肱骨髁上骨折

L/O/G/O
• 患者方军伟，男性，10岁，以“树上摔下 后右手出血变形2小时”为主诉急诊入院 L/O/G/O
患儿2小时前从4-5米高树上摔下，右手着地后右腕部畸形，右肘部出血，有骨 片刺出，活动障碍，伴疼痛，受伤后无意识不清，无晕迷、恶心、呕吐、头痛、 心慌胸闷、呼吸困难、意识障碍、逆行性遗忘、大小便失禁等不适症状，送至 我院急诊，行腕、肘关节前后正位+侧位(右)提示“右桡骨远端骨折；右肱骨髁 上粉碎性骨折伴软组织肿胀、积气”。
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患者术后X线
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并发症
Volkmann缺血性肌挛缩
是肱骨髁上骨折常见而严重的合并 症，早期：症状为剧烈疼痛，部位在前 臂掌侧进行性灼痛，桡动脉搏动消失或 减弱，感觉麻木或消退，末梢循环不良 ，肢端肿胀、苍白、发凉发绀，被动伸 直屈曲手指时引起疼痛加剧，手指呈半 屈曲状态，屈指无力；受累前臂掌侧皮 肤红肿，张力大且有严重压痛；全身可 有体温升高，脉快。晚期：肢体出现典 型的Volkmann缺血性挛缩畸形，呈爪形 手，即前臂肌肉萎缩、旋前、腕及手指 屈曲、拇内收、掌指关节过伸。这种畸 形被动活动不能纠正，桡动脉搏动消失 。
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治疗
牵引：闭合复位，用牵引来维持
或进一步改善复位。尺骨鹰嘴牵 引、伤后未能及时就诊或经闭合 复位而未成功者，肘部肿胀严重 ，皮肤起水疱等，此种情况不宜 再次手法复位及应用外固定，可 行床边尺骨鹰嘴牵引，待肱骨髁 和骨折近端的重叠牵开后，再做 两髁的手法闭合复位。然后，再 用克氏针做尺骨鹰嘴牵引3～4周 ，待骨折纤维连接后，即可改用 石膏外展架继续固定4～6周，拆 除石膏即可做关节功能锻
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“5P征”
• • • • • 剧烈疼痛 桡动脉搏动消失 皮肤苍白 感觉异常 肌肉麻痹 Pain Pulseless Pallor Paresthesia Paralysis
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影像学检查
• 常规正、侧位X线片即可确诊及分型
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• ①伸直型肱骨髁上骨折的特点：骨折线位于肱骨 下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至 后上，骨折向前成角，远折端向后移位。 • ②屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断 ，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位 。 • ③ 粉碎型肱骨髁上骨折的特点：多属肱骨髁间骨 折，骨折线形状可为Ｔ型和Ｙ型。
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预防措施： (1)闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸展尺偏型骨 折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位； (2)通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素； (3)骨折复位7-10天换伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同时手 法矫正远段内倾； (4)不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者，骨折复位后 应经皮穿针固定，否则牵引治疗； (5)切开复位务必恢复骨折正常对线，提携角宁可过矫，莫取不 足。内固定要稳固可靠。 (6)轻度肘内翻无须处理，肘内翻 > 15°畸形明显者可行髁上 截骨矫形。
骨折分型
(2) 桡偏型：与尺偏型相反， 骨折断端桡侧骨皮质因压挤而 塌陷。外侧骨膜保持连续。尺 侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧 移位。 此型骨折不完全复位也不会产 生严重肘外翻，但解剖复位或 矫正过度时，亦可形成肘内翻 畸形。
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骨折分型
2.屈曲型 ：较少见。多系肘关 节屈曲位，肘后着地。外力自 上而下，尺骨鹰嘴直接撞击肱 骨髁部，使之髁上部骨折。骨 折远侧段向前移位，近侧段骨 端向后移位，骨折线自前上方 斜向后下方，很少发生血管、 神经损伤。
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病因
运动伤 生活伤
交通事故
肱骨髁上骨折
间接暴力
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骨折分型
通常将骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。
1.伸直型：最多见，占90％以上。
跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面 的反作用力经前臂传导至肱骨下端；在肱 骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移动， 远侧端向后移动。骨折线方向由后上至前 下方斜形经过。 移位严重者，骨折近侧端长损伤肱前肌并 对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经 损伤多为正中神经、桡神经。骨折时，肱 骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方 暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。
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肱骨髁上骨折
伸直型 发生率 损伤机制 远折端 近折端 并发症 多见 跌倒时手掌着地 向后向上 向前向下 易损伤神经、血管 屈曲型 少见 跌倒时肘关节后方着地 向前向上 向下向后 不易损伤神经、血管
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骨折分型
3. 粉碎型：多见于成年人。此型骨折多属肱 骨髁间骨折，按骨折线形状可分Ｔ型和Ｙ 型或粉碎型骨折。
入院诊断
• 右开放性肱骨髁上粉碎性骨折 • 右桡骨下端骨折
L/O/G/O
诊疗计划
• 急诊全麻下肱骨骨折切开复位内固定术 • 前臂神经探查术 L/O/G/O • 桡骨远端闭合复位石膏固定术术 石膏固定 术(中) • 小动脉吻合术
• 麻醉生效后，患者取平卧位，常规消毒铺 巾，清创探查右肘伤口，见右肘前方内方 各被骨折端刺穿各约2cm伤口，骨折断端外 露，延长切口，探查血管神经，见尺神经 L/O/G/O 及肱动脉有挫伤，贵要静脉破裂，以7-0线 缝合静脉，然后有限暴露骨折端，复位后 以2枚克式针固定，透视见骨折复位良好， 内固定位置正常，伸屈右肘见活动良好， 固定牢靠，冲洗关闭伤口，内置负压引流1 根。然后C-arm透视下手法复位右桡骨远端 骨折，并以长臂石膏固定。
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处理方法：一旦诊断明确，应紧急处理。
早期：应争取时间改善患肢血运，尽早去除外固定物或敷料，适当伸直屈曲 的关节，毫不顾惜骨折对位。如仍不能改善血运时，则应即刻行减压及探 查手术(应力争在本症发生6～8小时内施行)。术中敞开伤口不缝合。等肢 体消肿后，再作上课二期或延期缝合。全身应用抗生素预防感染，注意坏 死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾衰竭，给予相 应的治疗。严禁抬高患肢和热敷。 晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩 畸形尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定。待畸形稳定后(至少 半年～1年后)，可行矫形及功能重建手术。酌情选择：尺桡骨短缩、腕关 节固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起点下移、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转 位等。还有神经松解，如正中神经和尺神经同时无功能存在，可用尺神经 修复正中神经。
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临床表现
肘部肿胀(多较明显) 肘部剧痛、活动受限 髁上部位压痛明显
可触及骨擦感和反常活动
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临床表现
• ① 伸直型肱骨髁上骨折儿童由手着地受伤时，肘 部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并 处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及 假关节活动，肘前方可触到骨折断端，肘后三角 关系正常。
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患者术前X线
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治疗
石膏固定：无移位或轻度移 位可用屈肘90°石膏前后托 或管型固定制动，直至肿胀 消退。2～3周后开始主动活 动。应告知患者此种骨折有 可能发生再移位，需密切随 诊观察，一旦发生移位，应 及时处理。 手法复位超关节小夹板固定 ：也可用石膏固定。 术后 应注意肢体血运观察，经常 调整布带，2周折除夹板， 功能锻炼。
• ② 屈曲型肱骨髁上骨折局部肿胀、疼痛、肘后凸 起，皮下淤斑。由于肘后方软组织较少，骨折端 锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。检查可发现 肘上方压痛，后方可触到骨折端。
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鉴别诊断
肱骨髁上骨折（伸直型） 肘关节脱位
肘关节部分活动
肘后三角无变化 上臂短缩，前臂正常
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患者牵引后X线
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治疗
手术治疗 （1）克氏针与石膏结合：第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱 骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针 也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型 固定，并且将第三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术 有助于维持对线，但它阻碍了关节活动，而且针道也有可能 发生感染，现在临床已很少使用。 （2）有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将 髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏 固定。 （3）切开复位内固定：适用于不稳定型骨折、手法复位失败 及某些新鲜的开放性骨折。术后以上肢石膏固定3～4周后拆 除，进行功能锻炼。
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并发症
肘内翻
为肱骨髁上骨折最常见的合并 症，尺偏型骨折发生率高达50% 。由于内侧皮质压缩和未断骨膜 的牵拉，闭合整复很难恢复正常 对线；其次，悬吊式石膏外固定 或牵引治疗均不能防止远骨折段 内倾和旋转移位；再有是骨折愈 合过程成骨能力不平衡，内侧骨 痂多，连接早，外侧情况相反， 内、外侧愈合速度悬殊使远段内 倾进一步加大。
L/O/G/O
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L/O/G/O
既往病史
• 既往素健康。无先天性心脏病、肾病史。 预防接种史不详。无外伤手术史。无药物 L/O/G/O 及食物过敏史。出生于原籍，无其它外地 长期居住史，无疫区旅居史。否认家族中 有类似病史及遗传病史。
专科检查
• 右手腕部畸形，压痛，各手指活动可，感 觉存，右肘部尺侧骨瓣外露，压痛，畸形 L/O/G/O 。
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骨折分型
（1）尺偏型 ：外力自肱骨髁 部的前外侧，肱骨髁受力作用 使肱骨髁上骨折的远侧端向尺 侧和后侧移位。内侧骨质可能 部分被压缩，外侧骨膜有时尚 完整。 此类骨折的内移和内翻的倾向 性大，骨折移位时必须加以整 复，以避免肘内翻畸形
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肘关节不能活动
肘后三角骨性标志有变化 上臂正常，前臂短缩
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诊断
• 1.有明显外伤史，且多见于学龄前儿童。
• 2.伤后患肢疼痛、肿胀，活动受限。髁上部位压 痛明显，并可触及骨擦感和反常活动。 • 3.肘关节骨性标志肘后三角关系正常时，关节正 侧位片可显示骨折的类型和移位程度。 • 同时应常规检查有无正中神经和尺神经、桡神经 损伤。伤后或复位后应注意是否有肱动脉急性损 伤和前臂掌侧骨筋膜室综合征，是否出现5P征.
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概述
肱骨下端关节面向外 侧倾斜，当肘伸直时， 形成前臂较上臂向外偏 斜5-15度的携带角。携 带角过大称肘外翻，过 小而成负角者，则称肘 内翻。肘内、外翻畸形 是肱骨髁上骨折易发生 的晚期并发症。
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概述
肱骨内、外上髁与尺骨 鹰嘴突三点之连线，当肘 屈90度时，构成一等腰三 角形，当肘伸直时，三点 在一条直线上。此关系有 助于鉴别诊断。 肱骨下端有肱动静脉和 正中神经尺桡神经通过。 骨折后须注意有无伤及血 管和神经。
L/O/G/O
• 1、按全麻手术术后护理常规 • 2、予以抗感染、止痛等对症处理 • 2、术后拍片。
L/O/G/O
L/O/G/O
L/O/G/O
20130827
• 患者术后病情尚可，今日予以拆线后办理 出院，嘱患者注意出院后继续消炎，伤口 L/O/G/O 换药照护，避免过度活动、负重，下周一 门诊会诊，不适随诊。
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外 髁上方的骨折，以小儿最多见，占儿 童肘部骨折的30％-40％，好发年龄 为5-12岁。 肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁 之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。 该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状， 这是易在此处折断的原因之一。此外， 肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴 成25-40度的前倾角，这也与该处易 发生断裂有密切关系。