股骨干骨折

股骨干骨折

【概述】

股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，约占全身骨折6%，股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。不管选用何种方法治疗，且必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。

【解剖与解剖生理】

股骨是人体中最长的管状骨。骨干由骨皮质构成，表面光滑，后方有一股骨粗线，是骨折切开复位对位的标志。股骨干呈轻度向前外侧突的弧形弯曲，其髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体一致，以中上1/3交界处最窄。

股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，股骨干直径相对较小，故除不完全性骨折外，骨折后多有错位及重叠。

股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。否则内固定的髓内针、钢板，可以被折弯曲、折断，螺丝钉可以被拔出。

股动、静脉，在股骨上、中1/3骨折时，由于有肌肉相隔不易被损伤。而在其下1/3骨折时，由于血管位于骨折的后方，而且骨折断端常向后成角，故易刺伤该处的动、静脉。

【病因与发病机制】

多数骨折由强大的直接暴力所致，如撞击、挤压等；一部分骨折由间接暴力所致，如杠杆作用，扭转作用，由高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500~1000ml，出血多者，在骨折数小时后可能出现休克现象。由挤压伤所致股骨干骨折，有引起挤压综合征的可能性。

股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位（图1）。

股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。

股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤动、静脉和胫、腓总神经的危险，而骨折近端内收向前移位。

图1 股骨干骨折移位方向

A．股骨上1/3骨折移位；B．股骨下1/3骨折移位

【诊断要点】

诊断要点概述

一般有受伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩，远端肢体常外旋。X线片检查可以做出诊断。特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。

分型分期

1．根据骨折的形状可分为：

（1）横行骨折大多数由直接暴力引起，骨折线为横行。

（2）斜行骨折多由间接暴力所引起，骨折线呈斜行。

（3）螺旋形骨折多由强大的旋转暴力所致，骨折线呈螺旋状。

（4）粉碎性骨折骨折片在3块以上者（包括蝶形的）如砸、压伤等。

（5）青枝骨折断端没有完全断离，多见于儿童。因骨膜厚，骨质韧性较大。伤时未全断。

2．Winquist将粉碎性骨折按骨折粉碎的程度分为四型：

Ⅰ型：小蝶形骨片，对骨折稳定性无影响。

Ⅱ型：较大碎骨片，但骨折的近、远端仍保持50%以上皮质接触。

Ⅲ型：较大碎骨片，骨折的近、远端少于50%接触。

Ⅳ型：节段性粉碎骨折，骨折的近、远端无接触（图2）。

图2 股骨干骨折Winquist分型

【并发症】

（一）内固定失效及松动

1．钢板内固定失效及松动

Rozbruch 1998年报道钢板治疗股骨干骨折，内固定物失败率（钢板或螺丝钉断裂、弯曲）为11％，内固定物松动（螺钉失去术后原位置及发生松动）约为5％。失效原因及预防措施如下：

（1）适应证选择不当：首先是患者本身情况，在骨折部骨质疏松情况下，不应选用钢板内固定。其次考虑到目前常用AO技术的局限性，在高能量损伤导致骨折，AO的核心技术－折块间加压固定却难以达到预期作用。应从既往较单一生物力学着眼，转变为生物学为主，更加强调保护局部血运。但在临床应用中，一定程度上仍存在过多的依赖加压固定。对具体骨折缺乏分析，不考虑条件，例如对蝶形骨折，仍以加压钢板固定。其实此类骨折应按支撑固定原则，选用中和（平衡）钢板进行非加压固定。另外严重粉碎骨折，严重开放骨折也往往没有条件或不宜采用加压钢板固定（图3）。

图3 不宜采取加压钢板固定的骨折

A．股骨中1/3内侧骨皮质有蝶形骨折，行接触钢板固定后，因内侧不稳定而失败；B．换内锁钉后愈合

（2）方法错误：违反钢板技术的应用原则：

①钢板张力侧固定原则：从生物力学角度分析，肢体于负重时或承受载荷时，骨干某一侧承受的应力为张应力，是张力侧。如承重肢的股骨干，因在单肢负重时，身体重力必将落于该肢的内侧，因此股骨干的外侧（严格地说，因股骨颈有前倾角，应为后外侧），股骨干骨折用钢板固定时应置于外侧。错置于前侧者钢板极易失败。

②钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则，钢板固定既来自钢板本身性能和固定技术，同时也必须恢复骨折部骨髂稳定性，即“骨髂连续性和力学的完整性”，因此每当钢板固定之对侧存在缺损时，如粉碎骨折片，或因固定而出现的过大间隙，都需要给予消除，植骨是其重要手段。否则，即会因不断重复的弯曲应力，致使钢板产生疲劳断裂，这是钢板固定失败常见原因。如蒋协远报道102例钢板治疗股骨干骨折失败原因中，有84例原手术复位固定后骨折端有超过2mm间隙或骨折部位内侧有骨缺损，且未植骨，结果招致内固定失效，另外，植骨后，于6周左右能形成连接两骨折端骨桥，产生一个生物接骨板效应，于6～10周即可发挥作用，从而减少钢板所承受的应用，减少钢板失效（图4）。