伤
VALI对肺组织的影响
正常肺组织
峰压 45cmH2O，5min 峰压 45cmH2O，20min
Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.
19
VILI
增加 正常 降低
VT水平
400ml 300ml
压力目标通气
Volume (mL)
Paw (cm H2O)
设置 PIP
ARDS的病理生理
肺顺应性明显降低
Volume
NORMAL
ARDS
Pressure
ARDS的病理生理
通气/血流比例失调
V/Q ↓及V/Q ↑
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
Acute PaO2/FiO2≤300 mmHg Acute
ARDS
Bilateral interstitial ≤18mmHg if measured or or alveolar infiltrates no clinical evidence of left atrial hypertension PaO2/FiO2≤200 Bilateral interstitial ≤18mmHg if measured or mmHg or alveolar infiltrates no clinical evidence of left atrial hypertension
肺泡完全复张的临床标准--CT
PaO2 + PaCO2 > 400 (at 100% oxygen): 维持肺开放的可靠指标 达到PaO2 + PaCO2 > 400时： CT显示只 有5% 的肺泡塌陷 PaO2 + PaCO2 > 400对塌陷肺泡的预测： ROC曲线下面积 0.943
Borges JB, …, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2006
Fu Z, et al. 1992: J. Applied Phys; 73:123
ARDS与VALI
ARDS是VALI的高危因素 而VALI又促进ARDS病情的加重
形成恶性循环
21
减少VALI —肺保护性通气的实施
限制潮气量和平台压 ，避免肺容积
和压力伤
潮气量的调节
肺容积伤
肺萎陷伤
控制性肺膨胀(SI)法
1.CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s
3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s
不同RM方法的肺复张效应不同
Volume increments at 15 min Post-RM in VILI Model PCV
毒血症所致ARDSexp的CT影像
重症肺炎所致ARDSp的CT影像
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
肺泡复张的影响因素(2): 病理特征
麻醉导致的非炎症性肺泡塌陷
ARDS导致的炎症性肺泡塌陷
Rothen HU. Dynamics of reexpansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth 1999; 82: 551±6
胸部X线检查两肺浸润阴影
PCWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿
中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203
急性呼吸窘迫综合征的柏林定义
时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内
胸部影像学a 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不 存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排 除流体静力型水肿。 氧合b
0
肺复张是时间依赖性过程
~ 40 SECONDS
肺复张的常用方法
控制性肺膨胀 (SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV)
PCV Advantages --Same Recruiting Pressure --Repeated Maneuvers --Lower Mean Pressure --Preserved Ventilation
A .低氧血症
ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明 确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的 呼吸支持手段。
-----2007急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南
B.剪切力-萎陷伤
4.0
Pressure wedge
3.0 2.0
Shear force
1.0 0.0 0 2 4
轻度
中度 重度
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5 cmH2OC
100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O
ARDS的病理改变
弥漫性肺泡毛细血管膜损害 肺毛细血管内皮细胞损伤 肺毛细血管通透性↑ 肺间质和肺泡水肿 肺顺应性↓ 肺容积↓
ARDS与肺复张
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 呼吸治疗科 段开亮
内容提纲
ARDS的诊断 ARDS的病理及病理生理 ARDS机械通气原则 肺复张方法 肺复张疗效评估 肺复张的影响因素 肺复张后PEEP的选择
欧美诊断标准(Am J Respir Crit Care Med 1994)
Diagnostic Criteria for Acute Lung Injury(ALI)and ARDS Onset ALI Oxygenation* Chest Radiograph PAOP
肺泡完全复张的临床标准
氧合标准 CT标准 EIT标准
肺泡完全复张的临床标准----PaO2/FiO2
1. PaO2/FiO2>400 PaO2 + PaCO2 >400 （FiO2=1.0） 2.PaO2/FiO2变化<5%
肺泡完全复张的临床标准---CT
Borges JB, …, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2006
例数 116 120 53 52 861
潮气量 （ml/kg PBW）
平台压（cmH2O）ຫໍສະໝຸດ 病死率（%）PVS
7.8 8.1 7.3 7.3 6.3
CVS
11.3 12.2 14.2 10.2 11.7
PVS
25.7 22.3 30.1 27.0 25.0
CVS
31.7 26.8 36.8 31.0 33.0
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.
持续肺泡塌陷-----预后不良
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.
肺复张是压力依赖性过程
100 R = 100% R = 93%
PVS
47 50 38 50 31
CVS
38 47 71 46 40
Villar(2006)
103
7.2
10.0
<30
>32
32
56
注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。
肺保护性通气策略
肺泡塌陷与复张对预后影响的实验研究
将大鼠常规镇静肌松 通气参数 : Vt 8 ml/kg; f 38 ~40 / min; PEEP 1 cm H2O; FiO2 0.21
减少肺萎陷伤
肺复张，PEEP的调节
22
ARDS的机械通气
1.肺保护性通气(小潮气量)-肺容积伤 2.肺复张-肺萎陷伤
ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究
研究 Brochard(1998) Stewart(1998) Amato(1998) Brower(1999) ARDSnet(2000)
Alveolar Collapse
(Reabsorption)
20-60 cmH2O
Consolidation
(modified from Gattinoni)
肺泡复张的影响因素(3): 压力与时间
•
实现 open the lung and keep the lung open in the 24/26 pats
* Regardless of level of positive end-expiratory ressure(PEEP)
中华呼吸病分会诊断标准(草案)
有发病的高危因素 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫
低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度 （FiO2）≤300 mmHg）；ARDS时PaO2/FiO2≤200 mmHg
II型肺泡细胞破坏
PS ↓
肺不张，透明膜形成
V/Q比例失调 弥散功能障碍
缺O2