肱骨髁上骨折

概述
肱骨下端关节面向外 侧倾斜，当肘伸直时， 形成前臂较上臂向外偏 斜5-15度的携带角。携 带角过大称肘外翻，过 小而成负角者，则称肘 内翻。肘内、外翻畸形 是肱骨髁上骨折易发生 的晚期并发症。

概述
肱骨内、外上髁与尺骨 鹰嘴突三点之连线，当肘 屈90度时，构成一等腰三 角形，当肘伸直时，三点 在一条直线上。此关系有 助于鉴别诊断。 肱骨下端有肱动静脉和 正中神经尺桡神经通过。 骨折后须注意有无伤及血 管和神经。
Hale Waihona Puke 患者术前X线治疗
石膏固定：无移位或轻度移 位可用屈肘90°石膏前后托 或管型固定制动，直至肿胀 消退。2～3周后开始主动活 动。应告知患者此种骨折有 可能发生再移位，需密切随 诊观察，一旦发生移位，应 及时处理。 手法复位超关节小夹板固定 ：也可用石膏固定。 术后 应注意肢体血运观察，经常 调整布带，2周折除夹板， 功能锻炼。

临床表现
肘部肿胀(多较明显) 肘部剧痛、活动受限 髁上部位压痛明显
可触及骨擦感和反常活动

临床表现
• ① 伸直型肱骨髁上骨折儿童由手着地受伤时，肘 部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并 处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及 假关节活动，肘前方可触到骨折断端，肘后三角 关系正常。


病因
运动伤 生活伤
交通事故
肱骨髁上骨折
间接暴力

骨折分型
通常将骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。
1.伸直型：最多见，占90％以上。
跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面 的反作用力经前臂传导至肱骨下端；在肱 骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移动， 远侧端向后移动。骨折线方向由后上至前 下方斜形经过。 移位严重者，骨折近侧端长损伤肱前肌并 对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经 损伤多为正中神经、桡神经。骨折时，肱 骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方 暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

肱骨髁上骨折
伸直型 发生率 损伤机制 远折端 近折端 并发症 多见 跌倒时手掌着地 向后向上 向前向下 易损伤神经、血管 屈曲型 少见 跌倒时肘关节后方着地 向前向上 向下向后 不易损伤神经、血管

骨折分型
3. 粉碎型：多见于成年人。此型骨折多属肱 骨髁间骨折，按骨折线形状可分Ｔ型和Ｙ 型或粉碎型骨折。
L/O/G/O
L/O/G/O
L/O/G/O
既往病史
• 既往素健康。无先天性心脏病、肾病史。 预防接种史不详。无外伤手术史。无药物 L/O/G/O 及食物过敏史。出生于原籍，无其它外地 长期居住史，无疫区旅居史。否认家族中 有类似病史及遗传病史。
专科检查
• 右手腕部畸形，压痛，各手指活动可，感 觉存，右肘部尺侧骨瓣外露，压痛，畸形 L/O/G/O 。
入院诊断
• 右开放性肱骨髁上粉碎性骨折 • 右桡骨下端骨折
L/O/G/O
诊疗计划
• 急诊全麻下肱骨骨折切开复位内固定术 • 前臂神经探查术 L/O/G/O • 桡骨远端闭合复位石膏固定术术 石膏固定 术(中) • 小动脉吻合术
• 麻醉生效后，患者取平卧位，常规消毒铺 巾，清创探查右肘伤口，见右肘前方内方 各被骨折端刺穿各约2cm伤口，骨折断端外 露，延长切口，探查血管神经，见尺神经 L/O/G/O 及肱动脉有挫伤，贵要静脉破裂，以7-0线 缝合静脉，然后有限暴露骨折端，复位后 以2枚克式针固定，透视见骨折复位良好， 内固定位置正常，伸屈右肘见活动良好， 固定牢靠，冲洗关闭伤口，内置负压引流1 根。然后C-arm透视下手法复位右桡骨远端 骨折，并以长臂石膏固定。

并发症
肘内翻
为肱骨髁上骨折最常见的合并 症，尺偏型骨折发生率高达50% 。由于内侧皮质压缩和未断骨膜 的牵拉，闭合整复很难恢复正常 对线；其次，悬吊式石膏外固定 或牵引治疗均不能防止远骨折段 内倾和旋转移位；再有是骨折愈 合过程成骨能力不平衡，内侧骨 痂多，连接早，外侧情况相反， 内、外侧愈合速度悬殊使远段内 倾进一步加大。

患者术后X线

并发症
Volkmann缺血性肌挛缩
是肱骨髁上骨折常见而严重的合并 症，早期：症状为剧烈疼痛，部位在前 臂掌侧进行性灼痛，桡动脉搏动消失或 减弱，感觉麻木或消退，末梢循环不良 ，肢端肿胀、苍白、发凉发绀，被动伸 直屈曲手指时引起疼痛加剧，手指呈半 屈曲状态，屈指无力；受累前臂掌侧皮 肤红肿，张力大且有严重压痛；全身可 有体温升高，脉快。晚期：肢体出现典 型的Volkmann缺血性挛缩畸形，呈爪形 手，即前臂肌肉萎缩、旋前、腕及手指 屈曲、拇内收、掌指关节过伸。这种畸 形被动活动不能纠正，桡动脉搏动消失 。

治疗
牵引：闭合复位，用牵引来维持
或进一步改善复位。尺骨鹰嘴牵 引、伤后未能及时就诊或经闭合 复位而未成功者，肘部肿胀严重 ，皮肤起水疱等，此种情况不宜 再次手法复位及应用外固定，可 行床边尺骨鹰嘴牵引，待肱骨髁 和骨折近端的重叠牵开后，再做 两髁的手法闭合复位。然后，再 用克氏针做尺骨鹰嘴牵引3～4周 ，待骨折纤维连接后，即可改用 石膏外展架继续固定4～6周，拆 除石膏即可做关节功能锻
• ①伸直型肱骨髁上骨折的特点：骨折线位于肱骨 下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至 后上，骨折向前成角，远折端向后移位。 • ②屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断 ，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位 。 • ③ 粉碎型肱骨髁上骨折的特点：多属肱骨髁间骨 折，骨折线形状可为Ｔ型和Ｙ型。
L/O/G/O
• 1、按全麻手术术后护理常规 • 2、予以抗感染、止痛等对症处理 • 2、术后拍片。
L/O/G/O
L/O/G/O
L/O/G/O
20130827
• 患者术后病情尚可，今日予以拆线后办理 出院，嘱患者注意出院后继续消炎，伤口 L/O/G/O 换药照护，避免过度活动、负重，下周一 门诊会诊，不适随诊。
• ② 屈曲型肱骨髁上骨折局部肿胀、疼痛、肘后凸 起，皮下淤斑。由于肘后方软组织较少，骨折端 锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。检查可发现 肘上方压痛，后方可触到骨折端。

鉴别诊断
肱骨髁上骨折（伸直型） 肘关节脱位
肘关节部分活动
肘后三角无变化 上臂短缩，前臂正常
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外 髁上方的骨折，以小儿最多见，占儿 童肘部骨折的30％-40％，好发年龄 为5-12岁。 肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁 之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。 该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状， 这是易在此处折断的原因之一。此外， 肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴 成25-40度的前倾角，这也与该处易 发生断裂有密切关系。

L/O/G/O
• 患者方军伟，男性，10岁，以“树上摔下 后右手出血变形2小时”为主诉急诊入院 L/O/G/O
患儿2小时前从4-5米高树上摔下，右手着地后右腕部畸形，右肘部出血，有骨 片刺出，活动障碍，伴疼痛，受伤后无意识不清，无晕迷、恶心、呕吐、头痛、 心慌胸闷、呼吸困难、意识障碍、逆行性遗忘、大小便失禁等不适症状，送至 我院急诊，行腕、肘关节前后正位+侧位(右)提示“右桡骨远端骨折；右肱骨髁 上粉碎性骨折伴软组织肿胀、积气”。
肘关节不能活动
肘后三角骨性标志有变化 上臂正常，前臂短缩

诊断
• 1.有明显外伤史，且多见于学龄前儿童。
• 2.伤后患肢疼痛、肿胀，活动受限。髁上部位压 痛明显，并可触及骨擦感和反常活动。 • 3.肘关节骨性标志肘后三角关系正常时，关节正 侧位片可显示骨折的类型和移位程度。 • 同时应常规检查有无正中神经和尺神经、桡神经 损伤。伤后或复位后应注意是否有肱动脉急性损 伤和前臂掌侧骨筋膜室综合征，是否出现5P征.

预防措施： (1)闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸展尺偏型骨 折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位； (2)通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素； (3)骨折复位7-10天换伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同时手 法矫正远段内倾； (4)不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者，骨折复位后 应经皮穿针固定，否则牵引治疗； (5)切开复位务必恢复骨折正常对线，提携角宁可过矫，莫取不 足。内固定要稳固可靠。 (6)轻度肘内翻无须处理，肘内翻 > 15°畸形明显者可行髁上 截骨矫形。

处理方法：一旦诊断明确，应紧急处理。
早期：应争取时间改善患肢血运，尽早去除外固定物或敷料，适当伸直屈曲 的关节，毫不顾惜骨折对位。如仍不能改善血运时，则应即刻行减压及探 查手术(应力争在本症发生6～8小时内施行)。术中敞开伤口不缝合。等肢 体消肿后，再作上课二期或延期缝合。全身应用抗生素预防感染，注意坏 死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾衰竭，给予相 应的治疗。严禁抬高患肢和热敷。 晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩 畸形尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定。待畸形稳定后(至少 半年～1年后)，可行矫形及功能重建手术。酌情选择：尺桡骨短缩、腕关 节固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起点下移、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转 位等。还有神经松解，如正中神经和尺神经同时无功能存在，可用尺神经 修复正中神经。

患者牵引后X线

治疗
手术治疗 （1）克氏针与石膏结合：第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱 骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针 也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型 固定，并且将第三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术 有助于维持对线，但它阻碍了关节活动，而且针道也有可能 发生感染，现在临床已很少使用。 （2）有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将 髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏 固定。 （3）切开复位内固定：适用于不稳定型骨折、手法复位失败 及某些新鲜的开放性骨折。术后以上肢石膏固定3～4周后拆 除，进行功能锻炼。