医药检验申请表【模板】

检验单申请单模板

17 乙肝二对半检测
2 HS-CRP（超敏C-反应蛋白） 18 HBsAg检测
住院号
3 血沉 4 ABO细胞定型
19 HCV-Ab 20 RPR
病区
床号
5 Rh血型鉴定 6 生化全套
21 TPPA 22 HIV-Ab
临床印象
7 肝功能 8 肾功能
23 ANA全套 24 免疫全套
9 血脂分析
25 肿瘤全套
10 心肌酶谱
26 体外过敏原筛查
11 葡萄糖测定
a食入组702
12 电解质测定
b吸入组708
申请医生
13 ASO（抗O） 14 RF（类风湿因子）
27 真菌涂片检查（部位：
）
28 真菌培养（部位：
）
20 年月日
15 CRP（C-反应蛋白） 16 PPD-C（抗结核抗体）
床号住院号
NO
姓名
某某市某某皮肤病医院检验单
检验结果
姓名

性别
年龄
住院号
科区床
临床印象
送检材料
检验项目：
送检医师
20 年月日报告日期 20 年月日检验者
Ｑ
核对
姓名
Q
床号住院号
姓名
Q
床号住院号
床号住院号
某某市某某皮肤病医院检验申请单 NO
NO
姓名
姓名
请勾出申请项目：
编号
项目
编号
项目
性别
年龄
1 血细胞分析

医疗鉴定申请书

医疗鉴定申请书
尊敬的受理人员：
您好！我是[申请人姓名]，特此向贵部门递交一份医疗鉴定申请书，希望能够得到您的协助与支持。

一、基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
与被鉴定人关系：
二、被鉴定人信息
被鉴定人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
三、申请事项
我特此申请对被鉴定人进行医疗鉴定，具体申请事项如下：
1. 鉴定目的：
请简要描述申请的医疗鉴定目的，包括但不限于病情诊断、伤情鉴定、病因分析等。

2. 鉴定要求：
请具体说明您对医疗鉴定的具体要求，包括对鉴定机构、医生资质、鉴定方法等的要求。

3. 医疗记录：
请附上与被鉴定人相关的医疗记录，包括病历、诊断证明、检查报
告等。

如有需要，请提供复印件并加盖医院公章。

4. 其他附件：
请列明您认为需要提供的其他相关附件，如病案首页、费用清单等。

四、申请人声明
我保证所提供的信息真实有效，并愿意承担由于提供虚假信息而可
能产生的法律后果。

五、联络方式
申请人签名：
申请人日期：
联系电话：
通信地址：
请贵部门尽快受理并回复，我们期待您的支持与协助，谢谢！此致，
[申请人签名]。

(申请书)医疗鉴定申请书

(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。

尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（地址），特此申请进
行医疗鉴定。

我于最近一次就诊时，被诊断患有XXX（疾病名称），然而我
对此诊断存在疑问。

我认为我的症状与该疾病不符合，因此希望通
过医疗鉴定来确认我的病情。

在此，我诚恳地请求医疗鉴定委员会安排专业医生对我的病情
进行鉴定，并出具鉴定报告。

我愿意配合医疗鉴定所需的一切检查
和资料提供，并承担相应的费用。

我深信医疗鉴定的结果将对我未来的治疗和生活产生重大影响，因此我希望能够尽快得到医疗鉴定的结果。

在此，我诚挚地感谢医疗鉴定委员会对我的申请的关注和支持，
期待能够尽快得到医疗鉴定的结果。

申请人，XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

(申请书)医疗鉴定申请书

(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。

尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现就我所遭受的医疗事故向贵委员会提出申请，希望能够进行医疗鉴定，以维护我合法权益。

事发经过是这样的，在XXXX年XX月XX日，我因XXXX病症到XXXX医院就诊，并接受了XXXX治疗。

然而，在治疗过程中，我出现了XXXX（具体症状），并且XXXX（其他不良后果）。

经过多次复查和治疗，我的病情并未得到缓解，反而出现了XXXX（其他不良后果）。

我对这种治疗结果表示怀疑，因此希望贵委员会能够对此进行医疗鉴定，查明真相。

我在此申请医疗鉴定的目的是为了维护自己的合法权益，同时也是为了提醒医疗机构和医务人员在治疗过程中要尊重患者的知情权和选择权，提高医疗质量，避免类似事件再次发生。

在此，我诚恳地希望贵委员会能够受理我的申请，并尽快进行医疗鉴定，以便我能够尽快了解事实真相，维护自己的合法权益。

谨此申请书，敬请考虑。

申请人，XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

(申请书)医疗鉴定申请书

(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。

尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（居住地址）。

我特此
申请进行医疗鉴定，希望能够得到您的帮助和支持。

我因XXX（疾病或伤病情况）需要进行医疗鉴定，以确定我的
病情和治疗方案。

我深知医疗鉴定的重要性，希望能够通过此次鉴
定得到专业的医疗建议和指导，为我的治疗和康复提供有力的支持。

我愿意配合医疗鉴定委员会的工作安排，提供相关的病历资料
和检查报告。

希望您能够尽快安排医疗鉴定，并在鉴定结束后给予
我详细的诊断报告和治疗建议。

在此，我诚挚地向医疗鉴定委员会提出申请，希望您能够审慎
对待，并尽快安排医疗鉴定。

我期待着能够得到您的帮助和支持，
谢谢！
申请人，XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

医院检验申请单

医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中常见的一种文档，用于医生向实验室提交患者的检验项目申请。

它是医疗过程中重要的一环，有助于医生了解患者的病情，并为患者提供准确的诊断和治疗建议。

一、申请单的基本信息1. 患者信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 住院号/门诊号：1234562. 申请医生信息：- 姓名：李医生- 职称：主治医师- 科室：内科3. 申请单编号：LAB20220001- 编制日期：2022年1月1日- 编制时间：09:00二、检验项目申请1. 申请项目：- 血常规- 尿常规- 肝功能检查- 肾功能检查- 血糖检查2. 申请理由：患者张三近期浮现乏力、食欲不振、尿频等症状，为了进一步了解患者的病情，需要进行相关检验项目。

三、检验项目详细说明1. 血常规：- 检验指标：- 白细胞计数- 红细胞计数- 血红蛋白浓度- 血小板计数- 检验目的：通过血常规检查，了解患者的血液情况，包括白细胞、红细胞和血小板的数量和质量，以匡助医生判断患者是否存在感染、贫血或者出血等情况。

2. 尿常规：- 检验指标：- 尿液颜色- 尿比重- 尿蛋白- 尿糖- 检验目的：尿常规检查可以评估患者的肾功能、泌尿系统健康状况，检测尿液中是否存在蛋白质、糖等异常物质，匡助医生诊断患者是否患有尿路感染、糖尿病等疾病。

3. 肝功能检查：- 检验指标：- 谷丙转氨酶（ALT）- 谷草转氨酶（AST）- 总胆红素- 白蛋白- 检验目的：肝功能检查可以评估患者的肝脏健康状况，了解肝脏是否受损或者存在疾病。

通过检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素和白蛋白等指标，可以匡助医生判断患者是否患有肝炎、肝硬化等肝脏疾病。

4. 肾功能检查：- 检验指标：- 尿素氮（BUN）- 血尿酸- 尿酸- 检验目的：肾功能检查可以评估患者的肾脏健康状况，了解肾脏是否正常排除废物和调节体内电解质的能力。

通过检测尿素氮、肌酐、血尿酸和尿酸等指标，可以匡助医生判断患者是否患有肾炎、肾结石等肾脏疾病。

(申请书)医疗鉴定申请书

(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。

尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX，现年XX岁，因XXXX原因，特向贵委员会申请进行医疗鉴定。

经过多次就医治疗，我对自己的病情产生了疑虑，希望通过医疗鉴定，能够得
到更加准确的诊断和治疗方案。

在此，我诚恳地请求贵委员会对我的病情进行鉴定，并给予我一个公正的结论。

我愿意配合贵委员会的工作，提供一切必要的资料和检查报告，以便贵委员会
能够全面了解我的病情并作出准确的判断。

我深信，通过医疗鉴定，我将能够得到更好的治疗和关怀，重拾健康，回归正
常生活。

最后，我再次衷心感谢贵委员会对我的关注和支持，期待早日得到医疗鉴定的
结果。

此致。

敬礼。

XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

医疗机构检验申请表

附表14 批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

卫生院检验申请书模板

标题：卫生院检验申请书模板尊敬的卫生院领导：您好！我是XXX，居住在贵院所在地区，因近期身体出现不适症状，特此向贵院提交检验申请，恳请贵院给予帮助和支持。

一、病情描述近期，我出现了乏力、食欲不振、头晕等症状，影响了日常生活和工作。

为了明确病因，我希望在贵院进行相关检验检查，以便得到及时、准确的诊断和治疗。

二、申请检验项目根据我的症状，我特此申请进行以下检验项目：1. 血液常规检验：了解血红蛋白、白细胞、血小板等指标是否正常；2. 尿液常规检验：了解肾功能、尿蛋白、尿糖等指标是否正常；3. 肝功能检验：了解肝功能是否正常，是否有肝脏疾病；4. 血脂检验：了解血脂水平，预防心血管疾病；5. 幽门螺杆菌检验：了解是否存在胃部感染，为治疗胃病提供依据；6. 心肌酶谱检验：了解心肌功能，排除心脏疾病；7. 影像学检查：如胸部X光片、心脏彩超等，了解器官形态和功能。

三、申请理由1. 明确病因：通过检验检查，明确我身体不适的原因，为后续治疗提供依据；2. 早期治疗：尽早发现疾病，采取针对性治疗，避免病情恶化；3. 减轻痛苦：及时诊断和治疗，减轻我身体不适，提高生活质量；4. 预防并发症：通过检验检查，发现潜在疾病，采取预防措施，避免并发症发生。

四、承诺1. 积极配合：在检验检查过程中，我将积极配合医生，遵守检验规程；2. 按时就诊：我会按照预约时间准时就诊，不耽误检验检查；3. 遵守纪律：在贵院就诊期间，我将遵守医院规章制度，维护医院秩序。

五、请求1. 希望贵院能够尽快审批我的检验申请，给予我及时的帮助；2. 希望贵院医护人员在检验检查过程中，给予我关心和支持；3. 希望贵院能够为我提供准确、全面的检验结果，助力我早日康复。

再次感谢贵院对我的支持和帮助，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。

检验申请表

单位及部门
地址
邮编
联系人
手机
固定电话
传真
□供样单位
□抽样单位
单位及部门
地址
邮编
联系人
手机
固定电话
传真
被抽样单位
单位及部门
地址
邮编
联系人
手机
固定电话
传真
被抽样单位属性：□生产单位□经营单位□医疗机构□其他：
付款单位
单位及部门
地址
邮编
联系人
手机
固定电话
传真
委托人签字及委托单位公章：
申请日期：
备注
检验任务合同评审
规格
包装材料
保存条件
□批号□编号
样品数量
有效期至
生产(加工)日期
□保质期□限制使用日期
抽样单编号
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息：
动物品系
动物年龄
动物等级
□菌号□代次
样品状态
样品来源
环境设施检验另需填写以下信息：
环境设施类别：□实验动物□医疗器械
饲养动物种类
环境设施功能
环境条件分类
环境设施面积
申请检验信息
□检验项目
□认可项目
检验依据
检验目的
其他事项
□全检
□部分检验
□单项检验内容:
□认可项目内容：
□注册检验
受理号/申请编号
申请人
□监督检验
□评价性抽验□专项监督□跟踪抽验□其他
□进口检验
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
□委托检验
□涉案委托□实验室认证□其他

医院检验申请单

医院检验申请单医院检验申请单是医院内部用于申请各类检验项目的文书，它记录了患者的基本信息、医生的诊断意见以及需要进行的检验项目等内容。

以下是医院检验申请单的标准格式：1. 顶部信息：- 医院名称：XX医院- 医院标识：XXX-XXXX-XXXX- 科室名称：XX科室- 科室电话：XXX-XXXX-XXXX- 申请单编号：XXX-XXXX-XXXX- 日期：YYYY年MM月DD日2. 患者信息：- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 就诊卡号：XXXX-XXXX-XXXX- 住院号/门诊号：XXXX-XXXX-XXXX- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX3. 申请医生信息：- 姓名：XXX- 职称：XXX- 科室：XX科室- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX 4. 临床诊断：- 主要症状：XXXX- 临床诊断：XXXX- 其他辅助检查结果：XXXX5. 检验项目：- 检验项目1：XXXX- 项目编号：XXX- 检验方法：XXX- 检验时间：XXXX年XX月XX日 - 检验项目2：XXXX- 项目编号：XXX- 检验方法：XXX- 检验时间：XXXX年XX月XX日 - ...6. 检验结果：- 检验项目1结果：XXXX- 检验项目2结果：XXXX- ...7. 医生意见：- 对检验结果的解读和分析：XXXX- 针对患者的治疗建议：XXXX8. 医生签名：- 签名：XXX- 日期：YYYY年MM月DD日以上是医院检验申请单的标准格式，它能够清晰地记录患者的基本信息、医生的诊断意见以及需要进行的检验项目等内容，为医疗团队提供了必要的参考和依据，确保患者得到准确的诊断和治疗。

(申请书)医疗鉴定申请书

(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。

尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现就我所患疾病向贵委员会提出医
疗鉴定申请，希望能够得到您的审查和支持。

我于（具体时间）在（具体地点）被诊断出患有（具体疾病），经过多次治疗和观察，病情并未得到有效控制和改善。

因此，我怀
疑医疗机构和医生在治疗过程中可能存在失误或疏忽，导致了我的
病情恶化或未能得到有效治疗。

为了澄清事实，保护自身权益，我特向贵委员会提出医疗鉴定
申请，希望能够对我所接受的治疗过程进行全面、客观的审查和评估，以确定是否存在医疗事故或医疗过失，并据此作出相应的处理
和赔偿。

在此，我诚挚地希望贵委员会能够审慎对待我的申请，公正、
客观地进行医疗鉴定，还我一个清白，也为我今后的治疗和康复提
供必要的支持和保障。

特此申请。

申请人，XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

(申请书)医疗鉴定申请书

(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。

尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX，现年XX岁，性别XX，身份证号码为XXXXXXXXXXXXX。

我因XXXXXXXXX患有XXXX病症，经过多次治疗效果不佳，对疾病的
诊断和治疗产生了质疑。

为了明确病情及寻求更科学的治疗方案，
特向贵委员会申请进行医疗鉴定。

我在XX医院接受了XX科室的治疗，但病情一直未见好转。

我
对原诊断和治疗方案存有疑问，希望贵委员会能够对我的病情进行
全面、客观的评估，并提出专业的意见和建议。

我愿意配合贵委员
会进行一切必要的检查和资料提供，以便贵委员会做出准确的鉴定
结论。

希望贵委员会能够审慎对待我的申请，尽快安排医疗鉴定，并
在鉴定完成后及时将鉴定报告发送给我。

我深信贵委员会的专业鉴
定将为我的治疗提供重要的参考依据，对我未来的康复有着重要的
意义。

最后，我再次感谢贵委员会对我的申请的关注和支持，期待能够尽快得到医疗鉴定的结果。

此致。

敬礼。

申请人，XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

医院检验申请单

医院检验申请单引言概述：医院检验申请单是医生为患者进行检验所需的一种文书，用于指导实验室进行相应的检验项目。

它承载着医生对患者的病情判断和治疗决策，对于确诊疾病、评估疗效以及监测病情变化具有重要作用。

本文将详细介绍医院检验申请单的格式、内容要求以及其在临床实践中的应用。

一、医院检验申请单的格式1.1 页眉和页脚：医院检验申请单的页眉通常包括医院名称、科室名称、申请单编号等信息，而页脚则包括页码和打印日期等。

1.2 申请人信息：申请人信息普通包括医生姓名、职称、联系方式等，以便实验室人员在需要时进行沟通和确认。

1.3 患者信息：患者信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，这些信息有助于实验室准确地对患者进行识别和管理。

二、医院检验申请单的内容要求2.1 临床诊断：医生需要在申请单上明确填写患者的临床诊断，这有助于实验室根据具体病情选择相应的检验项目。

2.2 检验项目：医生需要根据患者的临床情况选择合适的检验项目，并在申请单上详细列出。

这些项目可以包括血液学检查、生化指标、微生物培养等多个方面。

2.3 检验目的：医生需要在申请单上明确填写每一个检验项目的目的，如明确诊断、疾病监测、治疗效果评估等。

这有助于实验室人员了解医生的意图，进行相应的检验操作。

三、医院检验申请单在临床实践中的应用3.1 疾病诊断：医院检验申请单是医生进行疾病诊断的重要依据之一。

通过申请适当的检验项目，医生可以获得患者的生理指标、病理变化等信息，从而对疾病进行准确的诊断。

3.2 治疗决策：医院检验申请单中的检验项目和目的，有助于医生判断疾病的严重程度和发展趋势，进而制定合理的治疗方案。

例如，在癌症治疗中，医生可以通过申请CT扫描、血肿指标等项目，评估治疗效果，及时调整治疗方案。

3.3 病情监测：医院检验申请单中的检验项目可以用于长期病情的监测。

例如，糖尿病患者需要定期进行血糖检测，以评估病情操纵情况，及时调整药物用量和饮食控制。

医院检验申请单

医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中进行检验项目申请和结果记录的重要文档。

它用于医生向检验科室提出检验项目的申请，并记录患者的相关信息、病情描述以及医生的诊断意见。

以下是医院检验申请单的标准格式及详细内容：1. 申请单抬头医院名称：XX医院科室名称：检验科申请单编号：XXXXXX2. 患者信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号/门诊号：XXXXXX床号：XXX3. 临床信息主诉：XXX现病史：XXX既往史：XXX过敏史：XXX体格检查：XXX4. 检验项目项目名称：XXX检验目的：XXX检验方法：XXX标本类型：XXX标本采集时间：XXX标本采集部位：XXX5. 申请医生信息医生姓名：XXX医生职称：XXX联系电话：XXXXXXXX6. 申请日期和时间申请日期：XXXX年XX月XX日申请时间：XX时XX分7. 其他备注备注：XXX以上是医院检验申请单的标准格式和详细内容。

根据患者的具体情况，填写相关信息，并确保准确无误。

申请单的填写要清晰、简洁、详细，以便检验科室准确理解医生的需求并进行相应的检验项目。

同时，医生也应提供必要的临床信息，以便检验科室更好地理解患者的病情，提供准确的检验结果。

在填写申请单时，医生需要根据患者的病情和需要进行相应的检验项目选择，并注明检验的目的和方法。

此外，医生还应提供标本的采集时间和部位，以确保标本的准确性和可靠性。

申请单上的医生信息和联系电话是为了方便检验科室与医生进行沟通和交流，确保检验结果的及时反馈和解读。

最后，医生还可以在申请单的备注栏中添加其他需要说明的事项，如特殊注意事项、病情变化等。

这样可以提供更全面的信息，有助于检验科室更好地处理申请并提供准确的检验结果。

总之，医院检验申请单是医疗机构中非常重要的文档，它起到了患者信息记录、医生申请检验项目的依据和检验结果记录的作用。

填写申请单时，医生应准确、详细地填写相关信息，以确保检验科室能够准确理解医生的需求并提供准确的检验结果。

(申请书)医疗鉴定申请书

(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。

尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（居住地址），特向贵委员会申请进行医疗鉴定。

我在XXX（具体时间）因XXX（疾病或意外事件）受伤或患病，经过治疗后，目前仍存在XXX（症状或后遗症），对我的日常生活和工作产生了较大影响。

经过多次诊疗和治疗，但效果不佳，因此特向贵委员会申请进行医疗鉴定，希望能够得到专业的医疗意见和建议，以便更好地治疗和康复。

在此，我诚挚地希望贵委员会能够审慎对待我的申请，尽快安排医疗鉴定，并提供专业的意见和建议。

我将积极配合医疗鉴定的各项工作，提供相关的病历资料和检查报告，以便贵委员会进行全面、客观的评估和鉴定。

最后，再次感谢贵委员会对我的关注和支持，期待能够尽快得
到医疗鉴定的结果，让我能够早日康复，恢复正常的生活和工作。

此致。

敬礼。

XXX（申请人签名）。

日期，XXXX年XX月XX日。

医疗校验申请书

医疗校验申请书申请人信息：•姓名：•联系电话：•联系邮箱：•身份证号码：•所属单位：•职务：申请单位信息：•单位名称：•单位负责人姓名：•联系电话：•地址：申请事项：•申请人因疾病需要离开该单位，在外治疗或住院，请申请单位同意并批准。

•申请人因伤病等因素已影响正常工作，请申请单位同意并给予相应调整措施。

•申请人因伤病等因素造成工作中出现的问题、疏漏等问题，请申请单位给予包容和理解，并在静止期内提供相应药品治疗。

附件：•相关证明以上申请事项，本人已认真了解，并自愿提出申请。

同时本人保证所提交的各项信息真实有效。

若有虚假信息，本人愿意接受惩罚。

特此申明。

申请人签名： ________ 日期：_____/_____/_____审核意见：本申请经单位确认，现予批准，并说明：1.给予休假_____天，于_____/_____/_____返岗复工；调整工作职能：__________________；2.推荐就医时间：_____/_____/_____；推荐医院：______________________；推荐医生：______________________；3.申请人出现的问题、疏漏等情况，将在工作中给予更加注意和包容，但如影响正常工作秩序和单位正常生产、经营状况，则不予原谅；单位负责人签名：________ 日期：_____/_____/_____医院诊断意见：经对申请人的身体进行综合分析和检查后，该患者确实有需要治疗的疾病，在其因病离开单位期间，需积极治疗，以保证其身体健康，并酌情开具适当说服剂，帮助其尽快恢复身体健康。

签名医师：_________ 日期：_____/_____/_____以上所有信息，申请人与单位负责人已经认真填写且签字确认，医院诊断意见已得到医师的签名。

此申请书依照正常程序进行，保证申请人权益，并维护单位工作秩序的同时，也为申请人的健康生活保驾护航。