导尿管相关泌尿道感染的预防策略(2014 更新版)

导尿管相关泌尿道感染的预防策略（2014 更新版）

目前已有指南对医疗机构相关感染（HAI）的监测和预防做出了全面的推荐。为了用简明的形式突出具有实用性的推荐，以帮助急症医院开展导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）的预防工作，由美国医疗机构流行病学会（SHEA）发起，对2008 年发布的“急症医院中导尿管相关泌尿道感染预防策略”进行更新，全文发表在2014 年5 月的Infect Control Hosp Epidemiol 上。

这份专业指南是SHEA、美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病专业学会（APIC）及联合委员会共同努力的成果，并且得到了众多专业组织和学会的大力协助。认同和支持指南的组织在2014 年更新的介绍中列出。现将指南的主要内容编译如下。

第一部分重要的理论基础和数据报告

一、CAUTI 的疾病负担

1. 泌尿道感染（UTI）是最常见的医院获得性感染之一；其中70%-80% 由留置导尿管引起。CAUTI 在儿科患者中的疾病负担尚未明确。

2. 成人医院的住院患者中有12%-16% 在入院后的某些时间段需要使用导尿管。

3. 在留置导尿管期间，每日发生菌尿症的风险为3%-7%。

4. 由任意一次导尿所致的疾病发生率并不高，但住院期间频繁使用导尿管意味着CAUTI 的累积风险较高。

二、CAUTI 相关的预后

1. 使用导尿管最重要的不良反应是感染。2011 年，全国医疗卫生安全网（NHSN）报告的CAUTI 发生率在成人病房中为0.2-4.8/1000 插管- 日，在儿科病房中为0-1.6/1000 插管- 日。在一所退伍军人事务医院中，0.3% 的插管- 日出现有症状的UTI。

2. 2011 年，向NHSN 报告的重症监护室（ICU）CAUTI 发生率在成人ICU 中为

1.2-4.5/1000 插管- 日，在儿科ICU 中为1.4-3.1/1000 插管- 日。

1990-2007 年，成人ICU 向NHSN 主动报告的症状性UTI 数量减少，在心胸外科病房下降18.6%，在内/ 外科ICU 下降67%。2009-2011 年报告的CAUTI 发生率在全国范围内下降7%，其中病房报告的发生率中度下降，但ICU 报告的发生率无变化。

3. 在这3 年期间，61 所魁北克医院报告，入院后48 小时及以上明确的所有血流感染（BSI）中有21% 源于泌尿道，其中71% 与医疗器械相关。泌尿道来源的BSI 发生率为1.4/10,000 患者- 日。这些患者的30 天全因死亡率为15%。

4. 使用导尿管除了引起感染外还可产生其他不良预后，包括无菌性尿道炎、尿道狭窄、机械性损伤和活动受限。据报道，1.5% 的插管- 日可发生泌尿生殖道损伤。

5. 已报道CAUTI 与死亡率和住院天数增加相关，但与死亡率的相关性可能受到其他无法评估的临床因素的混淆。

6. 导管相关无症状性菌尿的不适当治疗可促使急症医院中发生抗生素耐药和艰难梭菌感染。

三、CAUTI 发生的危险因素

1. 导尿管的留置时间是感染发生最重要的危险因素。减少不必要的导尿和最大程度缩短导尿管留置时间是预防CAUTI 的主要策略。

2. 其他危险因素包括女性、老年和没有维持封闭式引流。儿科患者的CAUTI 危险因素尚未详细描述。

3. 发生医院获得性泌尿道相关BSI 的危险因素包括中性粒细胞减少、肾脏疾病和男性。

四、病原体传播的储存库

以及使用导尿管提醒单或终止医嘱和/ 或护士主导的拔管。由于更多地采取了这些措施，密歇根州的CAUTI 发生率下降了25%，而在密歇根州以外的医院中仅下降6%。

4.4 对住院医生进行急诊导尿适应症的依从性教育，3 个月后其获得的知识增加，但导尿管的使用率或符合适应症的导尿比例并无差异。

4.5 包括导尿适应症、及时拔除和正确处理的教育干预连同启动积极的CAUTI 监测可以使导尿管使用率从18.5% 下降至9.2%，CAUTI 发生率从6.6/1000 插管- 日下降至

5.8/1000 插管- 日（未达统计学意义）。

4.6 在单中心神经外科ICU 中引入一套UTI 预防方案（避免插入导尿管、维持无菌、引流物标准化、早期拔除导尿管）可显著降低导尿管使用率（从100% 到73%）和CAUTI 发生率（从13.3/1000 插管- 日到4.0/1000 插管- 日）。

4.7 在6 个发展中国家的儿科ICU 中实施了一种CAUTI 干预方案，包括教育、常规CAUTI 预防方法的实施、预后和操作过程的评估以及CAUTI 预后和操作过程评估的反馈，结果使CAUTI 发生率从

5.9/1000 插管日下降至2.6/1000 插管日（相对风险，0.43）。

5. 实施CAUTI 预防方案

5.1 一项多中心定性研究识别出4 个反复出现的与医院使用预防方法相关的主题：认识早期拔管的价值、强调非感染性并发症和”支持者”的存在、各医院对医疗器械的初步研究以及外部力量如公开报道。

5.2 密歇根州的一项全州性项目纳入了一套膀胱方案，通过合作的方法减少CAUTI，同时还纳入了有助于方案实施的策略，包括“号召和教育”、“执行”和“评估”。

5.3 在密歇根州12 家医院中对影响CAUTI 预防策略实施的观念和关键问题进行评估发现，号召护士和医生参与的困难、患者及其家属留置导尿管的请求以及急诊室的导尿常规是常见的障碍。

6. 监测

6.1 比较插管天数和患者住院天数作为分母的模拟模型显示，在93% 的模拟中CAUTI 的发生率下降。在27% 的模拟中，以插管天数为分母的CAUTI 发生率增加，但在其他模拟中，以患者住院天数而非插管天数为分母的CAUTI 发生率显著下降。

6.2 与床边审查相比，从电子病历中收集数据核实一家退伍军人事务医院中导尿管的类型和是否存在的敏感性为100%，特异性为98%。

第四部分推荐的CAUTI 预防策略

推荐分成两类：一类是所有急性病医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无法控制HAI 时在医院的某些场所和/ 或人群中可以考虑采纳的特殊策略。

基本策略中的推荐降低HAI 风险的几率明显超过引起不良反应的几率。特殊策略中的推荐有可能降低HAI 风险，但也存在发生不良反应的风险，其证据的质量较低，或者证据仅支持干预在部分情况下（如感染暴发期间）或部分患者人群中的作用。

医院可以优先考虑在早期重点采纳基本策略中列出的干预方法。如果HAI 监测或其他风险评估提示需要进一步改善，则医院应考虑采纳特殊策略中列出的部分或全部预防方法。这些方法可以再特定场所或患者群中实施，也可在整个医院中实施，主要基于预后数据、风险评估和/ 或当地的需求。每一项感染预防推荐都有相应的证据质量等级（表2）。预防和监测CAUTI 的推荐在下文和表1 中概括。

表2. 证据质量分级