急诊、住院患者病情告知书
住院病人告知书范文（完整版）
住院病人告知书范文住院病人告知书范文住院病人告知书病员同志们，感谢您对我院的信任，我们将竭诚为您服务。
为了使您能得到及时满足的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下：1、我们的科主任是***，我们病区的护士长是***，您的床位医师***，您的责任护士是***，假如您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。
2、诊疗中我们将因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
3、住院期间，您对手术、非凡检查、非凡治疗及医保自费项目等享有知情权。
4、我院严禁私自收费，或介绍您到外院做各种检查、取药、住院。
5、给您做好各种诊治是我们的职责，谢绝收取您的礼金和物品。
6、为了使您得到满足的服务，您住院时可以选择治疗组。
7、我院实行包伙制，每日三餐送到病房，开水每日三次送至病房，餐具及一般生活用品请您自备，水瓶、套、便盆（壶）可交押金领取，出院后如数退回。
为了保持病区环境和床单整洁，我们将每周为您更换床单一次，若遇非凡需要可随时更换，不必要的物品请您及时带回。
8、我院的探视时间为下午2：30至8：00，请您告诉您的亲友不要在非探视时间来探视。
9、为了给您提供一个安静、整洁的休养环境，陪护需在护士站办理陪护证，陪护人数根据病情而定，我院查房时间为上午8：00至10：00，请积极配合医护人员工作。
10、住院期间请您不要擅自离开病区，确因非凡情况需要离开病区请您向床位医生递交请假条，经答应后方可离开，并按时返回。
假如您擅自离开病区医院将无法对您看护，否则发生一切后果由您自负。
11、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟；不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。
电视机请在规定时间内使用，晚上9：00后请熄灯就寝。
12、为了您的财产安全，请您保管好所佩带的物品，请不要将珍贵物品带入病区，现金请交至医院会计室或存入银行，以免发生意外。
13、病房内配置的各种设施，如床头传呼、电话、电视等请您爱护使用，请不要乱开、乱拧，如不清楚请向工作人员咨询。
危急病情通知书
危急病情通知书亲爱的家属：我们非常遗憾地通知您，您的亲人 {患者姓名} 目前处于危急病情之中。
在经过我们的医疗团队的全面评估和专业判断后，我们认为需要及时向您告知其病情的严重程度。
病情描述患者 {患者姓名} 目前正在接受紧急治疗，其病情情况如下：1. 病情诊断：{病情诊断}2. 目前病情：{病情描述}3. 医疗措施：我们的医疗团队正在全力以赴采取一切可能的医疗措施，以减轻病情的进展和稳定患者的生命体征。
预后评估根据目前的病情，我们必须坦率地向您说明，患者的预后存在一定的不确定性。
我们的医疗团队将尽全力提供最佳的治疗和护理，但疾病的自然进程仍然存在风险和不可预测性。
紧急联系人为了更好地提供及时的医疗服务和紧急沟通，我们需要您提供以下信息：1. 您的联系方式（手机号码、座机号码）：2. 其他紧急联系人的信息（姓名、与患者的关系、联系方式）：请您尽快与我们联系，并提供上述联系信息，以便我们能够随时通知您有关患者病情的进展或需要您的决策。
其他事项为了让患者在这个艰难的时刻得到最佳的护理和支持，请您：1. 遵守医疗团队的建议和指示，并积极参与患者的护理。
2. 提供患者过去就医、用药的相关信息，以便我们更好地了解患者的病史。
3. 向我们反馈患者的任何变化，例如症状加重或出现新的问题，以便我们及时调整治疗方案。
我们将始终与您保持密切的沟通，并全力支持患者的治疗和康复。
请相信，我们的专业医护团队将竭尽全力，以确保患者的安全和健康。
祝愿您和家人都能够在这段艰难的时期保持平安与坚定。
此致医学团队敬上。
医院入院病情告知书
医院入院病情告知书
入院病情告知书
患者姓名：________ 性别：____ 年龄：__岁__月科室：______ 床号：____
因“____________”病症，患者入院。
目前诊断：______。
根据知情同意原则，我们向您提供以下信息：
1.为了进一步明确诊断，排除其他疾病，了解身体状况，需要完成以下检查：三项常规检查、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV-Ab、胸片、心电图、B超、CT等。
2.如果需要，根据病情，上述检查可能需要再次进行或需要增加其他辅助检查项目。
3.目前正在接受____________治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案。
4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及医院感染如败血症、呼吸道感染、尿路感染等，可能危及生命。
5.治疗过程中可能出现并发症，可能危及生命。
6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎。
7.治疗过程中需要患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（本院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）。
8.住院期间需要家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折，病情将继续加重，可能危及生命。
9.如果病情继续加重、疾病疑难，则可能需要转到上级医院治疗。
10.出院需要医生同意，并且病情允许。
如果需要提前出院，请在出院前一天与医生预约。
请患者或家属在确认理解上述内容后，在下方签名（手印）表示同意。
如有任何问题，请随时与医生沟通。
患者签名（手印）：
家属签名（手印）：关系：电话号码：
医生签名：。
24小时出入院需要病情告知书
24小时出入院需要病情告知书尊敬的患者，您好！首先，非常感谢您对我们医院的信任与支持。
根据您的情况，医生已经确定了您需要住院治疗的需求。
为了使您全面了解住院治疗的相关情况和注意事项，我们特编写了此份病情告知书希望对您有所帮助。
以下是一些重要信息供您参考，以期顺利度过住院期间。
1. 住院治疗目的：住院治疗是为了更好地观察和治疗您的病情，这样医生可以更全面、及时地了解病情，制定合理有效的治疗方案。
住院治疗将提供更全方位的医疗服务，以达到最佳治疗效果。
2. 医疗团队：我们的医疗团队由专业、经验丰富的医生、护士和其他医护人员组成。
他们将全天候、全心全意地为您提供优质的护理和医疗服务。
如有任何需要，请随时与医护人员沟通，他们将竭尽所能满足您的需求。
3. 住院期间：您的住院期间预计为24小时，这意味着您将在医院内接受治疗、观察和护理。
在这段时间内，请放心，我们将尽最大努力确保您的医疗安全和舒适度。
医护人员将定期进行查房，监测您的病情，医生将据此调整治疗方案。
4. 带来的物品：建议您仅携带必要的个人物品，如衣物、洗漱用品和必需药品等。
为了确保医疗环境的卫生和安全，请勿携带贵重物品、大量现金或其他可能对您和其他患者构成潜在危险的物品。
5. 家属陪同：在您的住院期间，我们鼓励您的家人或朋友来陪伴您，这有助于您的康复和心理支持。
然而，在陪同期间请务必遵守医院规定的访客时间和规章制度。
6. 饮食与活动：我们的饭菜是经过营养师精心设计的，以满足您的营养需求。
如果您有特殊的饮食要求或过敏，请在入院时告知医护人员。
此外，根据医生的建议，您可能需要适当的休息和运动。
7. 医嘱与用药：医生将根据您的病情制定治疗方案，并开具适当的药物治疗。
请您务必按时按量服用药物，并在用药过程中与医护人员保持沟通，如有任何疑问，请不要犹豫向医生提问。
8. 出院及随访：如医生认为您的病情已经好转，可以出院，我们将为您提供相关的出院指导和随访安排。
住院病人告知书[五篇模版]
![住院病人告知书[五篇模版]](https://img.taocdn.com/s3/m/6bb634a6d5d8d15abe23482fb4daa58da0111c8a.png)
住院病人告知书[五篇模版]第一篇：住院病人告知书住院病人告知书病员同志：您好！本病区开展优质护理：本病区科主任：________护士长：______床位医生：_____床位护士：__________。
为了使您更快地了解和适应病区生活，积极配合治疗，我们将有关情况向您告知如下：1、入院需携带日常生活用品（热水瓶除外），其他物品请勿带入病区。
2、您的床位由医院统一安排，请勿任意调换，以免发生差错。
3、住院期间，请您遵守医院的各项制度，保持病区环境整洁。
4、为配合医务人员诊治，请您与您的家人主动提供真实病史。
5、对无行为能力的病员，家属应服从医院安排，承担监护责任。
6、住院病员请勿私自离院，因擅自离院而发生的一切后果由病家自负。
7、住院病员应遵守医嘱，配合治疗，请勿私自请外院医师诊治或自行用药，如需了解病情或有特殊医疗需求，请与床位医师联系。
8、住院期间严禁在病区喝酒、吸烟，因饮酒引起的一切后果由病家自负。
9、住院期间要做好四防：防盗、防滑、防坠床，防烫伤等。
10、病员因治疗需要输血及使用血制品，医师将事先告知输血或使用血制品可能发生的不良后果，并经病家签字后方能使用；如病家拒绝使用请将书面意见交医师备案。
11、住院期间，病员可以签署授权委托书，委托家属代为行使医疗知情同意权和选择权。
12、住院前请您交清预付款并保留收据，住院期间遇治疗费用不足请及时补足。
13、我院实行住院费用“一日清”制度，如您需了解住院期间医疗费用情况，可凭本人医保卡或就诊卡到住院结帐处进行电脑查询；或在办理出院手续时索以住院费用清单。
14、病人出院，请于出院当天上午8时后到出院结帐处办理出院手续。
15、住院期间，请病家配合医院创建行业新风，不要向医护人员送钱、送物、请吃等。
16、住院期间，对扰乱医院正常秩序，侵犯医护人员人身安全者，将按卫生部、公安部2012年4月30日公告处理。
17、根据医保中心规定，如医保病人擅自离院，住院期间产生的医疗费用由病人自行负责。
住院患者告知书
广州****精神病医院住院患者告知书尊敬的病友或家属：感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，及早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
您住在科床，主管医生是医师，主管护士是护士。
一、您有身体上的不适合生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。
1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。
2、住院期间请勿外出、外宿。
特殊情况需要请假外出者，必须征得主管医师或护士的同意，擅自外出所产生的不良后果均有患者及家属承担责任。
3、为了保证环境安静、整洁、安全，不得在室内吸烟、点明火，并请你保持床单整洁，并请您正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。
4、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器、酒精炉等电器及易燃、易爆物品，确有特殊需求，必须征得护士长同意，若违反产生的各种不良后果均有患者及家属承担责任。
5、请您尊重医务人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。
如果您对医务人员提供的护理服务不满意，您可以向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。
6、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
二、患者知情权及隐私权1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向医务人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。
3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与医务人员联系。
4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。
您对我们工作的理解和支持，就是对我们最大的鼓励。
三、在我院就诊中您应履行的责任1、您必须提供真实个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及保险类别等。
凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自行负责。
2、您若为市内医保人员，入院24小时内应携带好您本人身份证、医保卡到我院收费处进行登记，在住院期间也请您随时携带好您本人身份证，以便于医保局派驻我院的工作人员核查身份。
住院告知书
住院告知书第一篇：住院告知书住院告知书尊敬的患者及家属：请特别注意1、住院必须交纳预缴款，缴款收据妥善保管待出院结账时用。
预缴款使用情况，我们随时与患者或家属联系，请及时支付所需的款，以免影响患者的治疗进程。
2、患者住院期间活动和休息时间请遵循级别护理的规定：一级护理卧床休息：二级护理床边或室内活动。
患者不得随意外出或者院外住院，擅自离院发生意外，责任自负。
3、患者的陪伴人员有责任保护患者的安全，一旦发生非医疗事故的意外，陪护对此负有责任。
（产房新生儿，儿科病房患儿家长应负起监护职责）4、医院是公共场所，请不要在病房内存放钱物及贵重物品。
应遵守的规章制度1、患者和陪客不能随便进办公室、治疗室及护理站，未经许可请勿翻阅病例及其它资料。
2、探视人员必须在21：00以前离开病区，未经允许不留陪客；上午医师查房谢绝探视。
3、患者与家属请不要在走廊上成群逗留，高声喧哗。
4、病区内不准吸烟，饮酒；余菜饭请勿到在卫生间洗脸池内，便池内勿仍卫生纸等物；切勿向阳台外倒水；勿到处乱让垃圾、果皮及随地吐痰。
5、请不要再病房内使用电炉、烧酒精炉、电热杯，以保证患者生命财产安全。
6、特殊病房电器设备一旦损或缺少，照价赔偿。
患者或家属签名：护士签字：年月日第二篇：住院告知书(修改后稿)江西省上饶市xx精神病医院精神障碍患者住院治疗告知书患者姓名：，性别：(男/女)，年龄：岁，住址：。
为了使精神障碍患者得到更好的治疗和护理，保障患者的的合法权益，依据我国的有关法律、法规，特向患者或其近亲属(监护人)告知如下：一、患者系(非自愿/自愿)(打“√”选择，打“×”排除)住院，如患者系非自愿住院，护送人或患者近亲属(监护人)须确保已征得患者监护人同意(公安机关采取措施送住院除外)，并确定患者有下列情形之一：1、已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身危险的；2、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险的。
二、鉴于病史材料对精神障碍诊断的重要性，病史提供人应当提供真实、可靠的病史材料，并对病史材料的真实性、合法性负责。
住院病人告知书范文
住院病人告知书范文住院病人告知书范文住院病人告知书范文住院病人告知书病员同志们，感谢您对我院的信任，我们将竭诚为您服务。
为了使您能得到及时满足的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下:1、我们的科主任是***，我们病区的护士长是***，您的床位医师***，您的责任护士是***，假如您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。
2、诊疗中我们将因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
3、住院期间，您对手术、非凡检查、非凡治疗及医保自费项目等享有知情权。
4、我院严禁私自收费，或介绍您到外院做各种检查、取药、住院。
5、给您做好各种诊治是我们的职责，谢绝收取您的礼金和物品。
6、为了使您得到满足的服务，您住院时可以选择治疗组。
7、我院实行包伙制，每日三餐送到病房，开水每日三次送至病房，餐具及一般生活用品请您自备，水瓶、网套、便盆(壶)可交押金领取，出院后如数退回。
为了保持病区环境和床单整洁，我们将每周为您更换床单一次，若遇非凡需要可随时更换，不必要的物品请您及时带回。
8、我院的探视时间为下午2:30至8:00，请您告诉您的亲友不要在非探视时间来探视。
9、为了给您提供一个安静、整洁的休养环境，陪护需在护士站办理陪护证，陪护人数根据病情而定，我院查房时间为上午8:00至10:00，请积极配合医护人员工作。
10、住院期间请您不要擅自离开病区，确因非凡情况需要离开病区请您向床位医生递交请假条，经答应后方可离开，并按时返回。
假如您擅自离开病区医院将无法对您看护，否则发生一切后果由您自负。
11、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟;不要随地吐痰;不要乱扔杂物、果皮;不要将垃圾、污水倒至窗外;不要在病区内大声喧哗。
电视机请在规定时间内使用，晚上9:00后请熄灯就寝。
12、为了您的财产安全，请您保管好所佩带的物品，请不要将珍贵物品带入病区，现金请交至医院会计室或存入银行，以免发生意外。
患者病情告知书
病情告知书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
尊敬的患者家属于或患者的法定监护人：
为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案的实施，根据患者目前的病情状况，经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下:
一、目前的主要诊断：
二、简要病情及诊治情况：
二、可能出现的医疗风险：
1、限于目前医院的诊疗水平，因疾病是一个动态演变过程，随时可能出现如下难以预料的情况：
2、因自身隐匿性疾病或其他原因出现意外；
3、治疗过程中可能会出现难以避免的药物不良反应；
4、其它不可预知的风险和意外。
我已将患者的病情、诊断、治疗方案和治疗风险等内容告知患者及家属并解答了关于病情的有关问题。
经治医生签字：
年月日时你院经治医师已与本人及家属详细交待病情并已阅读病情告知书，我们对目前病情已完全了解，同意医院目前的处理意见，若患者因为以上情况而发生死亡的，本人及家属承担全部责任，与你院及其医护人员无关。
患者及家属签字：
年月日时。
院前急救病情知情告知书书写规范
院前急救病情知情告知书书写规范
(一)如遇以下情况需填写《院前急救病情知情告知书》：
①生命体征不稳定，需使用药物控制的患者。
②应用呼吸机的患者。
③院前行心肺复苏术后患者。
④休克、急性心肌梗死、急性左心衰竭、严重心律失常、重症哮喘、大出血、昏迷、癫痫持续状态的患者。
⑤严重创伤（多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤）、严重烧伤致生命体征不平稳患者以及妇产科、儿科急危重症致生命体征不平稳患者。
⑥在转运中可能出现危险的其他情形。
(二)患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。
(三) 医生在相应的告知项目上，用划“√”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。
(四)属于第2项告知情况时，医生要填写“遵循就近就能力原则送往医院”的名称。
属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。
(五)患者（委托人）签字时，必须让其注明“我知晓并坚持第×项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签字：”处签字。
非患者本人签字的，还需注明签字人与患者的关系。
患者（委托人）拒绝签字时，医生应在签字处用文字加以说明。
(六)谈话医生要签署正楷全名。
病情告知书
病情告知书入院治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案。
治疗过程中可能会出现以下情况：1、呼吸、心跳骤停，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象、高血压脑病、猝死等；2、大出血或咯血导致出血性休克、重度贫血、肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎、肝坏死、胃肠穿孔；3、肺栓塞、气胸、肺性脑病、呼吸衰竭、急性肺水肿；4、电解质紊乱、房颤引起脑栓塞、肺栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC）等；5、其他难以预料的意外或并发症。
6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；10.办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。
患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。
患者签名（手印）：家属签名(手印)：关系：电话号码：医生签名：日期：年月日时为了进一步明确诊断，排除其他疾病，并了解身体状况，需要完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV-Ab、胸片、心电图、B超、CT等。
根据病情变化可能需要重新检查或增加其他辅助检查项目；目前正在进行治疗，并会根据病情变化随时调整治疗方案；治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现医院感染，如败血症、呼吸道感染、尿路感染，可能危及生命；治疗过程中可能出现并发症，可能危及生命；治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；治疗过程中需要患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；住院期间需要家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需要卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则容易发生坠床、跌倒等意外导致骨折，也可能导致病情继续加重，危及生命；如病情继续加重、疾病复杂，则可能需要转至上级医院治疗；办理出院需要病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。
医疗知情告知系列文书模板
一、常规告知方面：（一）常规医疗同意书（适用于门诊、急诊和住院患者）1．本人自愿在医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。
本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。
本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。
2．本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。
3．本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。
4．本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。
5．本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。
6．本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。
同意患者／法定监护人／委托代理人／签名（需附有效证件材料、授权文件）日期：年月日见证人:本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。
见证人签名、联系方法和有效证件号码年月日（二）病人守则本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。
1．您的权利：（1）医疗权您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。
（2）知情权①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。
②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。
您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。
（但您作出的选择应取得医师的同意）③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。
④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。
院前急救病情告知书模板
院前急救病情告知书
姓名：性别年龄岁（月）单位或住址:
患者病情，目前状况：
患者经检查初步印象:
转送过程中可能出现风险：
1、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能。
2、救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。
3、受车载药品设备的限制，患者可能会出现病情加重，甚至死亡。
4、途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果。
5、随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。
6、其他可能发生情况：
如发生以上意外和风险，医生会尽力抢救，但病人仍有死亡可能。
患者或陪人意愿
医师已向我告知病情和转送过程中可能出现风险和将采取的救治措施，我坚持如下选择
1、现场救治。
2、要求送往医院救治。
3、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
4、拒绝到医院诊断、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
患者签名：________________
患者（家属）意见：与患者关系电话
医生签字：
年月日时分。
急诊、住院患者病情告知书
急诊、住院患者病情告知书
急诊患者病情告知书
姓名：[ ] 性别：[ ] 年龄：[ ]岁科室：[ ]
住址：
特告知如下内容：
1.急诊时间时分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。
5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师：日期：年月日时分
患者或亲属意见：
1.明白病情，愿意接受检查和治疗。
2.明白病情, 拒绝接受检查和治疗。
患者签名：联系电话
日期：年月日时分
亲属签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日时分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。
见证人签名：联系电话：
日期：年月日时分。
住院患者病情告知书
住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：岁病区：病区住院号：住址：身份证号：联系电话：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！为认真履行医师的告知义务，使患者及其家属充分了解病情，增加医患间的信任，利于患者的治疗及各项医疗行为，经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下：一、目前诊断1. 2. 3. 4.二、简要病情及诊治情况（一）精神疾病诊治情况（二）躯体疾病诊治情况（三）近5个月辅助检查结果：详见各项检查单三、关于转院治疗的建议我院为精神专科医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。
鉴于该患者病情较重、较复杂，医务人员认为应当立即将患者转往上级医院接受诊治。
如果患者家属或患者的法定监护人、委托人拒绝转院，要求在我院现有条件下继续治疗可能出现的风险及不良后果如下：（一）病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺部感染、肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4. 糖尿病酮症酸中毒、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克、低血容量性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC) ;7.消化道出血合并出血性休克：8.多器官功能衰竭；9.跌倒/坠床、自伤/自杀、噎食/窒息等风险。
（二）不良后果1.有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2.有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；3.有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；4.有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
住院病人告知书
住院病人告知书XXXX医院住院病人告知书尊敬的病员及其亲属:感谢您对我院的信任,我们全体医护人员将尽力为您提供优质的医疗服务,助您早日康复。
您在住院期间享有获得我院良好医疗保健服务的权利；享有知道自己病情和治疗方案的知情权；您的人格尊严、隐私权、宗教信仰、文化背景会获得充分尊重；您的病情会得到医院保密。
医疗工作是医患双边工作，为使您和其它患者以及医务人员的合法权益得到保障，为了您住院期间能够在安全、安静、有序、卫生、舒适的环境下得到及时﹑有效﹑安全、满意的治疗，我们恳请您住院期间认真阅读以下内容，在下述各方面积极支持配合我们，共同维护医院正常诊疗工作秩序，医患一道顺利完成您的治疗康复计划。
1、入院流程：由门诊医生开具入院证一楼收费处办理住院手续，续纳住院费三、四楼护士站办理入院手续护士会带您到已安排好的床位（手续办理完成后）领取患者身份手腕识别带并戴于手腕（戴至出院，以确保您在诊治过程中的诊疗安全）。
2、请妥善保管好您的入院证及缴费收据，办理出院时需出示这些资料，如果您是社保或居保患者，请及时将医保卡在门诊一楼报账中心窗口刷卡，以及时上传您的住院诊疗费用，便于出院报账结算；如果您是新农合患者，请及时提供您的农合参合证和当年缴费发票，连同身份证复印件—并交给您的管床医生，以便出院报账结算之用。
3、住院期间，早上7：00—7：40为测量体温和检验抽血时间，7：30—8：00为晨间护理时间，7：50—8：30为药物配置时间，8：10—10：00为查房时间，8：00—18：00为治疗护理时间，请您不要随意离开病房。
4、住院期间您及陪床人员的饮食可由医院营养食堂统一提供，地点在后院附属楼一楼，可由家属提前到食堂订餐，食堂就餐时间：早餐7：00—9：00，午餐11：00—13：00，晚餐18：00—19：00。
5、住院期间免费提供开水饮用，开水房在您住院楼层走廊西侧24小时开放，请您打开水时注意安全，严防烫伤。
住院病人病情告知书[住院病人告知书]
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住院病人病情告知书[住院病人告知书]病员同志们，感谢您对我院的信任，我们将竭诚为您服务。
为了使您能得到及时满足的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下：1、我们的科主任是某某某，我们病区的护士长是某某某，您的床位医师某某某，您的责任护士是某某某，假如您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。
2、诊疗中我们将因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
3、住院期间，您对手术、非凡检查、非凡治疗及医保自费项目等享有知情权。
4、我院严禁私自收费，或介绍您到外院做各种检查、取药、住院。
5、给您做好各种诊治是我们的职责，谢绝收取您的礼金和物品。
6、为了使您得到满足的服务，您住院时可以选择治疗组。
7、我院实行包伙制，每日三餐送到病房，开水每日三次送至病房，餐具及一般生活用品请您自备，水瓶、网套、便盆（壶）可交押金领取，出院后如数退回。
为了保持病区环境和床单整洁，我们将每周为您更换床单一次，若遇非凡需要可随时更换，不必要的物品请您及时带回。
8、我院的探视时间为下午2：30至8：00，请您告诉您的亲友不要在非探视时间来探视。
9、为了给您提供一个安静、整洁的休养环境，陪护需在护士站办理陪护证，陪护人数根据病情而定，我院查房时间为上午8：00至10：00，请积极配合医护人员工作。
10、住院期间请您不要擅自离开病区，确因非凡情况需要离开病区请您向床位医生递交请假条，经答应后方可离开，并按时返回。
假如您擅自离开病区医院将无法对您看护，否则发生一切后果由您自负。
11、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟；不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。
电视机请在规定时间内使用，晚上9：00后请熄灯就寝。
12、为了您的财产安全，请您保管好所佩带的物品，请不要将珍贵物品带入病区，现金请交至医院会计室或存入银行，以免发生意外。
14、为了不影响您的住院治疗，请及时交足住院费用，假如您对住院费有疑问请到护士站帮助您查询，或者到出入院治理科查询。
急诊患者家属告知书
急诊患者家属告知书尊敬的患者家属：您好！当您的亲人因病情危急来到急诊室时，我们深知您此刻的焦急与担忧。
为了让您更好地了解患者的救治情况，以及您在这个过程中需要承担的责任和义务，特向您告知以下重要信息：一、急诊环境与流程急诊室是一个争分夺秒抢救生命的地方，我们的医护人员会在第一时间对患者进行评估和处理。
患者进入急诊后，会经过分诊、挂号、就诊、检查、治疗等环节。
在这个过程中，可能需要您协助医护人员搬运患者、提供相关信息等。
二、患者病情告知1、医生会在对患者进行初步检查和评估后，向您告知患者的大致病情。
但由于急诊病情的复杂性和多变性，有些诊断可能需要进一步的检查和观察才能明确。
2、请您如实向医生提供患者的病史、过敏史、用药情况等信息，这对准确诊断和治疗至关重要。
3、在治疗过程中，患者的病情可能会发生变化，医生会及时与您沟通新的情况和治疗方案。
三、医疗风险与意外1、尽管我们的医护人员会竭尽全力救治患者，但医疗行为本身存在一定的风险和不确定性。
例如，某些检查可能会引起不适或并发症，某些治疗可能效果不佳或出现意外情况。
2、在紧急情况下，为了挽救患者生命，可能需要采取一些有创的治疗措施，如气管插管、心肺复苏等，这些操作也存在一定的风险。
四、医疗费用1、急诊治疗产生的费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费等。
请您及时缴纳相关费用，以保证患者能够得到持续有效的治疗。
2、我们会根据患者的病情和治疗需要，尽量为您提供合理的费用预算，但实际费用可能会因病情变化而有所调整。
3、如果您对费用有任何疑问，可以向收费处或医护人员咨询。
五、家属的责任与义务1、请您保持冷静，积极配合医护人员的工作，遵守医院的规章制度。
2、在患者接受检查和治疗期间，需要您在指定区域等候，以便医生随时与您沟通。
3、您有权了解患者的治疗方案和病情进展，但请不要干扰医护人员的正常工作。
4、对于意识不清或无法自主表达的患者，您作为家属需要代为做出医疗决策，并承担相应的责任。
紧急医疗救援中心院前病情及救治措施告知书
XX市紧急医疗救援中心院前病情及救治措施告知书通知时间：20 年月日时分患者姓名：性别：年龄：民族：出诊地点：患者经检查初步印象： ,此患者病情□轻度、□中度、□重度、□危重、□死亡：特此书面告知患者家属/监护人。
我(签字人：签字人与患者关系: )已知晓患者病情，经慎重考虑后，同意下述选择项要求，签字为证：□拒绝现场检查、救治，拒绝医护见患者。
签字：□拒绝现场检查、救治，拒绝送往医院。
签字：□拒绝现场检查、救治，仅要求送往医院。
签字：□现场救治，拒绝送往医院进一步治疗。
签字：□现场救治后，要求送往医院进一步治疗。
签字：□病情危重，随时存在心跳、呼吸停止的可能。
签字：□病情危重，送往就近医院进行抢救。
签字：□病情危重、放弃治疗、自动出院，要求送回家中。
签字：□病情一般/重/危重，要求由所在医院转往医院进一步治疗。
签字：□病情好转出院，要求送回家中( )。
签字：□患者呼吸心跳停止，放弃任何抢救措施，仅要求开具死亡证明。
签字：□患者呼吸心跳停止，经现场积极抢救分钟，患家属放弃继续抢救。
签字：□患者呼吸心跳停止，要求积极抢救并送往医院进一步治疗。
签字：□患者呼吸心跳停止，患者为非正常死亡，交由现场民警处理。
签字：□其他：签字：□现场需进行治疗，可能会出现相应并发症。
签字：救治措施：□吸氧、□心电监护、□血压监护、□血氧监护、□气道管理、□心肺复苏、□气管插管、□呼吸机通气、□止血包扎、□负压固定、□导尿、□分娩、□肌肉注射、□静脉输液□使用药物：□其他措施：接诊医院：接诊医护(签字): 院前医生、护士(签字):。
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急诊患者病情告知书
姓名：[ ] 性别：[ ] 年龄：[ ]岁科室：[ ]
住址：
特告知如下内容：
1.急诊时间时分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。
5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师：日期：年月日时分
患者或亲属意见：
1.明白病情，愿意接受检查和治疗。
2.明白病情, 拒绝接受检查和治疗。
患者签名：联系电话
日期：年月日时分
亲属签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日时分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。
见证人签名：联系电话：
日期：年月日时分。