【风险管理】健康与疾病的风险评估
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附:《健康和疾病风险评估个体调查表(问卷)》
健康与疾病风险评估个体调查问卷
进行问卷数据或回答以前期望您先仔细阅读“声明”
声明:您所提供的健康资料属于您的个人隐私,其所涉及的内容只限于我公司对您的健康评估使用。收到后我们将予以封存并对您的资料负责。并向您做以下承诺:
1)若今后不再涉及您的健康资料,我们将请按您提供的地址完整归还;
2)在没有取得您本人的书面同意前,我们不会将您提供的健康资料全部或部分地予以复制、传递给他人、影印、泄露或散布给他人;
3)下列要求是个体比较完整的健康资料,不可能每项都具备,也不要求被调查人都做到,仅希望尽最大范围提供以前做过的,以使我们为您作的健康和疾病风险评估报告更有价值;
4)《健康和疾病风险评估报告》至今依旧为参考所用,不能作为您唯一的健康活动依据。
5)在回答每一部分数据时,先阅读一下每一部分说明。
6)我们所设计的调查报告会紧随生命科学技术在不断地完善和发展,会有不断的修正,希望接受调查的个体能使用最新版的调查问卷;我们并会在收到您填写的调查问卷后的20天内向你提供《健康和疾病风险评估报告》。
第一部分、基础数据
第二部分、传统体质调查
第三部分、中医藏像调查
第四部分、心理与人格评定
第五部分、个体周围因素的调查
第六部分、已患疾病的调查
第七部分、疾病易感基因检测结果调查
第八部分、常规体检结果的调查
第九部分、特殊方法诊断的结果调查
第十部分、个人特殊疑问的调查
第一部分、基础数据
1,姓名
2,性别
3,出生时间
4,长期生活地区
5,出生后5年内生活的地方
6,青春期生活的地方
7,目前身高:
8,体重以及体重变化表:
第二部分、传统体质调查
中国传统医学中有一种体质辨证的方法,可将人群粗分为“木”“火”“土”“金”“水”五种不同的体质,但并不是某一个人就是完全一种体质,往往是偏向一种体质。某一种体质易患某一类疾病,因此有一定的参考意义,请选择下面的自我鉴定,可多选。
1.性格偏向:
A.外向、易激动、火气偏胜、热情
B.外向、性子急、活泼好动、敏感
C.敦厚、偏于内向、态度谦和、厚道
D.很自重、坚韧、不亢不卑状、好安静
E.高度内向、较抑郁、易产生很多想法
2.处事偏向:
A.勇敢、果断、思维敏捷、反应迅速
B.办事利索、善于外交、不善内务
C.反应稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤决定事情慢
D.做事原则性强、内外诸事均能应酬
E.善谋多虑、心中有数、时常不露声色
3.生活习惯偏向:
A.肢体轻松有力、喜欢活动、耐寒、怕热
B.生活习惯属于适应性较强
C.喜欢吃辣的东西、在霉雨潮湿季节比起他人更难受
D.有比较明显的、不易改变的生活习惯
E.喜欢吃热性的东西、肉食、甜品
4.人格偏向:
A.雄心勃勃、好胜心强、自我感觉极好
B.易过敏、猜忌、易波动
C.有人说你粘粘乎乎不爽气、有人说你处事脾气好、能忍耐
D.自尊心强,爱面子
E.经常兴奋不起来,有时易悲观
5.如已患有以下疾病请选择:
A.心、脑血管疾病
B.肝胆系统疾病
C.胃肠系统疾病
D.支气管、肺部的疾病
E.水肿、腰痛、腰酸
6.体型及体质偏向:
A.红光满面、体力充沛
B.面色偏青、身长、肢细、或身小玲珑
C.头较大、面色偏黄、个矮、敦实
D.宽额、面色偏白、方脸、个中等、骨架大
E.面色偏黑、瘦削、个中等
第三部分、中医藏像调查
中医望闻问切后的结果:
(请将过去中医诊断的结果附上,寄给我们)
第四部分、心理与人格评定
如果您已经做过如下心理与人格评定,请评定结果提供给我们;如果没有做过,可寻找机会选择性的做一些测试。因为现代医学模式已经从单纯的生物学模式转向“社会-心理-生理”模式。心理健康对个体健康的十分重要。
(如做过心理测试,也请附上您的检测结果)
第五部分、个体周围因素的调查
在下面的存在的内容中用“√”表示,也可用文字特殊注明表示。
1、有无遗传性家族性的疾病
(血友病、白化病、先天愚型、结肠息肉、糖尿病、乳腺癌、色盲、G-6-PD缺乏症、先天性无丙种球蛋白血症、遗传性肾病、抗维生素D佝偻病、肝糖原累积症、其他)
2、有无患过地方性疾病
(氟中毒,克山病,登革热,地方性甲状腺种,地方性斑疹伤寒,地方性微量元素缺乏症,森林脑炎等,其他)
3、生活活环境中的有害因素存在情况
水质(好、中、差);空气清新状况(好、中、差)
电离辐射(大量、中等、小量);噪声环境(严重、中度、轻度)
震动(有、无)
4、工作或生活环境中的有害因素分析
物理性(长时间手机通话,长时间光照,长时间噪音,长时间X等射线,其他)
化学性(长期在油漆,汽油,或其他特殊气味的环境中;长期使用化学物质,诸如护肤品,染发剂,油彩等;其他)
生物性(长期与动物接触;长期从事与细菌,病毒类的接触,其他)
心理性(工作压力大,长期面临心理压力,其他因素)
其他自认为对身体有害的长期接触的因素()
5、家庭状况:
有无家庭生活状况存在(家庭、单身、同居)
家庭成员有无激烈的感情冲突状况(有、无)
6、既往不幸生活事件次数:(0次,1次,2次,3次,3次以上)
7、有无传染性接触史(乙肝、结核病、性病、非典等)
8、自认为个人背景情况:
气质情况(知识型、非知识型)
性格(开朗、普通、内向)文化程度(小学,中学,大学或以上,其他说明)
经济状况(高、中、低)社会地位(高、中、一般)