肝癌护理查房.ppt
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肝癌护理查房ppt课件
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护理措施
1. 严密观察患者呕血和大便的量、性质、颜色的变化，发 现异常及时报告医生进行处理，遵医嘱予止血、输血、 增加补液量，预防患者发生失血性休克，患者出血期间 绝对卧床休息，避免引起活动性出血。
2. 患者呕吐时头偏向一侧或采取卧位，避免吸入性危险， 注意观察患者呕吐液的颜色和量，保持口腔清洁，避免 感染有异味。
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护理措施
6. 遵医嘱及时建立静脉通道，补充液体、电解质、营养物 质，以满足病人的生理需要，恢复和维持血容量。
7. 加强基础护理，生活护理，经常巡视病房，满足患者各 种需求，鼓励患者在家属或医务人员陪同下床边活动， 注意防跌倒。
8. 鼓励病人诉说自己的感觉，护士应理解、同情病人，耐 心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。
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病史介绍
现病史
患者2015年11月25日在CT引导下肝肿瘤 射频消融术，过程顺利。患者3天前出 现腹泻，每日5次稀黄便，有恶心，无 呕吐，无黑便、腹痛等其他不适，于 2015年12月9日收入我科治疗。当日23 时患者恶心明显，并呕吐2口鲜红色血 10ml，未见胃内容物。23时30分再次出 现呕血，量约30ml，腹痛评分5分。考 虑食管胃底静脉破裂出血可能。
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病史介绍
现病史
12月10日夜间未再呕血，间断排出暗红 色血便量约300ml，11日排暗红色血便 量约1000ml，予输注同型红悬液4单位， 12日排暗红色血便量约530ml，13日转 为黑便量约200ml，14日排出褐色及墨 绿色稀便，15日未再排黑便，目前无活 动性消化道出血，间断上腹部疼痛，腹 胀明显，20日行TIPS手术后腹胀明显缓 解，无腹痛不适，无双下肢水肿。31日 病情好转出院。
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补充
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护理措施
1. 严密观察患者呕血和大便的量、性质、颜色的变化，发 现异常及时报告医生进行处理，遵医嘱予止血、输血、 增加补液量，预防患者发生失血性休克，患者出血期间 绝对卧床休息，避免引起活动性出血。
2. 患者呕吐时头偏向一侧或采取卧位，避免吸入性危险， 注意观察患者呕吐液的颜色和量，保持口腔清洁，避免 感染有异味。
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护理措施
6. 遵医嘱及时建立静脉通道，补充液体、电解质、营养物 质，以满足病人的生理需要，恢复和维持血容量。
7. 加强基础护理，生活护理，经常巡视病房，满足患者各 种需求，鼓励患者在家属或医务人员陪同下床边活动， 注意防跌倒。
8. 鼓励病人诉说自己的感觉，护士应理解、同情病人，耐 心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。
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病史介绍
现病史
患者2015年11月25日在CT引导下肝肿瘤 射频消融术，过程顺利。患者3天前出 现腹泻，每日5次稀黄便，有恶心，无 呕吐，无黑便、腹痛等其他不适，于 2015年12月9日收入我科治疗。当日23 时患者恶心明显，并呕吐2口鲜红色血 10ml，未见胃内容物。23时30分再次出 现呕血，量约30ml，腹痛评分5分。考 虑食管胃底静脉破裂出血可能。
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病史介绍
现病史
12月10日夜间未再呕血，间断排出暗红 色血便量约300ml，11日排暗红色血便 量约1000ml，予输注同型红悬液4单位， 12日排暗红色血便量约530ml，13日转 为黑便量约200ml，14日排出褐色及墨 绿色稀便，15日未再排黑便，目前无活 动性消化道出血，间断上腹部疼痛，腹 胀明显，20日行TIPS手术后腹胀明显缓 解，无腹痛不适，无双下肢水肿。31日 病情好转出院。
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补充
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护理措施
❖ 2012 08.23 20:00 ❖ P11 舒适改变：与放置多根引流管，深静脉置管和胃肠减
压有关 ❖ I1 妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引流
管的重要性、 ❖ I2 保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠 ❖ I3 注意引流液的色.性状.量,并做好记录 ❖ I4 注意保护引流管周围的皮肤。 ❖ I5 每日口腔护理并保持口腔清洁。 ❖ I6 遵医嘱给予补充电解质、营养液。 ❖ I7 给予心理护理。 ❖ I8 指导床上翻身、活动, ❖ O8.25 17:00 患者CVP管、胃肠减压管、留置导尿管均已
拔出，自诉较舒适，腹腔精引选p流pt课管件 在位，颜 色性状正常 39
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❖ 注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检
❖ 坚持后续治疗
❖ 注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的 食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为 宜。
❖ 保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂， 预防血氨升高。
I 1、 解释饮食的重要性、鼓励进食
❖ 2、 “三高一低”饮食，饮食多样化，限制钠的摄人。
❖ 3、少量多餐、给予清淡、可口刺激性小的食物，多食 新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。
❖ 4、静脉补充营养
❖ O:8.27 16:00 体重未发生明显变化
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护理措施
2012 08.23 20:00 P8 清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、
❖ I3 遵医嘱积极给予抗炎药
❖ I4 定时监测体温和血常规的变化
❖ I5 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力
❖ O 08.27 10:00 患者生命体征平稳,未出现感染现象
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病史简介
• 体格检查： T 36.5℃，P 88次/分，R 19次/分，Bp140/90mmHg • 查体：生命体征平稳，神志清楚，无腹泻，无食欲减退，无乏力，无呕吐，
无发热，无黄疸，无黑便，食睡及二便正常，浅表淋巴结未触及及肿大， 心肺未闻及异常，腹平坦，胸式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显 包块，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-），肝浊音界正常，肾区无叩击 痛，肠鸣音正常。
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病史简介
• 12-01患者入院，嘱其 卧床休息，避免剧烈运动。
• 12-02遵医嘱予血小板一个治疗量静脉滴注。
• 12-03复查血小板49*10·9/L，遵医嘱予重组人血小板生成素注射液 15000u皮下注射。
• 12-05复查血小板52*10·9/L。
• 12-06于下午在全麻下行“肝右后叶部分切除术”术后予全麻护理常规， 吸氧、生命体征监护、补液、观察引流等治疗。
• 12-15查血小板49*10·9/L，白蛋白29.7g/L予继续白蛋白静滴，阿米洛利 片口服。
• 12-21患者无疼痛不适，切口无红肿渗出，复查血小板111*10·9/L。遵医 嘱予加氟片250mg q8h po化疗。
• 12-27患者生命体征平稳，一般情况可，口服替加氟片化疗，现无恶心呕吐， 无发热，无腹胀腹泻不适，无黄疸，切口无红渗出，缝线已拆除。予今日 出院。
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2017-12-06
四、低效性呼吸形态 【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关； 【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常； 【护理措施】
（1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧 6小时； （2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要 时监测血气分析； （3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀； （4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽； （5）评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。 评价：2017-12-07患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。
肝癌病人护理查房 ppt课件
入院诊断：原发性肝癌 肝硬化 2型糖尿病
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辅助检查： 门诊检查2016.2.15 葡萄糖：8.28mmol/l（3.9-6.1） 甲胎蛋白：300.2ng/ml（0-8.1） 乙肝病毒表面抗原：476.519IU/ml（0-0.03）
乙肝病毒E抗体：59.71 (<50)
乙肝病毒核心抗体;264.36（<1.0) 腹部彩超：肝实质颗粒增粗。 2016.2.23 血小板:79(100-300)
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3.乏力、消瘦：晚期少数病人可呈恶病质状。 4.发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后 低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。 5.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为 发现肝癌的初现症状。
如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛 和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞， 可突然发生严重呼吸困难和胸痛。
肝癌病人护理查房
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原发性肝癌
概念：简称肝癌，是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性 肿瘤。
仅次于胃癌，食管癌，居第三 位 。 高发年龄 40-50岁。 男女比例约为2-5病因学
（一）病毒性肝炎和肝硬化
①乙型肝炎病毒与肝癌有关 ②原发性肝癌合并肝硬化的发生率占原发性肝癌50%--90%。 (二）黄曲霉毒素 某些食物如玉米、花生发霉后，很可能 有黄曲霉毒素 污染。 （三）饮水污染 饮用污染严重的沟溏水者肝癌死亡率高， 饮用深井水者死亡率低。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产 生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关。 (四）长期酗酒 （五）其他 微量元素缺乏、吸烟、遗传因素等
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肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管既给化疗药物， 又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤 是临床上最常采用的治疗中晚期肝癌的方法，近期 疗效颇为显著。该法可对肿瘤供养动脉栓塞，切断 肿瘤的能量供应，使肿瘤缺血、缺氧而面临死亡。 同时给予化疗药物，则对缺血、缺氧环境下的肿瘤 细胞，打击更为有力。
肝癌病人护理查房PPT课件
（2017-12-04，解放军三O二医院）肝脏CT：肝癌治疗术后，门静脉栓子，门静脉海绵样变，肝硬化， 腹水，食管下段静脉曲张，左肾囊肿。血红蛋白： 104g/L，血小板:120*10*9/L，总胆红素： 92.60umol/L,白蛋白：29.3g/L。离子：钾：5.62mmol/l，钠：119.0mmol/l。凝血功能差，纤维蛋 白原：1.38g/L。
离子紊乱
1.加强巡视注意患者意识、耐心听取病 人主诉。 2.定时监测离子变化。 3.遵医嘱对症治疗。
活动无耐力
1.卧床休息，去舒适卧位。 2.加强巡视，做好安全防护。 3.协助家属做好生活护理。
焦虑恐惧
1.评估病人恐惧的表现，协助病人寻找恐惧 的原因，必要时守候身旁。给予其安全感。 2.加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪 的重要性。3.为病人创造安全、舒适的环 境.4 .帮助病人减轻情绪反应。5.帮助病人 正确估计目前病情，以配合治疗及护理。
复情况。
❖ 患者能积极配合治疗
9/4/2024
护理措施
P2 营养失调：低于机体需要量 ❖ I1 鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡
蛋，水果等 ❖ I2 遵医嘱给予静脉营养液治疗 ❖ 病人术前体重未减轻
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护理措施
P3知识缺乏：缺乏相关知识 ❖ I1 做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，
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❖ 组织学类型： 肝细胞型肝癌（HCC） 90% 胆管细胞型肝癌（CCC） 10% 混合型：罕见
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转移途径
❖ 肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓
❖ 肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁
肝癌护理查房ppt
肝切除 肝移植
肝动脉栓塞化疗（TACE） 无水酒精注射（PEI）。 射频消融术 液氮冷冻疗法
护理诊断
术前
术后
1. 焦虑、恐惧 2. 睡眠型态紊乱 3. 手术耐受力低下 4. 营养失调 低于机体需要量 5. 知识缺乏
1.清理呼吸道无效 2.疼痛 3.有电解质紊乱的危险 4.营养失调 低于机体需要量 5.有感染的可能 6.体温过高 7.有引流失效的可能 8.自理能力缺陷 9.潜在并发症：出血、肝衰竭、肝
11.14 29 29 40.3 33.3 129 88
11.20 17 22 32.2 34.1 78 84
❖ 10.10 AFP＞1210 ❖ 免疫组合提示：大三阳 ❖ 10.21磁共振平扫：肝右叶占位，考虑肝癌。 ❖ 10.27 B超：肝脏增大伴实质性占位。
Glisson系统 肝内胆管 肝门静脉 肝固有动脉
肝癌的治疗原则
1. 早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同 病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的 关键。
2. 早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 3. 对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进
行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。
治疗
❖ 手术治疗 ❖ 局部治疗 ❖ 放射治疗 ❖ 生物和免疫治疗 ❖ 中医中药治疗
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肝癌护理查房
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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主要内容
❖ 病例简介 ❖ 原发性肝癌
定义 病因及床 张晓云，女，64岁
❖ 患者系体检发现右肝占位2周余我院行CT： 肝右叶占位，考虑肝癌，拟“右侧肝脏占位” 于10.26收入我科，既往有甲亢病史10余年， 目前控制尚可，完善相关检查，排除手术禁 忌，于10.31行右肝后叶+右肝前叶部分切 除术，术后诊断右肝巨块型肝癌。现予保肝、 输蛋白、利尿等对症处理。现患者术后第23 天，生命体征平稳，切口敷料干燥。
肝癌护理查房 3 ppt课件
▪ 现病史：患者于2周余前无明显诱因感乏力、纳差，无腹 痛腹泻，无恶心呕吐，无发热畏寒，遂于当地医院体检， 行CT检查，提示“肝右叶多发占位性病变，肝硬化”， 为求进一步诊治收住我院惠侨科。起病至入院一般情况尚 可，体重无明显变化 。
▪ 既往史：自诉有10余年乙型肝炎病史。
▪ 个人史：吸烟20年，平均20支/每日，未戒烟，近4年应酬 饮酒较多。
翼样震颤阴性，双下肢无浮肿。
肝癌护理查房 ppt课件 (3)
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辅助检查
血常规：血小板计数（PLT）37G/L。 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）131.3U/L;谷草转氨
酶（AST)134.1U/L;总胆红素 (TBTL)408.0umol/L;直接胆红素（DBTL） 196.8umol/L;间接胆红素（TBTL） 211.1umol/L。 凝血功能：血浆凝血酶原时间测定（PT）18.7秒。
肝癌护理查房 ppt课件 (3)
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护理
▪ 2012-10-14腹痛较前减轻，未排大便，生命体征平稳，目前情 况判断出血停止。
▪ 2012-10-17腹痛有所减轻，精神较前好转，大便为黄色，胃镜 检查发现十二指肠较大溃疡，胃粘膜红肿充血呈门脉高压性胃 病改变。予迪先保护胃粘膜，予冷全流饮食。
▪ 2012-10-20患者未诉不适，精神较好，予半流质饮食。 ▪ 2012-10-26至今患者精神食欲较好，腹胀减轻，胃肠功能改善，
▪ 家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
肝癌护理查房 ppt课件 (3)
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体格检查
生命体征（入院）：T:36.0℃，P:96次/分， R:18次/分，BP:135/76mmHg
专科检查： 神志清楚，精神差，慢性肝
病面容，全皮肤巩膜明显黄染，未见蜘
肝癌护理查房- PPT课件
病史摘要
查体： T：36.8oC P：80次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg 发育正常，神志清，营养一般，自主体位，查体合作。皮肤黏膜巩膜 无黄染及出血点，无蜘蛛痣，无明显肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，睑结膜不苍白，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，耳 廓无畸形。颈静脉无怒张，肝颈征（-），双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音及病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦， 未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，右侧腹部可 见两道陈旧性手术疤痕，肝脾肋下未及。生理反射存在，病理反射未 引出。 专科情况：腹部平坦，无胃肠道蠕动波，肝剑突下局部隆起，质硬， 有轻压痛，腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，Murphy征（-），肠 鸣音正常。
疼痛 与术后切口有关
目标：患者5天内主诉疼痛减轻或消失 措施 1、安慰病人，消除其紧张焦虑心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 2、耐心向病人解释疼痛的原因，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及 转归过程，取得病人配合。 3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重疼痛。 4、各项操作动作应轻柔，移动病人前先做好解释工作，在移动过程中重 点托扶损伤部位以对此类病人应：１、避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血，高蛋白 饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术等； ２、禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道ＰＨ值保 持为酸性； ３、口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产 生； ４、使用降血氨的药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注； ５、给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链／芳香族氨基酸 比例失调； ６、肝昏迷者限制蛋白质摄入，减少血氨的来源； ７、便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。
谢谢！
肝癌护理查房ppt课件
肝癌患者的护理
概述 病因 病理特点 临床表现 诊断 治疗要点 护理
肝癌患者的护理
概述 肝癌的分类 肝癌分原发性肝癌和继发性
肝癌两种。
病因
1.肝炎病毒 （1）乙型肝炎病毒（HBV）感染：是发展中国家肝癌发病的主要病因
之一，据统计全世界80%的肝癌有持续HBV感染。 （2）丙型肝炎病毒（HCV）感染：是发达国家肝癌发病的主要病因之
诊断已广泛用于干细胞癌的普查、诊断、
判断治疗效果、预测复发。是目前公认的简便而确诊率高的 原发性肝癌定性诊断方法。肝细胞癌AFP阳性率问哦 70%~90%.在排除妊娠、肝炎和生殖腺胎瘤的基础上，AFP 检查诊断肝细胞癌的标准时：（1）AFP大予500g/L持续4周； （2）AFP由低浓度逐渐升高不降；（3）AFP在200g/L以上 的中等水平持续8周。 2.血清酶学及其他肿瘤标记物检查 肿瘤患者血清中谷氨 酰转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶痛工酶等高于正常，但 缺乏特异性，属辅助性检查。
诊断
（二）影像学检查 1.超声显像（B超） B超刻显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝
静脉或门静脉有无癌栓，可反复检查，诊断正确率达93%~95%。彩色 多普勒血流成像（DCFI）可分析测量进出肿瘤的血液流量判断病灶的血 供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。 2.电子计算机X线体层显像（CT） CT显示肝内实质性肿物，分辨率 高，可显示2cm左右的肿瘤阳性率在90%以上。螺旋CT造影剂增强可显 示早期肿瘤，如结合肝动脉造影（CTA）,对1cm以下肿瘤的检出率可达 80%以上，经动脉门静脉成像CT（CTAP）是经肝动脉注入造影剂后门 静脉显示时所作的CT扫描，可发现仅0.3cm的小肝癌。 3.磁共振显像检查（MRI） 4.X线肝血管造影 5.放射性核素肝显像 6.肝穿刺活检
概述 病因 病理特点 临床表现 诊断 治疗要点 护理
肝癌患者的护理
概述 肝癌的分类 肝癌分原发性肝癌和继发性
肝癌两种。
病因
1.肝炎病毒 （1）乙型肝炎病毒（HBV）感染：是发展中国家肝癌发病的主要病因
之一，据统计全世界80%的肝癌有持续HBV感染。 （2）丙型肝炎病毒（HCV）感染：是发达国家肝癌发病的主要病因之
诊断已广泛用于干细胞癌的普查、诊断、
判断治疗效果、预测复发。是目前公认的简便而确诊率高的 原发性肝癌定性诊断方法。肝细胞癌AFP阳性率问哦 70%~90%.在排除妊娠、肝炎和生殖腺胎瘤的基础上，AFP 检查诊断肝细胞癌的标准时：（1）AFP大予500g/L持续4周； （2）AFP由低浓度逐渐升高不降；（3）AFP在200g/L以上 的中等水平持续8周。 2.血清酶学及其他肿瘤标记物检查 肿瘤患者血清中谷氨 酰转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶痛工酶等高于正常，但 缺乏特异性，属辅助性检查。
诊断
（二）影像学检查 1.超声显像（B超） B超刻显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝
静脉或门静脉有无癌栓，可反复检查，诊断正确率达93%~95%。彩色 多普勒血流成像（DCFI）可分析测量进出肿瘤的血液流量判断病灶的血 供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。 2.电子计算机X线体层显像（CT） CT显示肝内实质性肿物，分辨率 高，可显示2cm左右的肿瘤阳性率在90%以上。螺旋CT造影剂增强可显 示早期肿瘤，如结合肝动脉造影（CTA）,对1cm以下肿瘤的检出率可达 80%以上，经动脉门静脉成像CT（CTAP）是经肝动脉注入造影剂后门 静脉显示时所作的CT扫描，可发现仅0.3cm的小肝癌。 3.磁共振显像检查（MRI） 4.X线肝血管造影 5.放射性核素肝显像 6.肝穿刺活检
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护理评价：血钾达到正常水平
护理问题及护理措施
自理能力缺陷--疼痛、长期卧床有关 护理目标：患者住院期间生活护理能够满足 护理措施（1）指导患者勤漱口，保持口腔清洁，口腔护 理Bid。 （2）每天协助温水擦浴，出汗多时及时更换衣 物、床单； （3）每周修剪指趾甲； （4）了解病人所需，随时予以满足。 护理评价：患者在院期间生活护理得到满足
白细胞
实验室检查 白细胞109/L
100 80 60 40 20 0 4.23 4.27 5.3 5.8 中性粒细胞百分 比
实验室检查 血糖mmol/L
16 14 12 10 8 6 4 2 0 4.23 4.25 5.3 5.8 血糖
实验室检查 血钾 g/L
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 4.23 4.27 5.3 5.8
护理查房——
一例肝癌伴骨转移患者的护理查房
肿瘤二科汪凤英
病史简介
护理评估
1
1
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护理问题及措施
3
病史简介
基本资料: 张孝兰 女 76岁 入院诊断： 肝癌伴骶椎转移 癌性疼痛
病史简介
• 入院原因 腰骶部疼痛加重入科，疼痛评分6分 入科后体检 患者神志清楚，双下肢轻度浮肿
病史简介 入科后护理评估 • Braden评分：18分 • Morse评分：55分 • ADL评分：70分 既往史： ● II型糖尿病(胰岛素早10U，晚8U） ● 高血压 ● 左半髋关节置换术（2009年）
护理问题及护理措施
营养失调：低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加有 关 护理目标：患者各种营养生化指标改善 护理措施（1）指导患者糖尿病饮食； （2）喂饭时适当摇高床头，避免呛咳； （3）静脉补充营养； （4）遵医嘱对症对因治疗。 护理评价：患者营养尚未得到改善
护理问题及护理措施
电解质紊乱与患者进食少呕吐有关 护理目标：患者的钾水平恢复正常 护理措施 （1）观察患者有无低钾血症的临床表现 （2）根据医嘱进行口服补钾和静脉补钾 （3）每天动态观察患者尿量
潜在并发症 • 病理性骨折 与肿瘤侵犯骨质有关 护理目标：患者安全 护理措施：1 评估病人骨质破坏的程度及部位 2 观察病人有无病理性骨折的临床表现 如:突然发生的剧烈骨痛 3 协助病人翻身时动作轻柔 4 缺乏治疗相关知识 护理目标：患者及家属了解相关知识 护理措施（1）加强与患者及家属的沟通 （2）向患者介绍放疗及相关药物的作用及副作 用 （3）鼓励患者表达自己的需求 （4） 给与患者在鼓励，树立战胜疾病的信心 护理评价： 患者及家属了解相关知识
护理问题及护理措施
护理问题及护理措施
• 舒适的改变------与疼痛有关 护理目标：患者疼痛得到有效的缓解。 • 护理措施： 1、依据长海痛尺准确评估，准确绘制疼痛曲线 2、做好用药前的宣教 3、密切观察用药后疗效及不良反应 4、指导病人减轻疼痛的其它方法 护理评价：患者疼痛得到有效缓解
护理问题及护理措施
体温过高 与细菌感染有关 护理目标：患者体温正常 护理措施： 1、严密监测体温变化 2、遵医嘱对症处理 3、指导患者多饮水，出汗后及时更换衣物 4、给予清淡、易消化饮食 5、保持口腔清洁，口腔护理Bid。 6、右颈内静脉CVC导管按时维护，出汗多、贴膜 松动及时更换。 护理评价：患者体温正常
皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤完整无破损 护理措施（1）动态评估患者皮肤受压情况，班班交班 （2）建立翻身卡，Q2H翻身并记录，若患者及 家属拒绝翻身时应告知将产生的不良后果 并签字，上报护理部 （3）保持床单位平整； （4）便后及时清洗，保持肛周皮肤清洁干燥 （5）增加营养摄入。 护理评价：患者住院期间皮肤完整
病史汇报： 2015年2月患者出现腰背部伴有右下肢酸胀痛 4月12日来我院就诊，行腹部CT及腰椎MRI检查考虑 肝癌腰骶转移 4月20日行肝癌介入治疗
㎏
4月21日夜间自觉腰骶部疼痛加重，口服盐酸羟考酮 缓释片，疼痛无缓解于23:19入院
入科后病史汇报
4月21--23日 医嘱给予止痛对症处理，完成药物滴定 4月24日 右颈内静脉置入CVC导管；医嘱请放疗会诊 后行定位 4月25日 患者出现嗜睡 4月27日 患者嗜睡，小便失禁，大便未解，医嘱行 CT检查示：右侧脑梗塞.Braden评分15分 4月28日 患者神志清楚，大小便正常，体温最高38℃ 4月30日至5月14日 患者神志清楚，双下肢轻度浮肿，精神 饮食欠佳，疼痛控制尚可，硫酸吗啡缓释片 20mgQ12h口服；仍有不规则发热，家属放弃治疗 现保守治疗
护理问题及护理措施
便秘：与长期使用镇痛药物及长期卧床有关 护理目标：住院期间便秘症状得到缓解 护理措施（1）遵医嘱使用缓泻剂，每天评估患者排便情况 有异常及时通知医生处理。 （2）保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入 （3）指导患者正确使用便盆，提供隐蔽环境。 （4）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环 行按摩刺激肠蠕动，帮助排便。 护理评价： 患者便秘症状得到缓解
病史简介 主要治疗用药
主要作用 抗肿瘤 抗感染 静脉营养 补充电解质 降血压 保护肝脏 止痛 药物名称 斑蝥酸钠注射液 头孢他啶 氨基酸 人血白蛋白 氯化钾 硝苯地平 盐酸贝那普利片 还原谷光甘肽 盐酸吗啡缓释片
实验室检查 白细胞109/L
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 4.23 4.27 5.3 5.8
护理问题及护理措施
有受伤及跌倒、坠床的危险与患者体质虚弱有关 护理目标：患者住院期间无受伤发生 护理措施（1）使用双侧床档； （2）动态评估患者坠床风险评分； （3）做好健康宣教，指导正确使用轮椅 护理评价：住院期间未受伤。
潜在并发症
低血糖昏迷 与肝肿瘤减少糖源合成有关 护理目标：患者血糖控制在正常范围，避免低血糖发生 护理措施（1）遵医嘱严密监测血糖，发现异常及时处理 （2）严密观察患者的意识，发现异常及时报告 处理 （3）指导患者合理饮食
血钾
辅助检查 头颅CT示：右侧脑梗塞
护理问题及护理措施
舒适的改变 与疼痛有关 体温过高 与细菌感染有关 便秘 与长期卧床有关 营养失调低于机体需要量 与进食少、机体代谢率增加有关 电解质紊乱 与患者进食少有关 自理缺陷 与长期卧床体质虚弱有关 知识缺乏 缺乏治疗相关知识 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 有受伤及坠床的危险 与患者体质虚弱有关 潜在并发症