职业健康检查结果汇总表
职业健康检查相关表格模板(1)
职业健康检查劳动者信息汇总表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查用人单位（盖章）年月日用人单位基本信息表单位名称（盖章）：组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编：通讯地址：市（县）镇（街道）联系人：电话：职工总人数：其中，女工数：生产工人总数：其中，女生产工人数接触有毒有害作业人数：其中，接触有毒有害作业女工人数一、经济类型：1、国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业2、集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业3、私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业4、港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5、外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：□煤炭开采和洗选业02石油：□石油和天然气开采业03电力：□电力、热力的生产和供应04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业08电子：□计算机及其他电子设备制造业09兵器：□武器弹药制造10船舶：□船舶及浮动装置制造11化工：□化学原料及化学品制造业12医药：□医药制造业13铁道：□铁路运输设备制造14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业18水利：□水利、环境和公共设施管理业19农业：□农、林、牧、渔业20森林工业：□林业21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造24商业：□仓储业、批发和零售25邮电：□通讯设备制造□邮政业26石化工业：□石油加工27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织三、企业规模：注：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
职业健康检查评分表
1.未建立职业病危害项目申报制度，扣5分；
2.制度不符合自身实际的，扣3分；
3.存在职业病目录所列危害因素，未进行职业病危害申报，扣5分；（查公司营业执照、申报回执复印件，职业病危害因素清单及岗位分布和申报台账）
5
《职业病防治法》《职业病危害项目申报办法》
4
保证项目
职业病防治宣传
教育培训
1.未建立职业病防治宣传教育培训制度，扣5分；
2.制度不符合自身实际的，扣3分；
3.未在醒目位置设置公告栏，公布存在的职业病危害因素及作业岗位、健康危害、应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果及接触限值，扣2-5分；（查施工现场大门入口职业病防治公告栏）
4.存在职业病危害的场所，未在醒目位置设置图形、警示线、警示语句等警示标识和中文警示说明，扣2-5分；（查公告栏、警示标识设置图片（现场拍照后打印盖章），查工作场所职业病危害警示标识一览表，查对应场所警示标识的设置）
3.劳动者超过100人，无专职职业病防治管理人员，扣3分；劳动者不超过100人，无兼职职业病防治管理人员，扣3分；（查任命文件）
4.未将分包方纳入职业健康管理体系的，扣5分；（查管理机构图和分包合同）
20
《职业病防治法》《工作场所职业卫生监督管理规定》
2
职业病危害
警示与告知
1.未建立职业病危害警示与告知制度，扣5分；
4.职业病防护用品质量、规格、标准不符合相关要求的，扣2-5分；（查合格证、说明书、检验报告等）
10
《职业病防治法》《工作场所职业卫生监督管理规定》《用人单位劳动防护用品管理规范》
7
职业病危害监测及评价管理
1.未建立职业病危害监测及评价管理制度，扣5分；
职业健康检查表
职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。
施工现场职业健康安全和环境检查表
分包单位资质审查，分包企业安全生产管理协议书
项目部安全生产责任制
施工组织设计与施工方案
专项施工方案
临时用电施工组织设计
目标管理方案
安全、环境目标管理责任书
项目部安全管理计划
项目部安全投入费用计划
各类保险
施工现场安全标识布置图
培训计划
安全操作规程
应急预案
工程分包合同
租赁协议
纠正预防措施
相关通知、通报
3
过程记录
定期检查记录
巡检记录
专项检查记录
检查验收记录
检测测量记录
施工机械验收、运行、维护、保养记录
隐患整改记录
安全交底记录
机械设备检查维护记录
辨识评价记录
应急演练记录
安全培训考试记录
现场安全教育记录
安委会议记录
安全专业会议记录
项目队安全例会
班组快会记录
目标考核记录
差
1
目视管理
方针目标展示
各级安全责任挂牌
目标考核公示
现场安全标识
安全文化宣传
入场证制度
特种作业持证上岗
2
现场管理
现场围护
现场道路及排水
平面布置
机械规程挂牌
材料及仓库管理
防火防爆
3
安全防护
脚手架
洞口临边
井架门架
基坑支护
机械、车辆、机具
施工用电
4
环境保护
施工噪声
废水处理
粉尘
危险固废
油料管理
5
遵章守纪
员工个人防护用品佩戴
违章作业行为
检查人员：
年月日
石油公司职 业 健 康 检 查 结 果 汇 总 表
石油
王佳菊
女
未见异常
目前未见异常
90
石油
王东生
男
未见异常
目前未见异常
第10页
体检号
接触职业病
危害因素
姓名
性别
体检结果
体检结论
91
石油
张育坤
男
未见异常
目前未见异常
92
石油
夏君
男
未见异常
目前未见异常
93
石油
郭靖
男
未见异常
目前未见异常
94
石油
何海
男
未见异常
目前未见异常
95
石油
李军
男
未见异常
目前未见异常
未见异常
目前未见异常
8
石油
邵艳平
女
未见异常
目前未见异常
9
石油
夏香兰
女
未见异常
目前未见异常
10
石油
郭银龙
男
未见异常
目前未见异常
第2页
体检号
接触职业病
危害因素
姓名
性别
体检结果
体检结论
11
石油
王玉柱
男
未见异常
目前未见异常
12
石油
陈业凤
女
未见异常
目前未见异常
13
石油
金辉
女
未见异常
目前未见异常
14
石油
陶丽丽
女
男
未见异常
目前未见异常
67
石油
田开然
男
未见异常
目前未见异常
68
石油
汪照军
职业健康监护档案(一人一档)
附件5 档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业健康检查机构资质证书2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1 职业健康检查结果汇总表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-2 职业健康检查异常结果登记表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-3 职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-4 疑似职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表表5-6 职业健康监护档案汇总表附件6 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1．劳动者个人信息卡（表6-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料表6-1 劳动者个人信息卡档案号：表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：注： 1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
企业健康专项检查报告单
企业健康专项检查报告单检查日期：2021年10月10日检查单位：XXX公司1. 检查项目：职业病危害因素监测* 结果：合格* 检查说明：本次检查对XXX公司的生产车间进行了职业病危害因素监测，监测项目包括噪音、粉尘、有害气体等因素。
监测结果表明，各项指标均符合国家相关标准，职工的职业健康处于安全范围。
2. 检查项目：职工健康体检* 结果：合格* 检查说明：本次对XXX公司所有在职职工进行了健康体检，体检项目包括身高、体重、血压、心率、血常规等指标。
通过体检结果分析，职工的整体体检结论为健康，没有发现重大疾病或健康风险。
3. 检查项目：职工心理健康评估* 结果：合格* 检查说明：本次对XXX公司的职工进行了心理健康评估，通过问卷调查和个别访谈的形式，对职工的心理状态进行了综合了解。
评估结果显示，职工的整体心理状况良好，不存在明显的心理问题，整体情绪稳定。
4. 检查项目：职业病防护措施评估* 结果：部分合格* 检查说明：本次对XXX公司的职业病防护措施进行了评估，评估内容包括防护设施、防护用品的配备和使用情况等。
评估结果显示，公司已经采取了相应的职业病防护措施，但在设施维护和员工使用方面还存在一些问题，需要进一步改进。
5. 检查项目：职业培训与健康教育* 结果：合格* 检查说明：本次检查对XXX公司的职业培训与健康教育进行了评估，评估内容包括员工接受职业培训的情况、职业健康知识宣传的开展情况等。
评估结果显示，公司积极组织职业培训和健康教育活动，员工的职业健康意识和知识水平较高。
结论：综合以上检查结果，XXX公司的职业健康管理工作整体表现良好。
在职业病危害因素监测、职工健康体检、职工心理健康评估和职业培训与健康教育等方面，公司的工作合格。
在职业病防护措施评估方面，存在一些问题需要进一步改进。
建议公司继续加强职业病防护措施，提高员工的职业健康意识，确保职工的身体和心理健康。
以上为《企业健康专项检查报告单》。
职业健康档案模板
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表CSCECWZ-SP-M10404-23）2．工作场所职业病危害因素检测结果
（表CSCECWZ-SP-M10404-24）
3．历次职业健康检查结果及处理情况
（表CSCECWZ-SP-M10404-25）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
劳动者姓名：档案号：
注：
1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
职业健康现状评价报告表
其中：
女工
农民工
培训机构名称
工作制度（班次、时间）
是否进行过职业健康检查
最近一次职业健康检查时间
是否做过职业病危害控制效果评价或现状评价
控效评价□
现状评价□
未作评价□
评价
建议
落实
情况
全部落实□部分落实□未落实□
评价建议未落实原因
主要原、辅料
名称、成分和
年用量
主要产品
名称和年产量
主要生产工艺
职业健康现状评价报告表
1.用人单位基本情况
报告表名称
单位名称
法定代表人
联系人
联系电话
用人单位地址
建厂时间
所属行业
主管部门
企业年度产值
（万元）
资产总额
（万元）
是否有专门的职业卫生管理机构
职业卫生管理
机构名称
负责人
联系电话
职业卫生
管理人数
专职人数
兼职人数
在岗职工总人数
其中：
女工
农民工
参加职业病危害培训总人数
3.工作场所职业病危害因素汇总表
序号
工作场所/岗位
职业病
危害因素名称
危害
来源
检测
结果
设备状态
操作
方式
是否隔离
接触职业病危害人数
职业病危害防护设施
个体防护用品
总人数
女工
农民工
有
（名称）
无
有
（名称）
无
合计
注：1.危害来源应填写该职业病危害因素的存在部位或产生的主要设备；
2.检测结果应填写实际测量/检测值（此表作为报告书汇总表时，检测结果应填写超标/不超标）；
职业卫生全套表格
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 - 年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制： 审核（签名）：编制日期： 年 月 日
序号
姓名
性
别
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
（年月日）
处理情况
编制： 审核（签名）：编制日期： 年 月 日
姓名
性别
年龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业病名
体检机构
体检日期
处理情况
编制： 审核（签名）：编制日期： 年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
附件：
1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况:
1．发生时间：年月日时;
2．发生场所（车间名称）：岗位及工作内容;
3．发病情况：接触人数发病人数;
送医院治疗人数死亡人数;4 Nhomakorabea可能产生职业病的有害因素名称：。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
职业健康危害测试抽查记录表
存在问题及整改建议：
存在问题整改进度跟进
时间
整改进度情况
检查部门：பைடு நூலகம்
检查时间：
检查人员：
注：此表用于记录安监部现场抽查各部门安全管理情况，须现场填写并在安全小组档案中存档备查。
职业健康危害测试检查及岗位员工访谈记录
检查项目
检查内容
是否存在问题
备注
职业危害因素测试及岗位员工对测试结果了解情况和对应防范措施熟知情况
是否按要求对职业危害进行测试
测试频次是否明确并按要求实施测试
职业危害因素现场公示并告知员工
职业危害岗位员工是否知道测试结果
涉及职业健康危害的员工是否清楚所涉及职业健康危害物质的危害性质、后果及保护措施
职业健康检查报告
职业健康检查报告职业健康检查报告山职检字第202*-05-C0160号职业健康检查报告用人单位：樱达生活电器（中山）有限公司职业健康检查类别：中山市疾病预防控制中心□上岗■在岗□离岗□应急职业健康检查报告说明一、对本报告有异议，请于收到之日起十五日内向本单位提出。
二、本报告涂改无效。
三、本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效。
四、本报告无单位公章无效。
五、本报告不得部分复制，不得作广告宣传。
六、本报告正文共4页，报告一式三分（用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份。
）地址：中山市长江路70号电话：（0760）882666858826666488266590网址：中山市疾病预防控制中心职业健康检查报告山职检字第202*-05-C016号共4页第1页委托单位：樱达生活电器（中山）有限公司职业病危害因素名称：气味、噪声、粉尘体检日期：202*年5月16日体检人数：63人体检项目：内科常规检查，耳鼻喉检查，血尿常规，心电图，纯音听力测试，肝功能，高千伏胸部X射线片，肺功能。
体检依据：卫生部第23号令《职业健康监护管理办法》评价依据：《职业健康监护技术规范》GBZ188-202*、《工业企业厂界环境噪声排放标准》（GB12348-202*）、《尘肺病诊断标准》GBZ70-202*体检结论与处理意见：202*年5月26日樱达生活电器（中山）有限公司组织63名接触气味、噪声、粉尘作业进行职业健康检查。
（上岗前0人，在岗63人）结果：发现职业禁忌0名，复查观察0名。
主检医师：审核人：批准人：年月日年月日年月日体检单位（盖章）中山市疾病预防控制中心职业健康检查报告山职检字第202*-05-C016号共4页第2页其他体检结果与建议汇总表序号体检类别姓名性别年龄该厂接害工龄（年）3总工龄（年）工种检查结果建议001在岗杨进光男33拉长均无殊未发现职业禁忌，可以上岗主检医师：审核人：批准人：年月日年月日年月日体检单位（盖章）职业卫生体检项目及注意事项告知单根据《中华人民共和国职业病防治法》规定，请你单位从业人员于约定体检日到中山市疾病预防控制中心门诊部二楼体检室进行职业健康体检。
OHSAS18001查检表
应急准备和响应管理程序。
平安科
在事故或紧急情况发生后，是否对应急准备和响应的程序予以评审和修订？
体系运行以来没有发生事故或紧急情况。
受审核人员
内审组长
内审员
GB/T28001：2007要素
审核
部门
检查内容
事实记录
评价
4.5 检查和纠正措施
4.5.1绩效测量和监视
平安科
是否编制对可能具有重大职业健康平安影响的运行与活动的关键特性进行例行监侧和测量的程序？
每年更新一次。
受审核人员
内审组长
张林康
内审员
GB/T28001：2007要素
审核
部门
检查内容
事实记录
评价
4.3.2 法律与其他要求
平安科
有否建立并保持了识别、获得和更新法律法规与其他要求的程序？
职业健康平安法律及其他要求管理程序
□符合
□不符合
如何获取这些法律和要求的渠道？
与劳动局、相关的政府部门联系、与参谋工厂联系和因特网等
制定实现职业健康平安目标和指标的职业健康平安管理方案共 项。
□符合
□不符合
职业健康平安管理方案是否规定职责和实施方法和时间表等?
查职业健康平安目标、指标、管理方案规定了执行步骤、责任部门、方案日期、完成日期等，如：
如何评审、更新职业健康平安管理方案？
管理评审、危险源、风险评价、职业健康平安法律法规及职业健康平安目标、指标的更新时；一个工程涉及到新的开发和新的修改的活动，产品和效劳时，职业健康平安管理方案完成后时进行更新；
□符合
□不符合
经营科
是否有与重要危险源、风险评价相关的运行控制文件包含对运行标准的规定? 是否按照文件要求实施？