整形外科诊疗常规

第十七章整形外科疾病第一节一般常规【病史采集】除普外常规外，应注意询问下列项目:1. 先天性畸形患者，家族中有否畸形，母亲在怀孕及分娩时有否风疹等病毒感染；2. 后天畸形的原因（烧伤、创伤或感染、肿病所至）。

如烧伤后畸形，要了解烧伤的原因、深度、面积、部位、早期治疗创面及供区愈合情况，以及功能恢复程度；3. 询问患者对功能与外貌的要求以及患者的心理状态。

【物理检查】除普外常规外，应特别注意下列项目：1. 全身皮肤的质与量；2. 注意疤痕的情况，有否疤痕疙瘩的倾向；3. 先天畸形患者应特别注意有否内脏及其它部位畸形；4. 面部畸形情况宜绘图说明，如有条件应照相；5. 除常规检查及检测出、凝血时间外，凡需在全麻下进行长时间手术，广泛肉芽创面的皮片移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院施行多次手术者，均应查肝、肾功能、心电图、X线等检查；6. 手术记录中应绘图以示手术切口及操作要点。

【治疗计划】整形手术，多需分期逐步完成，且手术方法多，必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计，慎重选择手术方法，拟出全面的及阶段的治疗计划，并记录于病历内，以便按照执行。

在制订整形治疗计划时，应考虑下列原则：1. 同时有深层组织缺损或功能障碍者，应先修复皮肤缺损，使局部正常皮肤与皮下组织覆盖后，再修复深部组织；2. 尽量选择简单而有效的方法，如修复皮肤缺损，其选择次序为：病变切除后直接缝合或局部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移，亦可考虑选用游离皮瓣移植，最后才考虑皮管移植；3. 在选择移植的组织时，尚须注意移植组织在移植后的改变，如收缩、吸收、变色及形态改变等，同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果；4. 选择及制订治疗方案应征求患者及家属的意见，做好解释工作，让患者及家属充分理解手术的效果及可能发生的并发症。

【手术前准备】1. 皮肤准备：(1) 手术范围较大的，在手术前应淋浴或擦洁；(2) 手术前一日剃净手术区毛发（切忌刮破皮肤），用肥皂清水洗净，待擦干后用75%乙醇涂拭；(3) 皮肤准备范围：1）颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤，不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔；2）大腿供皮区准备整个大腿，同侧下腹部与小腿上1/3•并剃除阴毛，如切除皮片在半鼓（100cm2）以下，而又远离腹股沟部位，阴毛可酌情不剃；3）胸、骨、腹及上臂作供皮区时，清洁皮肤一般应大于切片面积4～5倍。

2．陈旧性创伤，在行修复手术前，应注射破伤风抗毒素，但在3年内曾接受类毒素免疫者，只需强化注射类毒素一次。

【手术操作一般要求】1．消毒、铺巾（单）:（1）皮肤消毒范围应广泛，2.0%碘酊消毒后，再用75%•乙醇反复擦洗干净，颜面部手术及供区的消毒，应避免用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂；（2）铺巾（单）的要求：1）覆盖严密，头面及颈部手术，必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上，无菌巾至少有二层；2）远处皮瓣移植术，无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。

2．切口及止血：（1）先绘出皮肤切口设计线（采用亚甲蓝或龙胆紫）；（2）切口应顺皮纹方向，忌作垂直横过皮纹的切口；必须横过皮纹时，应改变方向使成锯齿状；颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位，顺皮纹切开；（3）止血用纹式钳，用细线结扎，渗血时可用温盐水纱布压迫。

3．缝合及引流：（1）一般用细针、细线分层缝合，要求各层组织确切对合，无死腔，无较大张力与不妨碍局部血运；（2）剥离较大广泛的创面，可能积液或存留死腔的创面，有污染或有感染的可能的创面，及止血不够满意时，均须放引流条，必要接负压吸引装置。

4．包扎及制动：（1）加压包扎的方法（以皮片移植为例皮片上盖一层纱布，外加6～8层与皮片大小形状相符的湿纱布，再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎，使皮片与创面密切接触。

要求：压力均匀，包扎严密，达到消灭死腔，促进静脉回流、减少水肿。

在不适宜直接用绷带加压包扎的部位，可采用缝线包裹加压固定法（将皮片缝合于创缘，四周留置若干对长线，并相互结扎固定敷料）；（2）制动可用胶布、夹板或石膏等，防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。

【手术后处理】1．体位，患部须抬高并放置于舒适位置；2．饮食，手术后面颌被固定的患者，短期或长期不能正常进食，可用橡皮管插入口腔，以针筒或漏斗喂饲，个别患者需鼻饲，此类患者及多次分期手术患者均须加强营养；3．镇痛，必须了解患者不适或疼痛的原因，手术后1～3天及肢体固定于特殊姿势的患者，常需给予镇痛剂、镇静剂；4．随时检查敷料是否浸湿、过紧、松脱或移位，石膏固定是否确实，有无压迫症状及肢端血运障碍，发现及时处理；5．有以下情况可选用抗生素：（1）新鲜创伤一期缝合与植皮者；（2）肉芽创面植皮，慢性溃疡及感染的肿瘤手术后，参照术前细菌培养敏感测定选用有效的抗菌药物；（3）骨、软骨、脂肪、筋膜等组织移植术，以及其它代用品填充的术后患者；（4）手术范围大，操作复杂而时间较长的手术。

【后期处理】1．切口愈合后，及时进行理疗与体疗，以促进瘢痕的软化与吸收和关节功能的恢复；2．移植后的皮片、皮瓣、皮管的感觉未恢复前，应注意防止烫伤、冻伤及其它外伤，出院前，应向患者讲清，并指导其保护的方法；3．为防止植皮区挛缩与供皮区瘢痕增生，有条件时应用弹力绷带压迫包扎半年以上，对下肢尤为必要。

第二节基本手术常规瘢痕切除术【术前注意事项】1．瘢痕组织的整复时间，一般应在创面愈合6～12个月后，瘢痕稳定时施行，但眼睑外翻、手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形，则应采取早日整复；2．瘢痕组织有急性感染病灶时，不宜手术，应待急性感染控制后再行修复；3．有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗，以防瘢痕复发；4．大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制，以查明有否肝功能障碍和凝血机制紊乱。

【术前准备】1．注意清除瘢痕凹隙内的积垢；2．切除面积较大的瘢痕，须准备输血。

【术中注意点】1．颈、腋、肘、指蹼、月国部等部位的蹼状、索状瘢痕常用“Z”形术或多个连续“Z”形术修复；2．广泛瘢痕挛缩畸形，可仅部分切除或切开影响功能的瘢痕组织，使其周围组织能充分松解；3．已确定切除的瘢痕组织，切除应彻底，并切开挛缩的筋膜、肌膜，直抵深部的正常组织，使深部组织得以松解恢复功能；颜面瘢痕切除不宜过深，要注意形态；4．关节屈曲挛缩畸形（如月国、肘、腕、指等关节）手术中切勿牵拉过猛，以防损伤神经和血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解时，可再次手术，逐步松解之，或可作持续牵引，待牵引伸直后再植皮；5．瘢痕切除后根据创面处理、创面基底条件选用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修复。

皮片切取术【供区的选择】1．尽量选择与植皮区色泽、质地相似、并可被遮盖的部位；2．肉芽或污染创面植皮，供皮区一般应远离植皮区，避免交叉感染；3．全厚皮片可取自锁骨上下、耳后、上臂内侧、腰腹侧胸等部。

【术前注意点】1．用取片机在局麻下取皮时，注射麻药的进针点应位于取皮范围之外，以免渗溢影响取皮；2．在髋部、多肋部等凹凸不平的区域取皮时，于皮下注入生理盐水或0.25%普鲁卡因溶液，使局部变平后切取皮片；3．切下的皮片应妥善保管，用冷盐水纱布包裹（不可用热盐水）于干纱布上，并以组织钳固定，或放入专用的容器内，严防丢失或烫坏；4．皮片切取过深至皮下脂肪时，遗留的皮下脂肪切口应缝合或另取刃厚皮片覆盖。

【术后处理】1．禁止对供皮区创面作不必要的擦拭、止血或其它接触；2．供皮区创面用1层油纱布覆盖，其大小应超过创缘，再盖纱布敷料及棉垫厚度不少于3cm，超过创缘5～8cm，然后加压包扎，用胶布固定；3．供皮区在大腿或下腹部者，卧床休息10～14天，膝关节垫高，使略呈屈曲位，随时检查敷料有否松脱或移位，有无渗血、渗液或感染；4．手术后供皮区首次更换敷料的时间一般在14天（切皮较厚的供皮区可近至3周），若渗出较多或有感染症状者，应及早检查处理。

必要时可采用半暴露治疗，禁止早期无故打开最内层油纱布检视创面及更换敷料，以免破坏上皮生长，增加感染机会；5．更换敷料注意点:（1）小心揭开敷料，特别注意勿撕脱新生上皮；（2）如内层油纱布与创面已紧密粘连时，不应揭除，仅更换外层敷料即可；（3）创面有部分潮湿或轻度感染时，应剪除潮湿部分敷料并更换之，其余部分可不动；6．创面明显感染时，应及时湿敷引流，按感染创面处理；7．创面愈合后，继续包扎敷料1～2周，防止擦伤。

【皮片的保藏】将皮片创面相对折（切忌将皮片卷成多层条状），用生理盐水纱布包裹放入无菌容器密封。

容器外标明姓名、住院号及日期，然后置于0～4℃冰箱中冷藏,冷藏期限一般为3周（最好在2周内应用）。

中厚皮片移植术【适应证】1．新鲜创伤的皮肤缺损，Ⅲ度烧伤焦痂切除后的创面；2．各种无菌手术创面，如瘢痕切除、肿瘤切除或整形手术所遗留的创面；3．健康的肉芽创面。

【术前准备】1．全身准备，状况良好，一般血红蛋白不低于10g/dl。

2．新鲜创伤面的准备：（1）创伤后，争取在6～8ｈ内（头、面部可在12ｈ以内），经彻底清创后植皮，但时间因素并不能作绝对的依据，尚须考虑季节、受伤原因、受伤部位及污染情况等因素；（2）Ⅲ度烧伤创面，其焦痂切除后也可经清洗消毒后植皮。

3．肉芽创面的准备:（1）彻底清除创面坏死组织，理想的肉芽创面是：颜色红润、无水肿，无过度增生，无肉眼可见的积脓，无急性炎症；（2）创面分泌物应作细菌培养，如有绿脓杆菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌滋生，须先用有效的抗菌药液湿敷；（3）一般肉芽创面可用生理盐水湿敷，每日换药2～3次，加压包扎，直至肉芽红润、平坦、无明显水肿时，方可植皮；肉芽有水肿时，可采用2%高渗盐水湿敷，并加压包扎，抬高患肢，促使肉芽转为平坦结实；每次换药时应注意清洁、消毒周围皮肤。

【术中注意点】1．新鲜创伤面及无菌创面：（1）瘢痕切除及止血力求彻底，但避免裸露骨骼及肌腱等；（2）用生理盐水纱布覆盖创面，勿使干燥；（3）缝合皮片使与创缘密切吻合；（4）皮片缝合后可用生理盐水冲洗皮片下的创面，以排除积液、血块及其它异物。

2．肉芽创面：（1）先切取皮片，切皮的器械应放在另一器械台上，与植皮区严格分开，防止污染供皮区；（2）须待供皮区包扎后，方可暴露肉芽创面，仅消毒肉芽创面其四周皮肤；（3）对过度增生肉芽，可用锐刀削去，或用刀柄将其刮除，但创面过大时，可不作上述处理，以免出血过多；（4）大皮片边缘与创缘应缝合，小皮片边缘与创缘则不缝，创面用粗孔网眼纱布覆盖固定后，再用盐水纱布、疏松纱布、棉垫等加压包扎，肢体应予制动；（5）大皮片在移植前尖头刀片每隔1公分打小孔，使皮片成网状。

【术后处理】污染创面与肉芽创面于手术后3～4天首次检查并更换敷料，无菌创面于8～10天检查，10～12天拆线。