病程记录书写规范及要求3汇总
病程记录书写规范
病程记录书写规范公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。
4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。
7、医师签名。
（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
）8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。
应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。
13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。
（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
应当在患者入院8小时内完成。
内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。
病历书写的规范总结
目录一、基本要求1、普通要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗(即有创操作)医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历罗列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小时制记录。
2) 各种记录开始皆应顶格书写。
3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料(麻醉记录单、出院记录、门诊病历)可用兰或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5) 病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6) 病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
1)入院记录： 24 小时内完成2)首次病程记录： 8 小时内完成3)入院诊断： 48 小时内完成4)抢救记录：抢救后 6 小时内完成5)修改病历： 72 小时内完成6)长期医嘱：有效时间 24 小时以上7)暂时医嘱：有效时间 24 小时以内8)死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9)阶段小结：每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结10)手术记录：术后 24 小时内完成11)术后首次病程记录：手术后即时书写12)麻醉后：对患者应进行随访，术后 72 小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13)接班记录：接班后 24 小时内完成14)转入记录：接班后 24 小时内完成15)出院记录：出院后 24 小时内完成16)死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17)医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或者操作或者病原学检查或者细菌室对药敏出报告均应在 24 小时内填写18) prn 医嘱有效时间：在24 小时以上经治医师注明住手时间后失效，写在长期医嘱内19)暂时备用医嘱(sos 医嘱)：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24 小时内完成(三甲标准)21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
病程记录书写规范及要求
注意几点： ⑴如变更或修改术前手术方案， 除在手术记录中阐明理由，并应 征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况 应记录，术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 ⑷术中如遇意外，应详细记录抢 救措施及过程。
（六）转科记录，是指患者住院期 间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)；转入记录由 转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。有专页。
（七）阶段小结，是指患者住院 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
（一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求(一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
(二)由经治医师书写,也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名,但必须有上级医师及时修改、补充、审核,并签名。
(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程记录。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。
(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2.病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。
3.对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。
4.重要的辅助检查结果及临床意义。
5.采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。
6.记录各种诊疗操作的详细过程。
7.重要医嘱的更改及其理由。
8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化;特殊使用级抗菌药物会诊情况9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
10.会诊意见及执行情况。
11.医师查房意见,能体现三级医师查房。
12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等,需要时可请患方签字。
(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水账。
二、日常病程记录格式年-月-日时:分按照日常病程记录的内容要求记录。
医师签名：三、日常病程记录示例2017-12-12 10:00病人已入院4天,病情未再加重,仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。
饮水呛咳较前减轻。
查体:BP l60/90mmHg,神志清,精神差。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
病程记录书写规范与要求内容
2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过，诊断上有无变化，治疗 时采取的措施（特殊用药与疗法 用量要统计总量），实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果， 上级医师院内（外）会诊及病例 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题，下一步诊疗设想等。
3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录，是指患者病情危 重，采取抢救措施时作的记录。内 容包括病情变化情况、抢救时间及 措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。记录抢救时间应 当具体到分钟。因抢救急危患者， 未能及时书写抢救记录的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。
1、书写资质：可由本院具有执 业医师资格医师（乡镇及以下含 助理医师）书写，也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。
2、书写时间和次数要求： 对病危患者，至少一天记录一次病 程记录，病情变化随时记录，时间 具体到分钟； 对病重患者且病情稳定者，至少2天 记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一 次； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改， 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由；
对于经过会诊的患者，病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见，以及处理与结果 的记载； 其他事宜。
病历书写规范――病程记录书写要求
--- 真谛唯一靠谱的标准就是永久自相切合病历书写规范――病程记录的书写要求病程是反应病人住院期的病情演和治及其余特别状况的。
（一）病程的达成1.初次病程急危大病人及达成，慢病人24 小内达成⋯⋯2.一般病程病危病人随，大病人每日，并注明详细（几几分）；一般病人每 1～3 天一次；慢性病、恢复期及病情定的病人可 5 天一次；手后病人 3 天，此后病情按上述要求。
（二）病程内容1.初次病程2.一般病程（1）病情化，剖析可能的原由和理意，病人的思想、食、大小便等一般状况。
（2）实时、照实地记录上司医师查房时对病情的剖析和诊断建议、病例议论、其余科会诊时提出的诊治建议等，应能反应出“三级”查房的状况。
（3）治疗计划的履行状况、疗效和反响，实验室、特别检查的结果及判断。
（4）诊断操作经过、所见、病人状态及不良反响等。
（5）住院时期诊断方案的改正、增补及其依照。
（6）家眷及相关人员的反应、希望和建议（必需时可请家眷或单位领导署名，并注明与患者关系及署名日期）。
（7）对住院时间较长的病人，按期（ 1～2 个月）做出阶段小结，包含阶段病情及诊断状况，当前病人的状况和诊断上存在的问题，必需时从头订正诊断计划。
（三）病程记录的分工及改正初次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上司医师一定随时检查其正确性，并做必需的改正和增补。
（四）病程记录书写注意点（1）病程记录应要点突出，简洁简要，有剖析、判断、病情预示、诊断计划等，切忌“流水帐”。
（2）记录上司医师查房或家眷、单位建议和要求时，应写明上述人员的全名。
病程记录书写要求
病程记录书写要求一、目的依据为了规范病历书写工作，确保病程记录的有效性、科学性，依据《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部书写住院病历科室。
三、主要内容病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项。
病程记录要分段连续书写。
（一）首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。
书写内容：第一行书写“首次病程记录”居中。
第二行左顶格书写记录日期和时间，第三行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，以***为主诉于*年*月*日*时*分入院。
病例特点：1.患者年龄及性别、婚姻、生育状态，如已婚育龄妇女、老年妇女等。
2.简单病史（主诉），“既往史”。
3.体格检查（全身阳性体征者和必要的阴性体征），重点描述专科阳性体征。
4.辅助检查：主要的阳性结果。
外院辅助检查要写清检查医院及检查时间。
5.诊断及诊断依据：最可能的主要疾病：依据（症状、体征、辅助检查），故此诊断可能性大（可初步诊断）。
6.鉴别诊断（1）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病可以基本除外）。
（2）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病尚不能除外，需何种检查后除外）。
本病可以排除。
7.诊疗计划：（1）相关、必要的辅助检查。
（2）急需的对症治疗。
（3）治疗原则。
8.医师在下一行右顶格签名并注明职称。
9.书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。
初步诊断尽可能完整。
鉴别诊断应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。
诊疗计划应具体可行。
（二）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病程记录书写规范及要求
书写格式：不写题目， 书写格式：不写题目，先写年月 日时分，靠左顶格书写， 24小 日时分，靠左顶格书写，按24小 时制书写， 时制书写，如： 2006—10— 20： 2006—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。 内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 级医师在记录医师左侧审签。 格式： 格式：XXX / XXX
（七）阶段小结，是指患者住院 阶段小结， 时间较长， 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。 要有阶段小结。
2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过，诊断上有无变化， 的经过，诊断上有无变化，治疗 时采取的措施（ 时采取的措施（特殊用药与疗法 用量要统计总量）， ），实验室检查 用量要统计总量），实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果， 主要结果的变化及特殊检查结果， 上级医师院内（ 上级医师院内（外）会诊及病例 讨论的意见。 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题，下一步诊疗设想等。 状及问题，下一步诊疗设想等。
如有创诊疗操作属于特殊检查、 如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 特殊治疗”专页（ 专页” 特殊治疗”专页（凡“专页”，请 参见《 参见《河北省医疗机构病历表格样 下同）要求填写， 表》，下同）要求填写，并向患者 或家属交代、签写知情同意书， 或家属交代、签写知情同意书，同 时病程记录中也应有扼要的记录， 时病程记录中也应有扼要的记录， 病危患者应及时书写病危通知书， 病危患者应及时书写病危通知书， 并征得患者家属签字； 并征得患者家属签字；
病程记录书写要求
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
病历书写规范
病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如：2002—11—6,14：30;2、首次病程记录包括：1姓名、性别、年龄；2病例特点：主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容：1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出：1病人的病情变化和转归情况；2实验室、特殊检查的结果及判断；3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；4治疗计划的执行情况、疗效和反应；5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；6家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点：1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如：今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下：2002—12—10 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下：2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下：2002—12—10 8：30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成：由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下：2002—11—13,11：30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事宜：签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结；交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下：2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下：2002—12—18,6：40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括：1病客姓名、性别、年龄；2手术日期；3术前诊断；4手术名称；5手术后诊断；6参加手术的医务人员；7麻醉方法和麻醉人员；8麻醉前用药及术中用药、剂量；9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如：2002—12—18 16：45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下；2002—12—29 20：30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：重点记录病情演变,抢救经过死亡原因：死亡诊断：签名：十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括：1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见；在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如：肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。
病程记录书写规范
二、病程记录书写规范
• （一）日常病程记录书写规范； • 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过
程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。
复查，就让病人出院。 • 病历办理出院主管医师不做认真细致的检
查漏洞百出，严重影响科室形象。 • 病历质量问题已经到了不改不行的阶段。 • 个人习惯直接影响科室利益。
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• 2、主动脉夹层瘤 以剧烈胸骨后疼痛为主， 但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位 有所不同，个别可出现暂时性下肢瘫痪，X 线主动脉有明显改变，心电图无心肌梗死 改变。
• 3、急腹症 急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、 急性胆囊炎、可有上腹部疼痛，详细询问 病史，检查，相关化验可以排除。
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• 4、已绝经20年。
• 5、体格检查的阳性体征 精品课件
二、初步诊断及鉴别诊断
• 一、急性化脓性阑尾炎 依据（1）转移性 右下腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部 压痛、腹肌紧张、反跳痛阳性，腰大肌试 验、闭孔肌试验、结肠充气试验阳性（3） 辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B 超提示阑尾肿大声像；
具体防范措施； • 7、术后注意事项。
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术前主刀医师看病人记录
• 今日主刀医师卢武益副主任医师查看病人， 听取病史汇报，查体、查阅相关辅助检查 资料及结果后，指示：诊断慢性胆囊炎伴 胆囊结石，有手术指证，无手术禁忌症， 术前准备已完成，向病人及授权委托说明 代理人病情、手术目的、手术风险、自付 项目等，征得患者及授权委托人同意，决 定明日上午行腹腔镜胆囊切除术。
病程记录书写格式及要求
首次病程记录具体要求（三）
6．入院诊断 （1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医诊断写主 要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断 只写中医疾病第一诊断。 （2）西医诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待 查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。 书写要求同入院记录。
四、入院诊断 中医诊断：中风病 中脏 闭证 腑实内结，邪闭清窍证 西医诊断：1.浅昏迷伴右侧肢体瘫痪 脑栓塞 左大脑中动脉 2.高血压病2级，极高危险组 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 快速型心房颤动
五、诊疗计划 1．完善入院常规检查。 2．复查头颅弥散加权核磁共振（DWI），进一步明确诊断。 3．监护生命体征，心律（率）、呼吸、血压、脑功能等。 4．畅通呼吸道，必要时用口咽管，加强排痰，预防肺部感染，面罩吸氧。 5．留置胃管，给予中药及营养食品。 6．采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据 血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。中医辨证治疗，据其为腑实内结， 邪闭清窍证。拟用通腑息风，醒神开窍之法。静脉用药选用清开灵注射液、醒 脑静注射液，以开窍醒神；方选三化汤加味，拟方如下：
痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白 沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背 强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有遗漏）
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
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对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改， 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由；
对于经过会诊的患者，病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见，以及处理与结果 的记载； 其他事宜。
（四）疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录，是指由科 主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主 持、召集有关医务人员对确诊 困难或疗效不确切病例讨论的 记录。
4、鉴别诊断 是根据初步诊断列 出需要鉴别的疾病和需要鉴别的 理由，不写与患者症状、体征根 本无鉴别意义的病名。如遇到疾 病诊断非常明确的情况（诊断明 确的同一种疾病、反复住院的如 癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、 腭裂），可以不写鉴别诊断。
5、诊疗计划 包括即刻需要进行 的诊疗措施；入院后的诊疗计划， 先做什么、后做什么、目的是什 么。不要写“完善各项检查”。 也可以把检查的内容揉到鉴别诊 断中去写。
填写“疑难病例讨论记录”专 页，表格中讨论意见一栏，应 注意按发言人顺序记录每个参 加讨论者的分析意见，不能只 写综合讨论结果。疑难病例讨 论记录必须有上级医师审签。
书写格式：第一行居中写 “首次 病程记录”；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按24小时制 书写， 如：2006—10—20 20：30。
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。格 式：XXX / XXX。
1、病例特点 是经治医师通过思 维，总结分析患者病史、症状、 体征和入院前的辅助检查、化验 结果从而得性记录。
书写格式：不写题目。每次记录 首先注明时间年月日时分，独占 一行，靠左顶格书写，按24小时 制书写， 如：2006—10—20 20：30。
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名。上级医师在记录医 师左侧审签。签名独占一行。 格式：XXX / XXX。
2、初步诊断 是根据病例特点经 过分析、推理、综合临床思维过 程作出的患者本次住院诊疗的主 要疾病诊断。如诊断疾病为待查， 应在待查下面写出临床首先考虑 的疾病诊断。
3、诊断依据 是分别从患者病史、 症状、体征及辅助检查结果等方 面，充分提供支持疾病诊断的有 力证据的汇总。要达到语言精练， 特点鲜明。
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
治疗措施更改及原因； 持续检查的指征或原因； 诊断完善； 上级医师的诊断和处理意见； 病情发展评估； 向家属交代病情及家属意见；
2、副高以上职称医师首次查房 记录 应当于患者入院72小时内 完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的分析和 诊疗意见等。
上级医师查房记录要及时书写， 一般情况下主治医师每周不少于 2次，主任（副主任）医师每周 不少于1次。记录可以自己写， 也可以是下级医师或实习医师书 写，下级医师或实习医师书写后 应及时交查房的上级医师审签。 格式：XXX / XXX。
对于有创诊疗操作必须要有病程 记录，内容应包括操作的目的、 可能存在的风险和并发症；患者 或家属的知情同意签字；操作者 和助手的姓名和职称、操作经过、 操作前后患者状态描述、操作结 束后告知患者的注意事项和临床 观察的注意事项等，
如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 特殊治疗”专页（凡“专页”，请 参见《河北省医疗机构病历表格样 表》，下同）要求填写，并向患者 或家属交代、签写知情同意书，同 时病程记录中也应有扼要的记录， 病危患者应及时书写病危通知书， 并征得患者家属签字；
1、书写资质：可由本院具有执 业医师资格医师（乡镇及以下含 助理医师）书写，也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。
2、书写时间和次数要求： 对病危患者，至少一天记录一次病 程记录，病情变化随时记录，时间 具体到分钟； 对病重患者且病情稳定者，至少2天 记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一 次； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
第十六条 病程记录书写规范及要求 病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
（一）首次病程记录，是指患者入 院后由本院具有独立执业资格的经 治医师或值班医师书写的第一次病 程记录，应当在患者入院8小时内完 成，实习、试用期医务人员和不能 独立执业的进修医师均不能书写。 首次病程记录内容包括病例特点、 初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划等。
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 格式：XXX / XXX。
1、主治医师首次查房记录 应当于 患者入院48小时内完成。如果暂时 没有主治医师时副高以上职称医师 应代替主治医师首次查房，内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、入院诊断、诊 断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计 划，如写出下一步检查的内容，用 药的更改，还应包括病情发展、预 后估计及病情观察的内容等。
（二）上级医师查房记录，是指 上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。对新入院的危重患者入院 24小时内，应有上级医师查房记 录。
书写格式：不写题目，先写年月 日时分，靠左顶格书写，按24小 时制书写， 如：2006—10—20 20：30。