病历书写培训与考核方案
医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。
二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。
2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。
b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。
c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。
三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。
b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。
c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。
d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。
2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。
b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。
c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。
3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。
b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。
四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。
b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。
2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。
b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。
五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。
病历书写规范及评价标准00
诊断未分级、分组、分型
初步诊断：①慢性肺源性心脏病（失代偿期） 心功能IV级
②呼吸衰竭 ③高血压病
评析 本例呼吸衰竭未进行分型（I型、II型） 高血压病未进行分级、分组
首次病程录
高度概括病情特点，重点突出，不能重抄现病史。可以写一个自然 段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗 分点列出。 对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 单纯性外伤、有病理结果、妊娠可免写鉴别诊断 为证实诊断和鉴别诊断还需作哪些检查及理由，根据入院时患者情 况所作的诊疗计划。
主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
能导出 第一诊断
不超过 20个字
症状/体 征+时间
主诉
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见
1. 主诉超20字 2. 主诉主要症状过多 3. 主诉用体征(现病史描述有症状) 4. 次要症状为主诉 5. 主诉中症状和时限颠倒
主诉
主诉不能导
案例
病程记录
主要内容： ⑥各种知情谈话记录； ⑦各种会诊记录； ⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴 别诊断； ⑨抢救记录； ⑩出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科 记录。住院时间长写阶段小结。
二、2019年病历质量评价标准
2019年病历评价标准 2019年病历单项否决
三、2019年病历单项考核
不能写“皮肤巩膜轻度黄疸”，应写为“皮肤巩膜 轻度黄染”；
病历中记录“淋巴结无肿大”，表达不正确，应写 为“浅表淋巴结无肿大”。
注：体格检查内容一定要客观、真实。
意识障碍写错误
主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。 体格检查：T37.8℃ P104次/分 R22次/分 BP130/78mmHg
病历培训三基
3.考核合格标准：理论考核和实践考核均达到80分及以上为合格。
4.考核结果运用：将考核结果纳入个人年终考核，作为评优、晋升等依据。
八、培训教材及资料
1.教材：选用国家卫生健康委员会推荐的《病历书写规范与质量控制》作为培训教材。
2.资料：整理医院内部病历书写规范、病历质量管理文件、病历书写常见问题及解答等资料，发放给参训人员，便于学习和参考。
3.建立病历质量奖惩制度，对病历书写质量优秀的人员给予奖励，对存在的问题进行整改和处罚。
二十、持续教育与培训
1.将病历书写三基培训纳入医院年度培训计划，确保医务人员定期接受培训。
2.鼓励医务人员参加院内外相关学术活动，不断提升病历书写水平。
3.定期邀请行业专家来院授课，分享病历管理最新动态和经验。
二十一、培训效果评估指标
三十一、实施监督与评价
1.设立监督小组，对培训计划的实施进行全程监督，确保培训工作按照既定计划推进。
2.定期对培训效果进行评价，包括培训目标的达成度、培训内容的适用性等。
3.根据评价结果，及时调整培训策略和内容，优化培训流程。
三十二、总结与展望
1.定期对病历书写三基培训工作进行总结，提炼经验，查找不足，为下一阶段工作提供参考。
病历培训三基
一、培训目的
为提高我院医务人员病历书写质量，加强病历管理，确保医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本培训计划。旨在通过培训，使全院医务人员掌握病历书写的基本规范、基本要求及基本技能，提高病历质量，降低医疗纠纷风险。
二、培训对象
全院在职临床医师、护理人员、医技人员及病历管理人员。
2.加强与上级医疗机构及行业内优秀病历管理单位的沟通交流，借鉴先进经验，提升我院病历管理水平。
病历书写规范的培训计划
病历书写规范的培训计划培训目标：让参加者了解并掌握病历书写规范，提高医务人员的病历书写水平，减少病历书写错误，提高病历书写质量。
一、培训内容1. 病历书写规范的基本要求2. 病历书写的基本格式3. 病历书写的基本要素4. 病历书写常见错误及改进方法5. 病历书写相关法律法规和职业道德规范二、培训方法1. 理论讲授：通过专业讲师讲解病历书写规范的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等内容，让参加者全面了解病历书写规范。
2. 案例分析：通过真实病历案例分析，让参加者了解常见的病历书写错误，并提出改进意见。
3. 角色扮演：让参加者分组进行病历书写的模拟训练，提升实际操作技能。
4. 实地考察：参观医疗机构的病历书写实际操作流程，了解实际操作中的重点和难点。
三、培训时间安排本培训计划为期3天，每天8小时，共24小时。
第一天：上午9:00-12:00，理论讲授下午2:00-5:00，案例分析第二天：上午9:00-12:00，理论讲授下午2:00-5:00，角色扮演第三天：上午9:00-12:00，实地考察下午2:00-5:00，总结交流四、培训师资1. 主讲老师：医院相关科室的主任医师或专业教授，具有丰富的临床经验和教学经验，能够深入浅出地讲解病历书写规范。
2. 助教：医院相关科室的副主任医师或专业讲师，具有一定的教学经验，能够辅助主讲老师进行案例分析和角色扮演。
五、培训评估1. 学员考核：根据培训内容，组织学员进行笔试或实际操作考核，考核内容涉及病历书写的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等。
2. 培训效果评估：通过学员满意度调查和培训后的实际书写水平进行综合评估，了解培训效果。
六、培训材料准备1. 课件资料：准备病历书写规范的PPT课件和案例分析资料，提供给学员参考。
2. 培训手册：为学员准备病历书写规范的培训手册，包括培训内容、相关知识点、案例分析等。
3. 实践工具：准备实际病历书写的模拟工具，如病历书写纸张、笔，便于学员进行实际操作模拟练习。
病历书写质量提升培训计划
病历书写质量提升培训计划一、培训目的医学病历是医务人员对患者疾病的诊断、治疗和预后的记录和总结，是医院科室管理、医政管理的重要依据。
病历书写是医生和医护人员的一项重要技能，病历书写质量直接关系到医院医疗服务水平和医院的形象。
因此，提高病历书写质量，规范病历书写内容和格式，是当前医疗卫生工作的需要，也是做好医疗质量管理工作的需要。
二、培训对象本次培训对象为医院内临床医生、护士和医务人员，旨在提升其病历书写的技能与质量。
三、培训内容1. 病历书写规范要求- 病历书写格式：病历书写应符合规范的格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
- 病历书写要求：病历书写要求清晰、准确、全面，排版整洁，不得出现错别字、漏字漏句、涂改划线等情况。
2. 病历书写技巧- 了解常见病例的病历书写技巧- 如何对病历进行规范的记录和归档- 熟悉医学用语的书写规范3. 病历书写评价标准- 评价病历书写的标准- 评价病历书写的流程和方法- 掌握如何根据评价结果进行改进4. 实例分析- 对医院内已有的病历进行案例分析- 通过对病历案例的分析，帮助培训对象理解规范的病历书写标准- 通过案例分析识别病历书写中的常见问题，提出解决方案5. 培训实践- 培训结束后，进行实际的病历书写练习- 针对实践过程中出现的问题进行指导和纠正四、培训方法1. 理论课程讲授- 通过专家教授的理论讲座，讲解病历书写的规范要求、技巧和评价标准- 通过讲解案例分析，帮助培训对象理解规范的病历书写标准2. 实践演练- 安排一定的时间进行实际的病历书写练习- 针对练习中出现的问题进行现场指导和纠正3. 个别辅导- 针对培训对象在实际操作中遇到的问题，安排专家进行个别辅导五、培训时间和地点培训时间：预计培训时间为3天培训地点：医院内部教室或多媒体教室六、培训管理及考核1. 培训管理- 设立专门的培训组织机构，负责培训的组织和管理工作- 确保培训过程中的教学设施和设备的完备2. 培训考核- 培训结束后，设立病历书写质量的考核标准- 对培训对象进行书面考试和实际操作考核七、培训评估1. 进行培训效果评估，听取培训对象的反馈意见2. 定期进行跟踪调查，检查培训效果，并及时采取改进措施八、培训师资和教材1. 培训师资- 邀请临床医生和医学教育专家担任培训讲师- 培训讲师应具备扎实的医学知识和丰富的教学经验2. 教材及资料- 提供相关的医学病历书写规范要求、技巧和评价标准等参考资料九、培训后的跟踪1. 对培训对象进行培训后的跟踪，检查培训效果，并及时采取改进措施2. 收集培训对象的实际病历，进行质量检查十、经费预算1. 培训费用包括讲师费、教材费、场地租金等2. 具体经费预算需根据实际情况进行核算十一、总结本次培训旨在提升医院内临床医生、护士和医务人员病历书写的水平，规范病历书写内容和格式，提高病历书写质量。
临床病历书写培训
临床病历书写培训病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
病历书写不仅是医疗工作的重要环节，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。
为了提高医务人员的病历书写水平，规范病历书写行为，我院特组织了本次临床病历书写培训。
一、病历书写的重要性病历作为医疗活动的真实记录，具有多方面的重要意义。
首先，病历是医疗纠纷处理的重要依据。
在医疗纠纷中，病历往往是判断医疗机构和医务人员是否存在过错的关键证据。
如果病历书写不规范、不完整，可能会导致医疗机构在纠纷中处于不利地位。
其次，病历有助于医疗质量的评估和改进。
通过对病历的分析，可以了解医疗过程中存在的问题和不足，为提高医疗质量提供方向。
再者，病历为医学研究和教学提供了宝贵的资料。
详实、准确的病历可以为医学研究提供有价值的数据，促进医学的发展。
二、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、及时性病历应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成等。
3、完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及转归等内容，不得遗漏重要信息。
4、规范性病历的书写应符合国家和行业的规范要求，使用医学术语，字迹清晰，标点正确，语言通顺。
5、逻辑性病历的内容应前后连贯，条理清晰，诊断和治疗要有合理的依据和逻辑关系。
三、病历书写的具体内容1、入院记录入院记录是患者入院后首次由经治医师书写的病历记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（1）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过 20 个字。
（2）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写年度培训计划
病历书写年度培训计划患者姓名：小明年龄：30岁性别：男主诉：最近感觉身体状况不佳，容易疲劳，且注意力不集中。
现病史：小明最近几个月感觉自己的身体状态不太好，容易疲劳，经常感到精力不足，工作效率下降。
同时，他也注意到自己的注意力不够集中，经常会对一些小事情无法保持专注。
因此，他决定前来医院就诊。
既往史：小明平时身体状况一直比较健康，没有患有其他慢性疾病。
他的家族中也没有类似疾病史。
个人史：小明平时作息规律，饮食健康，没有不良嗜好。
工作比较繁忙，每天需要对电脑长时间操作。
体格检查：患者生理指标正常，无明显异常情况。
心率、血压、呼吸等指标均在正常范围内。
辅助检查：小明进行了一系列辅助检查，包括血常规、血生化、心电图等，结果显示基本正常。
初步诊断：小明属于体力和精神疲劳，需要进行进一步的身体康复和心理调整。
治疗方案：针对小明的现病症状，医生建议他参加一年的健康培训计划，包括身体康复训练和心理调适。
以下是小明的年度培训计划。
年度培训计划1. 体能训练：小明每周进行3次体能训练，包括有氧运动、力量训练和伸展放松训练。
通过提高身体的耐力和强度，增强体力，减轻疲劳感。
2. 营养调理：医生建议小明在日常饮食中增加蛋白质和维生素的摄入，保持饮食的均衡和多样化。
3. 作息规律：建议小明调整作息时间，保证每天7-8小时的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累。
4. 心理训练：小明每周参加一次心理辅导课程，学习放松压力的方法和注意力集中的训练，调整心理状态，增强自信心和积极性。
5. 其他活动：建议小明参加一些户外活动，如登山、骑行等，增加身体锻炼和放松心情。
6. 定期复查：每月定期复查身体指标和心理状态，随时调整培训计划，确保效果和安全。
小明接受了医生的建议，并积极配合培训计划。
经过一年的努力，小明的身体状况明显改善，精神状态也恢复了平衡。
在医生的指导下，小明养成了健康的生活习惯，继续保持良好状态。
经过一年的培训计划，小明的症状得到了有效缓解，身体和心理状态得到了明显的改善。
病历书写培训记录
病历书写培训记录一、病历书写基本规范病历书写是医生进行医疗活动的重要记录，也是医疗质量管理和患者安全的重要依据。
因此，医生必须熟练掌握病历书写的基本规范和要求。
在培训中，我们学习了病历书写的原则、内容和格式，了解了不同类型病历的书写重点和注意事项。
二、患者信息记录患者信息记录是病历书写的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
在培训中，我们学习了如何准确、全面地记录患者信息，以确保病历的真实性和完整性。
三、病史采集病史采集是医生了解患者病情的重要过程。
在培训中，我们学习了如何进行有效的病史采集，包括患者的现病史、既往病史、家族史等。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地采集病史。
四、体格检查体格检查是医生了解患者身体状况的重要手段。
在培训中，我们学习了如何进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺功能、腹部等检查。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地进行体格检查。
五、诊断与治疗方案诊断与治疗方案是医生根据患者的病情和检查结果，制定出的治疗方案。
在培训中，我们学习了如何根据患者的病情和检查结果，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地制定治疗方案。
六、医嘱和随访记录医嘱和随访记录是医生对患者进行治疗和随访的重要记录。
在培训中，我们学习了如何根据治疗方案和患者的具体情况，开具合适的医嘱和随访记录。
我们还了解了如何根据患者的病情变化和随访结果，及时调整治疗方案和随访计划。
七、病例分析与讨论病例分析与讨论是通过分析典型病例，提高医生临床诊断和治疗水平的重要方法。
在培训中，我们学习了如何进行病例分析与讨论，包括病例的选取、分析、讨论和总结等环节。
我们还了解了如何通过病例分析与讨论，发现自身不足和提高临床实践能力。
八、法律法规与伦理规范法律法规与伦理规范是医生在进行医疗活动中必须遵守的基本原则。
门诊病历书写考核制度
门诊病历书写考核制度一、目的为提高门诊医疗服务质量，规范门诊病历书写行为，保障患者权益，特制定本门诊病历书写考核制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊医生的病历书写考核。
三、考核内容1. 病历书写规范性：医生应按照规定的格式和内容书写门诊病历，字迹清晰、易读，不得涂改、补写或遗漏重要信息。
2. 病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等必要内容，确保全面反映患者就诊情况。
3. 诊断准确性：医生应根据患者病情，结合体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。
4. 治疗合理性：医生应根据患者病情和诊断结果，制定合理的治疗方案，确保患者安全有效治疗。
5. 知情同意书：对于需要特殊治疗或手术的患者，医生应按规定书写知情同意书，并取得患者或其家属的签字同意。
四、考核方式1. 定期抽查：医疗机构应定期组织专家对门诊病历进行抽查，评估病历书写质量。
2. 不定期专项检查：针对病历书写中存在的问题，医疗机构可不定期开展专项检查，重点督促医生改进。
3. 患者满意度调查：通过患者满意度调查，了解患者对门诊病历书写的满意度，作为考核的参考依据。
五、考核结果处理1. 优秀：对于病历书写规范、内容完整、诊断准确、治疗合理的医生，给予表扬和奖励。
2. 合格：对于病历书写基本符合要求的医生，提出改进意见，督促其进一步提高病历书写质量。
3. 不合格：对于病历书写存在严重问题的医生，视情节轻重给予批评、扣罚奖金、限制处方权等处理，并要求其限期整改。
若整改后仍不符合要求，可考虑取消其门诊执业资格。
六、其他事项1. 本制度自发布之日起执行，由医疗机构管理部门负责解释。
2. 医生应积极参加病历书写培训和学习，不断提高病历书写水平。
3. 医疗机构应定期对病历书写考核制度进行修订和完善，以适应医疗服务的发展和患者需求的变化。
4. 本制度最终解释权归医疗机构所有。
病历书写规范培训岗前
记录患者病情、诊疗过程和治疗 效果，作为医疗纠纷处理和医学 研究的依据。
病历书写的基本要求
内容真实准确
书写规范工整
病历内容应客观真实，准确记录患者的病 情、诊断、治疗和护理情况。
病历书写应规范、清晰、易读，使用医学 术语，避免错别字和语法错误。
完整不遗漏
及时完成
病历内容应全面完整，不遗漏任何与患者 诊疗相关的信息，包括阳性体征、实验室 检查和影像学资料等。
确保内容条理清晰。
逻辑性强
在描述病情时，应遵循逻辑顺序， 从一般到具体、从整体到局部进行 描述。
条理分明
对病情的分析和诊断应分条列出， 避免混乱和重复。
病历书写的重点与亮点
突出重点
在病历书写中，应突出病情的主要特点和关键信 息，避免无关紧要的细节。
亮点呈现
在病历中适当呈现亮点，如罕见病例、独特的治 疗方法等，以提高病历的学术价值。
常见疾病诊断与治疗流程
让新医生了解常见疾病的诊断标准、治疗原则和病历记录重点。
病历质量评价与改进方法
学习如何评价病历质量，以及针对不足之处进行改进的方法。
考核标准与方式
标准
依据国家相关法律法规和医院病历书写规范 制定考核标准。
实操考核
检查新医生在实际操作中能否正确、规范地 书写病历。
理论考试
考察新医生对病历书写规范和相关知识的掌 握程度。
案例分析
要求新医生根据提供的病例信息，按照规范 要求完成病历书写任务。
培训效果评估与反馈
评估
通过考核成绩、培训过程中的表现以及实际工作中的病历质量来评估培训效果。
反馈
将评估结果及时反馈给新医生，针对不足之处进行指导和改进，并鼓励医生持 续学习和提高。
病历文书书写规范化培训计划
病历文书书写规范化培训计划1. 培训目的和背景随着医疗信息化的快速发展，病历文书作为医疗记录的核心内容，在医疗质量和安全中扮演着重要角色。
然而，很多医务人员在书写病历文书时存在着不规范、不清晰、信息不全等问题，这不仅影响了医疗质量，还增加了医疗纠纷发生的风险。
因此，对医务人员进行病历文书书写规范化培训显得尤为重要。
2. 培训对象该培训计划针对医院各临床科室的医务人员，包括医师、护士以及相关管理人员。
3. 培训内容（1）病历文书的重要性：介绍病历文书在医疗记录中的作用，强调规范书写对医疗质量和安全的重要影响。
（2）病历文书书写规范要求：详细介绍每个病历部分的书写规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录等。
（3）病历文书书写技巧：教授医务人员如何正确进行病历文书的书写，包括用词准确、信息完整、结构清晰以及书写技巧等。
（4）常见问题与案例分析：通过分析常见的病例，及时纠正医务人员在书写病历过程中存在的问题，同时引导他们改正错误，提高书写质量。
（5）病历审核与质检要求：介绍病历审核与质检的重要性，教授医务人员如何进行病历审核，以及质检机构的评审标准和注意事项。
4. 培训方式和时间安排（1）培训方式：采用线上或线下结合的方式进行培训，包括讲座、案例分析、小组讨论、模拟演练等多种形式。
（2）培训时间：根据不同科室的实际情况，安排2-3天的培训时间，每天6小时左右。
5. 培训效果评估（1）知识考核：通过学员参与培训后进行知识考试，对掌握程度进行评估。
（2）书写实操：要求学员在培训后对真实病历进行书写，由专业人员进行评估。
（3）病历审核质检：要求学员在培训后参与病历审核和质检工作，评估其书写质量和审核能力。
6. 培训师资培训师资应包括医学专家、医务管理人员以及病案质控专业人员，具备相关理论知识和实践经验。
7. 培训后的跟踪指导为了确保培训的效果能够得以延续，培训结束后，应建立长期跟踪指导机制，对医务人员的病历书写进行定期检查和评估，并根据实际情况进行个别辅导。
病历书写规范培训计划
病历书写规范培训计划一、培训目的病历书写是医生工作中非常重要的一部分，病历书写规范与否直接影响到医疗质量和医务人员的形象。
因此，本次培训旨在帮助医务人员提高病历书写水平，规范病历书写，提高工作效率，降低医疗事故风险，提高医疗质量。
二、培训对象主要针对医院的医务人员，包括但不限于医生、护士、医技人员等。
三、培训内容1. 病历书写的重要性介绍病历书写在医疗工作中的重要性，说明良好的病历书写能够减少医疗风险，提高工作效率。
2. 病历书写标准详细介绍病历书写的标准，包括书写内容、书写格式、书写要求等。
3. 病历书写技巧分析病历书写中的常见问题，介绍正确的书写技巧，如书写速度、字迹工整等。
4. 病历书写规范要求强调病历书写的规范性要求，包括书写规范、书写流程、书写注意事项等。
5. 病历书写实例分析结合实际病历案例，进行病历书写实例分析，分析正确与错误，提高医务人员的实际操作能力。
6. 病历书写质量评价介绍病历书写质量的评价标准，提高医务人员对自己病历书写质量的认识。
7. 病历书写应用技能介绍病历书写应用技能，如数字化病历系统的应用、书写软件的使用等。
8. 病历书写改进方法提供病历书写改进的方法，如书写模板的设计，书写工具的选择，书写流程的优化等。
四、培训方式本次培训采取多种培训方式，包括理论讲解、实例分析、模拟演练、互动讨论等，以提高培训效果。
五、培训时间本次培训计划为期一个月，分为理论学习和实践培训两部分。
六、培训考核培训结束后，将进行考核测试，测试包括理论知识测试和实际操作测试，只有通过测试的人员才能获得培训证书。
七、培训效果评估培训结束后，将对培训效果进行评估，收集医务人员的反馈意见，以改进培训内容和方式。
八、培训师资本次培训由医院内部专业培训师团队负责，培训师资力量雄厚，具有丰富的教学经验。
九、培训预算培训预算包括培训场地租赁、教材费用、讲师费用、培训考核费用等，具体费用预算将由医院财务部门负责。
病历书写质量培训计划及方案三篇
病历书写质量培训计划及方案三篇篇一：病历书写质量培训计划病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件，同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书，保证病历书写质量，是保证医院工作正常运转的有力保障。
病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。
20XX年拟对医务人员进行病历书写规范化培训，具体计划及实施内容如下。
一、培训对象：对医生、护士进行分类别培训。
二、培训内容：《病历书写基本规范》、《病历书写基本规范与管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》三、培训方式1、“三基”培训；2、医师专题讲座3、科室组织自学。
四、培训时间：组织科内医师自学。
五、考核办法：每次培训结束进行考试，六、培训目标：培训覆盖率≥95％，病历书写考核合格率≥100％。
篇二：病历书写培训与考核方案为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《XX医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。
二、组织机构在XX医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。
专家组成员如下：组长：副组长：成员：XX医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。
三、实施方案（一）培训方案1．参训人员各科室三级医师、住院医师（含见习医生）2．培训内容（1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《XX医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。
病历书写培训计划内容
病历书写培训计划内容患者：XXX 性别：男年龄：35岁主诉：工作压力大，身体感觉疲惫无力现病史：患者自述近期工作压力大，经常加班，身体感觉疲惫无力，精神状态较差，睡眠不好。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等疾病。
个人史：患者平时饮食规律，运动较少，抽烟、饮酒较多。
体格检查：患者神志清楚，肤色正常，呼吸平稳，心率正常，血压120/80mmHg，无明显异常体征。
辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、血脂及心电图检查均无异常。
诊断：工作压力过大所致的疲劳综合征。
治疗计划：1. 休息调整：建议患者减少加班频率，每天保证充足的睡眠时间，规律作息，适当安排休息时间。
2. 饮食调理：建议患者增加营养摄入，多吃蔬菜水果，减少高脂肪、高热量食物的摄入，减少咖啡因摄入。
3. 运动锻炼：建议患者适当增加体育锻炼，如散步、慢跑、游泳等，每周至少进行3次以上的有氧运动。
4. 心理调适：建议患者学习放松自己的心态，适当参加心理疏导课程，减少压力。
5. 中医调理：建议患者接受中医调理，进行中医推拿、针灸等治疗，以增强身体的抵抗力。
预后与随访：患者按照治疗计划进行综合治疗后，预计症状会有明显好转，建议定期复查，随访患者的身体状况，及时调整治疗方案。
培训计划：为了帮助患者更好地应对工作压力，改善生活方式，我们为患者制定了以下培训计划：1. 压力管理培训：邀请心理专家开展压力管理培训课程，教授患者如何应对工作压力，学习放松技巧、心理疏导等方法，帮助患者更好地管理工作和生活压力。
2. 营养健康培训：邀请营养师为患者进行饮食健康培训，教授患者正确的饮食习惯，如何合理搭配饮食，选择健康食材等，并提供营养餐食谱。
3. 运动健身培训：邀请运动教练为患者进行运动健身培训，教授患者正确的运动技巧和方法，制定个性化的运动计划，培养患者的运动习惯。
4. 中医养生培训：邀请中医师为患者进行中医养生培训，介绍中医养生知识和方法，教授患者如何利用中医养生方法调理身体，增强身体的抵抗力。
病历书写绩效考核方案
病历书写绩效考核方案
一、终末病案质量标准：科室甲级病案率大于90%，不能出现丙级病案。
1、若甲级病案率小于90%，每下降1%，惩科室当月绩效的5%，科主任当月绩效的5%；每位医生乙级病案当月不能超过2份，每超过1份惩当月绩效的5%。
2、出现1份丙级病案，当事医生当月无绩效，惩科主任当月绩效的10%。
3、对问题严重的病案质控科有权要求科室及当事医生在规定时间内进行修改，若不按要求进行修改，发现1次惩医生当月绩效的2%。
二、运行病历质量标准：按照《病历书写基本规范》的要求，各种记录在规定时限内完成。
若未在规定时限内完成，发现1处，惩当事人当月奖金的2%。
质控科。
病案书写质量院级培训计划
病案书写质量院级培训计划一、培训目的病案书写是医疗质量管理的重要环节，对于提高医疗质量和安全水平具有重要意义。
为了规范和提高病案书写质量，我院特制定此培训计划，旨在提高全院医护人员的病案书写水平，提高医疗质量和安全水平。
二、培训对象全院医护人员，包括医生、护士、医技人员等。
三、培训内容1. 病案书写规范要求（1）病案首页的填写要求（2）诊断、治疗过程和转归的记录（3）医嘱的书写规范（4）病历使用的统一格式与内容2. 病案书写常见问题及改进措施（1）信息不全或错误的情况分析（2）病历书写不规范的原因分析（3）改进病案书写的具体措施3. 病案书写质量评价标准（1）病案书写质量的评价要点（2）病例鉴别和诊断的可靠性（3）医嘱的合理性和规范性（4）病案首页的完整性和准确性4. 实例分析和讨论（1）病案书写不规范的实例分析（2）病案书写改进的具体实例（3）讨论病案书写的改进方法和经验分享四、培训方式本次培训将采取多种方式，包括讲座、案例分析、讨论交流等形式。
具体的培训安排由医政管理部门负责制定，确保培训内容全面、系统、有针对性和实效性。
五、培训时间和地点培训时间为每周一下午，培训地点为医院大会议室。
培训持续时间为3个月，总共12次培训。
六、培训人员培训人员由医政管理部门精心挑选，确保具备相关专业知识和丰富的临床经验。
同时，邀请外部专家进行专题讲座，提高培训的专业性和实用性。
七、培训考核为确保培训效果，每次培训后将进行考核，考核方式包括答题、演示、实际操作等。
培训结束后，还将组织成员进行综合考核，对培训成效进行评估。
针对考核结果，对培训计划进行改进，以进一步提高培训效果。
八、培训成果评估为了对培训成果进行全面评估，我们将通过定期调研、听取意见和建议等形式，收集培训成果评价，了解培训效果和成员需求，为制定后续培训计划提供有力的依据。
九、总结病案书写是医院日常工作中不可或缺的一环。
通过本次培训，我们相信能够提高全院医护人员的病案书写水平，规范病案书写流程，提高医疗质量和安全水平，更好地为患者提供优质的服务。
病历书写考核合格率
病历书写考核合格率篇一：病历书写质量管理考核方案2021病历书写质量管理考核方案病历书写质量是衡量医院及各科室质量、技术和管理水平的重要标准之一，为加强医疗安全，减少医疗纠纷，提高在案书写质量，现修订考核方案，请各职能部门认真执行。
本方案于2021年4月1日起生效。
一、根据二甲综合医院建议,门诊诊断书书写合格率≥90％，住院病历甲级率≥90％，要求各科室医务人员按卫生部〔病历书写基本规范（试行）〕及福建省病历书写规范承诺进行规范书写好每份病历。
科主任要督促检查，把好病历质量关。
二、归档病历：1、每份住院病历经治中医师应按〔住院病历质量评定标准（试行）〕进行自查，病员出院后，由核对主治医师负责对检查单质量进行评定后填写〔住院病案品质评定记录表〕，经科主任审核签字后方可归档。
2、住院病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师书写，不能由实习医师书写。
如发现书写由实习医师书写的卷宗，将视为无效病历，要求重新书写并扣科室及当事人各100元。
3、凡乙级以下（含乙级）病历不得出科、不得归档，并由当事人修改或重写。
4、被查出丙级病历，每份科洛涅县病历扣住院医师300元，扣主治医师200元，扣副主任医师100元，主任50元；被查出乙级病历，每份乙级病历扣住院医师100元，扣主治医师50元，扣副主任医师30元，扣科主任扣20元。
因病历书写问题发生民事诉讼医疗纠纷的扣款500元。
5、若病历由副主治医师或主治医师书写，出现非甲级病历时，以最高额（住院医师扣款额）扣款。
6、科室出院病历应在规定时间内交至病案室，1号至10号出院病历于15号前交至病案室；11号至20号出院病历于25号前交至病案室；21号至月底出院病历于次月3号前交至病案室。
规定时间内未交者院方每份病历扣款30元，而后每延迟一天加扣2元；病历首页缺项，每项扣款5元。
7、门诊病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师规范书写，应聘医师书写的病历按未书写病历处理，相关政府部门及门诊部办公室不定期抽查，如发现并未书写者扣当事医生50元，书写不规范规章者陈国忠医生扣款30元。
病历书写培训工作计划
病历书写培训工作计划患者信息：姓名：王小明性别：男年龄：35岁联系电话：138****1234住址：XX市XX区XX街道XX小区XX号主诉：最近感到精力不济，工作效率下降，想通过培训提升自己的能力。
现病史：患者最近感到精力不济，觉得工作效率下降，对自己的职业发展感到担忧。
经检查，除外器质性疾病，初步判断为工作压力导致的心理问题。
既往史：患者无重大疾病史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：查体未见异常。
辅助检查：血常规、心电图等检查均未见异常。
诊断：工作压力导致的心理问题。
治疗方案：制定培训工作计划，帮助患者提升工作能力，调整心理状态。
培训工作计划第一阶段：目标设定时间：1周内容：与患者进行初步沟通，了解其工作状况、职业规划和个人需求，共同制定培训目标和计划。
第二阶段：专业知识培训时间：2个月内容：根据患者的职业特点和需求，安排专业知识培训课程，包括行业前沿知识、技能提升和职业规划等方面的内容。
第三阶段：心理调适训练时间：1个月内容：通过心理咨询、情绪管理、压力释放等训练，帮助患者调整心理状态，提升工作幸福感和生活质量。
第四阶段：实战演练时间：1个月内容：安排实际工作场景的模拟演练，让患者在真实环境中应用所学知识和技能，锻炼工作能力和解决问题的能力。
第五阶段：总结评估时间：1周内容：对培训效果进行总结评估，与患者共同分析成果和不足之处，并制定后续发展计划。
其他辅助措施：1. 培训教材和资料的提供：根据培训内容提供相关的教材和资料，方便患者学习和复习。
2. 咨询辅导服务：提供心理咨询和职业规划等方面的辅导服务，帮助患者解决工作和生活中的问题。
3. 健康管理建议：提供健康饮食、锻炼和生活方式等方面的建议，帮助患者调整身体和心理状态。
培训目标：1. 提升专业知识和技能水平，增强工作能力；2. 调整心理状态，增强应对工作压力的能力；3. 帮助患者规划个人职业发展，提高职业满足感和幸福感。
治疗效果评定标准：1. 专业知识和技能水平提升明显；2. 工作效率和质量得到提高；3. 患者心理状态稳定，工作和生活质量得到改善。
科室病历质控培训计划方案
科室病历质控培训计划方案一、培训目的病历是医院医务工作的重要组成部分，直接关系到医院医疗质量、医务人员的工作质量和效益，医疗保障、医患关系等。
而其中质控工作更是病历质量和医疗保障工作中的重中之重。
因此，制定病历质控培训计划，对提高医务人员的病历质量、提升医疗质量和提高医疗保障工作都具有积极的意义。
二、培训对象科室医师、护士，质控科、信息科相关人员等。
三、培训内容（一）病历书写规范1. 病历书写要求2. 病历书写规范3. 病历书写技巧（二）病历审阅规范1. 病历审阅的重要性2. 病历审阅的标准3. 病历审阅的技巧（三）病历质控具体操作1. 病历质控的内容和要求2. 病历质控的标准和流程3. 病历质控的常见问题和解决方法（四）病历质控与医疗风险管理1. 病历质控与医疗事故的关系2. 病历质控与医疗纠纷的关系3. 病历质控在医疗风险管理中的作用（五）病历质控的检查和评估1. 病历质控的检查项目2. 病历质控的评估标准3. 病历质控的评估方法四、培训方式（一）理论培训1. 采用专业的医学教育平台进行相关理论知识的培训，包括病历书写规范、病历审阅规范、病历质控具体操作、病历质控与医疗风险管理、病历质控的检查和评估等内容。
2. 通过案例分析、讲座、小组讨论等形式，使学员对病历质控相关知识有更深入的理解和掌握。
（二）实际操作培训1. 利用医院现有的病历管理系统进行病历书写、审阅、质控等实际操作演练，让学员亲身操作，进一步加深对病历质控相关知识的理解和掌握。
2. 利用真实的病历案例进行模拟操作，让学员在真实的环境中进行操作演练，提高学员的操作技能和流程。
五、培训时间根据医院相关部门的安排，选择较为合适的时间段进行培训。
六、培训评估通过理论考试和实际操作考核，对学员的学习情况进行评估。
并通过学员反馈调查，了解学员对培训的满意度、收获情况以及存在的不足，为今后的培训工作提供参考。
七、培训效果通过培训，提高医务人员的病历质量意识，加强对病历书写规范和审阅规范的理解和掌握，提高医疗保障工作的效率和质量。
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病历书写培训与考核方案
为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。
二、组织机构
在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。
专家组成员如下：组长：
副组长：
成员：
**医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。
三、实施方案
（一）培训方案
1．参训人员
各科室三级医师、住院医师（含见习医生）
2．培训内容
（1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。
（2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。
培训分两期。
（3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。
3．培训时间
（1）三级医师培训：3月15号14:00
（2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。
（3）法律顾问讲座：王毅
4．培训地点：学术报告厅
（二）考核方案
1．培训考核阶段
培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
打分，住院医师撰写写1份病历，由专家组进行点评，合格者回科室工作，不合格者停止工作，继续在医务部自学，直至合格为止。
2．临床考核阶段
（1）住院医师：专家组每月抽取3份本人书写的病历进行考核，3份均合格者，正常开展医疗活动；有1份不合格者提出警告，扣发1个月绩效；2份及2份以上不合格者暂停处方权，在医务部自学相关内容，重新撰写上月本人所有病历，直至合格为止，并扣发2个月岗位津贴、绩效，1年内不得晋升上一级技术职称；连续3个月考核不合格者，调离临床岗位。
（2）三级医师：所在医疗组有2名及以上住院医师出现不合格病历，扣发三级医师津贴，降为一级医师，由专家组重新考核合格后，方可恢复三级医师身份，1年内不得晋升上一级技术职称；连续3个月考核不合格者，调离临床岗位。
（3）科室负责人：本科室有2名及以上三级医师考核不合格，由院领导和纪委组织对科室负责人进行诫勉谈话，扣发科室负责人岗位津贴，直至科室病历合格为止。
四、要求
（一）各科室要高度重视病历质量，充分提高医护人员对病历重要性的认识，科室负责人是病历质量管理第一责任人，要结合本科室特点做好安排和布署，认真开展病历书写的培训与考核活动，要积极发挥模范带头作用。
（二）各科室要进一步完善质量管理监控体系，充分发挥各级质控作用，严格落实医疗核心制度，要紧紧扭住质量关不放松，加强诊疗服务环节质量控制，依法规范医护人员病历书写，提升医疗质量，确保患者安全。
（三）病历书写培训与考核领导小组、专家组及相关部门要积极做好各项工作，确保活动措施要求得到有效落实，实现工作目标，要注意收集、上报信息和情况，对存在的问题认真梳理分析，要及时总结先进经验，适时加以推广，推动工作深入持久的开展下去。
**医院
2012年5月8日。