创意电子病历非常好北京大学第三医院诊断证明书001
北京大学第三医院!#!留观患者初诊病历资料
， % ( ( &L 9C > %D 3 K 3> : > O A 3 PK 3 L K 9 U 3 < L 4 T 3 O ’ V = 3 < O 4 : 4 < > O < = > K > < W 4 :V = 4 K P5 9 U 4 L > O M K 9 H" K 4 O $ ( Q$ Q J Q J J ： L 3 K 4 U L 4 < U > : PP 4 > : 9 U L 4 <P 3 < 4 U 4 9 :M 9 K L = 3 U 3J > L 4 3 : L UD 3 K 3P 3 U < K 4 Z 3 P ’A " # 9 % 2 & V = 33 : K 9 O O H 3 : L 9 M 4 : > W ; J ， ， ‘Y ， !" #’ O 4 : 4 < > O ! L > : P > K P U M 9 KI 4 > : 9 U 4 U 9 M! " # ! V K 4 > O L 4 3 : L UD > U K E O 3 PD 4 L = L D 99 M M 4 < 4 > O U L > : P > K P U ; ’ ， ‘ ’ 6 P 4 L 4 9 : M K 9 H5 3 > O L =C 4 : 4 U L K > : P I 4 > : 9 U L 4 <! L > : P > K P U M 9 K! " # ! M K 9 HG 9 4 : LF 9 K < 3 9 MR K 3 T 3 : L 4 9 : Q ; ， R # Y’ V = 3 K 3 U 3 : LD 9 K SD > U Z > U 3 P 9 : L = 3 M 4 K U L W T 4 U 4 L 4 : < > U 3 K 3 < 9 K P U > : PV = 3 K > M 9 K ! " # ! 4 :7 3 4 4 : J ; J Q X ; ： ， ， ， 9 M L = 3 U 3! " # ! 4 : > L 4 3 : L U ’ ! " & D # & V = 3 < = > K > < L 3 K 4 U L 4 < U 9 M 3 : P 3 K > 3 9 < < E > L 4 9 : < 9 : L > 4 9 E U = 4 U L 9 K J ; ; J ; Q > : PJ K 3 T 4 9 E U L = 3 K > 3 K 3P 3 U < K 4 Z 3 P 4 :! " # ! 4 : > L 4 3 : L UD = 3 :L = 3 4 U 4 L 3 PL = 39 E L > L 4 3 : LP 3 > K L H 3 : L J QD J QT J J ； ， ， L = 3< O 4 : 4 < > O U H L 9 H U = U 4 < > O U 4 : U Z O 9 9 P2 7 Y< 9 E : L U> : PW K > : M 9 K! " # ! 4 :L = 3M 4 K U L L 4 H 3 Q J J Q ; Q4 ， O E : UD 3 K 3 > O U 9 > : > O A 3 P ’ N : % , % 4 : > L 4 3 : L UD = 9D 3 K 3 > P H 4 L L 3 P 4 : L 9! " # !D > K P U > L L = 3 4 K M 4 K U L T 4 U 4 L 4 : ; Q J ; （ ， （ $ * +J > L 4 3 : L U + & ’ + .） D 3 K 3 M 4 : > O O P 4 > : 9 U 3 P > U ! " # ! D 3 O O > U / ,J > L 4 3 : L U & + ’ , .） D 3 K 3 3 O 4 H 4 : > L 3 P ’ Q ; ： ， ， E % , ( D & ) % , N :L = 3M 4 K U LT 4 U 4 L 4 : ML = 3U E U 3 < L > Z O 3! " # !J > L 4 3 : L U L = 3< 9 : L > 4 9 E U= 4 U L 9 K < O 4 : 4 < > O ;9 J ; Q ， U H L 9 H U O > Z 9 K > L 9 K 3 U E O L U> : PO E : W K > = 9 E O PZ 3U L E P 4 3 P< 9 H K 3 = 3 : U 4 T 3 O : PL = 9 K 9 E = O 9 Q J QK ;QU J Q> ; QL > T 9 4 P9 H 4 L L 3 P9 KH 4 U L > S 3 :P 4 > : 9 U 4 U ’C 9 U L M 4 : > O P 4 > : 9 U 4 U < > H 3 M K 9 HL = 3 K 3 T 4 U 4 : M L = 39 K 4 4 : > O P 3 < 4 W ; ; ;9 ; U 4 9 : ’ V = 3 > P T > : < 3 U 4 :! " # !T 4 K 9 O 9 : P 4 H H E : 9 O 9 > K 9 T 4 P 3H 9 K 3> < < E K > L 3 3 T 4 P 3 : < 3 U 4 :! " # ! ; Q> ; QH QJ P 4 > : 9 U 4 U ’ ; 北京继广东之后发生了传染性 % ( ( &年&月末， 非典型肺炎疫情。北京大学第三医院是海淀区的大 型综合性医院， 在严重急性呼吸道综合征 （! 3 T 3 K 3" W ， ， 即非典型肺炎） < E L 3# 3 U 4 K > L 9 K : P K 9 H 3 ! " # ! J Q! Q 疫情 开 始 的 * 承担了本市尤其是海淀区 ( 天 中，
(完整word)北京三甲医院病例
北京三甲医院病例代补医院证明开信dkyyzm8科室dkyyzm8床号 48床住院号 380175 记录时间201年 6月12日姓名杨品艳:男、女√年龄: 24岁职业：自由民族汉文化程度高中婚姻状况：未婚√、已婚、离异、丧偶宗教信仰：无√有_____ 医疗费用: 公/自√/统筹入院时间:2014—6—12 12：08PM入院方式：步行√扶行、轮椅、平车、担架、背入发病节气：芒种入院诊断：乳核病肝气郁结证西医右乳肿物性质待查过敏史：无√、有_入院原因（主诉＋简要病史)：主诉:因检查发现左乳肿物9月余，医院病假条■+V一信【dkyyzm8】■病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如B超、CT等），有这些基本上就能证明你的病情，如果你医院有朋友可以给你写个假病历.四诊T 36.1℃ 75次/分、R 20次/分、BP 127/78mmHg、体重 44KG（一）望诊1、神志：有神√倦怠时清时昧烦躁嗜睡谵妄昏迷2、形态：自如√肢体瘫痪（左上、左下、右上、右下) 障碍（步履艰难、不得平卧)3、皮肤：正常√黄染苍白红斑紫绀褥疮潮红溃烂其他4、舌象：（1)舌质:淡红√淡白红降紫暗其它 ___________________（2）舌苔：薄白√薄黄黄厚滑燥燥裂腐腻其它（二）闻诊1、语言:清楚√声音低微失语2、呼吸：如常√气促呼吸缓慢3、咳嗽：无√有:无痰√有痰色（白黄红铁锈色）量（多中少）质（清稀粘稠）4、嗅气味：无异味√酸臭腐臭其它_________________________________________（三)问诊1、嗜好:无特殊√吸烟饮酒酸甜辣肥甘其它____________________________2、饮食：正常√纳呆多食易饥饥不择食留置胃管恶心呕吐禁食其它________3、口渴:口不渴√口渴欲饮渴不欲饮4、睡眠：正常√难寝易醒彻夜不眠多眠多梦早醒5、大便：如常√便秘干结便溏泄泻完谷不化便血里急后重失禁造瘘口其它 _____6、小便：如常√频数癃闭尿少失禁留置尿管造瘘血尿浑浊其它__尿急___（四）切诊1、脉象：和缓有力缓数弦涩细√弱√结代浮沉2、脘腹:正常√胀满腹痛喜按腹痛拒按二.辨证：1、病因:外感六淫(风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧√思悲恐惊）饮食（不节不洁）劳倦外伤其他_2、病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨其他√乳房3、病性：风寒暑湿燥火气滞√血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其他_____三、心理社会方面1、情志:平和√开朗易怒忧郁焦虑恐惧2、社交:健谈√孤僻其他__________2、家庭关系：和睦√一般差其他 4、对疾病的认识：认识一般认识√不认识主管护士/值班护士张丽护士长/上级护师________审阅日期____年____月____日代补医院证明开d k y y z m 8信一般患者护理记录单代补医院证明开d k y y z m 8微信一般患者护理记录单代补医院证明开d k y y z m 8信健康教育单代补医院证明开dkyyzm8 信出院评估表科室：_乳腺外科姓名：杨品艳_ 床号:48_床_住院号：380175入院日期 _2014-6-12 手术日期___2014—6—13______手术名称麦默通左乳肿物切除术出院日期 2014-6—15__出院诊断：中医:乳核病（肝气郁结）西医：1左乳乳腺增生症疾病转归：痊愈稳定√好转恶化自动出院死亡一、出院评估（一）心理状态：稳定√焦虑压抑其它（二）自理能力：自理√协助依赖（三）对宣教理解程度:完全理解部分理解√不理解二、健康指导:根据三因制宜的原则,提出健康指导内容（一）生活起居：慎起居，避风寒，注意防寒保暖。
关于加强疾病诊断证明书管理的通知
关于加强疾病诊断证明书管理的通知
为加强我院疾病诊断证明书的管理，现将有关事宜通知如下。
一、住院患者疾病诊断证明书开具流程
可通过我院嘉和电子病历系统，在嘉和电子病历系统“其他文书”——“通用模板”中有“住院患者疾病诊断证明书”（见下图1），填写后医师电子签章并盖科室章。
图1 住院患者疾病诊断证明书
二、门诊患者疾病诊断证明书开具流程
可通过我院门诊医生站，在“诊疗”——“模板”——“病历模板”——“门（急）诊病历”中有“疾病诊断证明书，填写后医师电子签章，患者打印后由门诊部办公室审核盖章。
三、疾病诊断证明书管理要求
各临床医师须开具电子疾病诊断证明书，不得出具与执业范围无关或与执业类别不相符的医学证书文件。
门诊疾病诊断证明书休息应注明具体休息时长。
急诊病假原则上不超过三天，一般病假原则上不超过一周，严重创伤、慢性疾病可适当放宽，但不得超过两周。
电子诊断证明书的应用分析.
人 出院证明 ， 被保险人所能提供的与确认保 险事故的性质 、原 因等有关 的其他证明和资料 。除了以上之外 ，申 请人手 中应具备（ １ ） 申请一般住院
日 额保险金时应提供医院出具 的疾病诊断证 明书。（ ２ ） 申请癌症住 院 Ｅ ｔ 额
保 险金时应提供 医院出具的有病理组织报告 的疾病诊断证明书以及其他 诊断证明书。综上 问题需要诊断证明书时 ， 在法律上 ， 原件 和复 印件的 真实性是否认 可，电子档案系统 的内容可以加 以确定 ，这一点，传统的 手写证 明书难 以保证和规范。
里 ，也可 以作为病历档案保存 。在有 目的性的了解一项病历时无论是在 人力还是时间上都可以提高工作效率 ，故现在受到有关地方的认 同。
业病防治法规定被诊 断、鉴定为职业病 ，所在单位应 当 自 事故伤害发生 之Ｅ ｌ 或者被诊断、鉴定为职业病之 日起 ３ ０ Ｅ ｌ 内等内容 ， 需要明确就医时
时 ，电子诊断证明书就显得尤为重要 。当职工发生事故伤害或者按 照职
教科章等 。根据医院的规模 ，就诊能力 ，设备先进程度等实际情况制定
规定要求等。
二． 电子诊断证明书的优势
第一 ，诊断证明书格式规范 ， 存储方式利于保存 。电子诊断证 明书 外观一 目了然 ，与此同时，电子版的证 明书可 以 保存在计算机的数据库
第三 ，电子版诊断证明书，其格式统一 ， 规范开出 ，电子病历使用 专门的术语 、编码 、模板和标准数据。避免 因患者 ，甚至个人因素开具 违规的证明现象发生 ，同时也规范 了医院的规章制度。符合 国家信息安 全管理 的要求 ， 保护患者隐私 ， 保 障医院 日常运营数据安全 ， 应有数据
备份机制 ，并建立灾难恢复系统 。 第 四，方便管理监督 。能 自动记录进人 电子病历 系统的任何操作（ 如 录人 、修改 、查 阅、复制、维护或监控等） ，记录操作人员姓名、时间及 内容 ，并 同电子病历保存。有特殊情况下 ，医务处调 出证明书也 比以往
首都医科大学创意电子病历优秀病历模板附属北京天坛医院怀孕病历
门诊号：00194167 姓 名：黄霞萍 科 室：内科
首都医科大学附属北京ຫໍສະໝຸດ 坛医院门 诊 病 历性 别：女 年 龄：29
就诊时间：2013年09月23日10时30分 主诉：停经1月余，阴道流血4天复诊 现病史：末次月经2013年8月13日，停经后无恶心呕吐，偶有下腹痛，近2天出现少许，阴道流血，无组织 物排出，无肛门坠胀，无昏厥。 既往史：0-0-1-0，已婚，无心、肝、肾疾病史。无药物过敏史。 家族史：无家族性遗传性疾病史。 个人史：无特殊。 体格检查：未做妇检。 辅助检查：B超：宫腔内无回声，建议短期复查。 右侧附件区囊性暗区，结合临床考虑卵巢囊肿可能。血常规HB g/L，验尿HCG(+) β-HCG 21913 IU/L， P 66nmol/L 初步诊断： 1.早孕先兆流产? 处理意见： 绝对卧床休息，避免性生活 不适随诊，7-10天复诊。 ①黄体酮胶丸(琪宁) 0.lg*12粒xl盒 用法：0. lg 口服 Bid
北医三院诊断证明书
北医三院诊断证明书北医三院诊断证明书篇一:北京大学第三医院就诊指南注意事项:1、办理地点:眼科、耳鼻喉科、口腔科到五官科楼一层;其余科室到外科楼一层办理住院手续。
2、住院押金要求:住院押金以住院通知单上医生标注为准;住院押金交款形式包括现金、支票、汇票、银行卡。
3、未接到通知入院:患者已开住院通知单、未接到医生电话通知住院时，可以直接拨打住院通知单上预留的医生电话询问，或者拨打总机转相应病房找管床医生询问。
4、办理住院手续时间:平诊:7:30-17:00;急诊:全天24小时注意事项:1、患者办理出院结算时应携带住院预交金收据，住院时刷银行卡的患者应携带当时所刷的银行卡。
2、办理出院结算手续时间:正常工作日8:00-17:00;周末以节假日:8:00-11:00北京大学第三医院银医通自助机上线使用2016年6月17日北京大学第三医院自助挂号机全面上线，五官科一楼大厅以及门诊楼一至四层都设有自助服务机。
目前开放自助挂号功能，包括:当日挂号、预约取号、预约挂号，兼容持有效身份证件及医保卡挂号功能，自助结算方式可采用就医卡和银联卡持卡结算。
一、使用注意事项1. 运行开放时间:工作日，周末暂不开放。
2. 自助设备:门诊楼一层12台、二层4台、三层6 台、四层4台、五官科一楼大厅4台。
3. 已有我院就医卡的患者可直接使用就医卡，系统也支持无就医卡患者持身份证或医保卡先挂号。
4. 目前开放功能:?当日挂号?预约取号?预约挂号5. 自助结算支持银联卡和就医卡结算。
不支持现金结算。
6. 自助机上午11:00停止办理当日上午时段的挂号及预约取号，下午16:30停止办理当日下午时段的挂号及预约取号。
7. 患者使用自助机挂号时如果遇到已缴费未出号条的情况可去挂号窗口补打，自助机退号请去指定窗口。
二、使用说明介绍1. 当日挂号第一步:选择身份，北京市医保患者请点击“医保”，其余患者请点“自费”。
选择“自费”类型，请刷北医三院就医卡或者二代身份证;选择“医保”类型，请插入医保卡。
首都医科大学创意电子病历优秀病历模板附属北京天坛医院B超报告
首都医科大学附属北京天坛医院
超声诊断报告单
姓名：黄霞萍性别：女年龄： 29岁来源：门诊
临床科室：床号：住院/门诊号： 00194167超声号：201310281268
仪器型号：IU22(3)检查部位：妊娠子宫
超声图像：
超声描述：
经腹彩超检查：
子宫前位，体积稍大，宫璧回声均匀，宫腔内可见孕囊回声，大小为27×28×23mm，其内可见卵黄囊及7mm 的胚芽。
CDFI:可见心管搏动血流信号。
双侧卵巢可见，双侧附件区末见明显异常回声。
超声提示：
宫内妊娠，胚胎存活。
根据生物学测量，估计孕龄约为5周+6天。
双侧附件区未见明显异常声像。
检查医生：罗月清
诊断时间：2013-10-28 10：26：06
超声诊断报告仅供临床参考，需超声医师签字确认后生效
共 1 页第 1 页。
北京协和医院诊断证明书样本
北京协和医院诊断证明书样本诊断书一、 ~病案书写的意义病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。
病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
二、完整病案的内容完整病案应包括以下内容：、入院记录，住院病历。
、病程记录班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。
、麻醉记录；、手术记录。
、出院记录或死亡记录。
、体温单。
、医嘱单。
、抢救或监护记录。
、化验及其他辅助检查报告单、特护记录。
三、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：婚姻：民族：籍贯：职业：可靠程度：单位或住址主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温脉搏呼吸血压身高及体重一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统：专科检查辅助检查入院诊断住院医师签名四、住院病历的书写内容及格式由实习医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
北医三院病理报告单
北医三院病理报告单病理报告模版@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@ 医院病理检查报告单病理号2016-08926姓名：@@@@ 性别：@@ 年龄：@@ 岁住院（门诊）号：送检医院：本院科室：@@@@@@收到日期：年月日镜下检查：病理诊断：（右小腿）皮肤癌。
癌灶局限于表皮层内，基底膜完整。
表皮层增厚，内含排列紊乱的不典型细胞，层次不清，表面有角化过度和角化不全。
棘细胞层明显肥厚。
全层细胞体积均增大具异型性，核大小不一，形态各异，染色深浅不匀。
诊断日期：@@@@@@@ 病理医师：@@@@@篇二：病理诊断报告范本病理诊断报告模板------肾脏肿瘤（一般为大标本）1. 肾积水（左/右侧）肾脏肾盂及肾盏粘膜慢性炎，大部分粘膜上皮脱失，固有膜内纤维组织增生，肾实质萎缩，肾间质内纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润，结合临床及大体检查所见，符合肾积水之改变。
2. 肾脏良性肿瘤（左/右侧）肾脏上极/中/下极（前面/后面）（被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）肾腺瘤，嗜酸细胞腺瘤，后肾性腺瘤，血管平滑肌脂肪瘤，……，肿瘤大小为××cm，周围肾组织未见著变。
免疫组化染色示：瘤细胞CK8( ), CK18( ), Vimentin( ), SMA( ),S-100( ), HMB45( ), Ki-67(+ %)，Leu7( ), EMA( )。
胶质铁染色（）。
3. 肾细胞癌（左/右侧）肾脏上极/下极/中部（前面/后面）（被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）经典型肾细胞癌（透明细胞型/颗粒细胞型），乳头状肾细胞癌，嫌色性肾细胞癌，集合管癌，肾髓质癌，多囊性肾细胞癌，肉瘤样癌……。
肿瘤大小为××cm，侵犯/未侵犯肾被膜，侵犯/未侵犯肾盂，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌（/ ）。
免疫组化染色示：瘤细胞CD10( ), CK8( ), CK18( ), Vimentin( ),SMA( ), S-100( ), HMB45( ),Ki-67(+ %)。
电子病历模板
1.主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2.现病史：患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”（具体不详），体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。
为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}[][][][][]{}3.查体：{T：[36.8]℃； P：[120]次/分； R：[30]次/分； BP：[0]/[0]mmHg}。
[发育正常]，[营养中等]。
神志[]，精神[可]，[自动体位]，[抱入病房]，[查体合作]。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部[无畸形，前囟未闭。
平坦（15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]，[扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。
[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。
[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。
心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]，[未触及震颤]。
病历模板(三院)
A.冠心病首程患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
医科大学医院开具门急诊《诊断证明书》的规定
医科大学医院开具门急诊《诊断证明书》的规定《诊断证明书》是诊治疾病及处理相关问题的重要医疗文件，每位医生应以科学、严肃、求实的态度，认真负责地开具《诊断证明书》。
门急诊《诊断证明书》开具规定和流程如下：一、患者要求开具《诊断证明书》时，须持相关单位的介绍信。
二、介绍信要求1、办理进京户口须持辖区派出所户籍科介绍信。
2、交通肇事纠纷须持交通队介绍信。
3、各类刑事案件纠纷须持辖区派出所、检察院、法院介绍信。
4、办理病退证明者，须持劳动局或本单位介绍信。
5、残疾鉴定须持街道残联、街道办事处民政科或本单位介绍信。
6、申请生育二胎指标的残疾儿童鉴定，须持本区计划生育办公室特定专用表格。
7、办理工伤鉴定证明者，须持单位介绍信。
三、经门诊办公室审核，在介绍信上签署意见并确定挂号就诊科室，盖门诊办公室章。
四、各科分诊护士凭门诊办公室核准的介绍信，安排主治医师以上人员接诊。
接诊医师亲自检查患者后，规范书写门诊病历，实事求是地开具电子《诊断证明书》，一式两份。
要求自然项目齐全，描写病情使用医学术语，诊断明确。
接诊医生应在电子诊断证明上手签姓名，加盖本人姓名签章。
五、分诊护士核对《诊断证明书》与电子病历(或医疗手册)中病情记载及诊断无误后，加盖科室标记章。
六、患者持盖有科室标记章的《诊断证明书》到门诊办公室。
经工作人员核对无误后，在上联加盖诊断专用章，交给患者。
门诊办公室留存下联，并做好登记。
七、计划生育手术患者开具的诊断证明书加盖计划生育章后再到门诊办公室盖诊断专用章。
八、医疗建议证明属日常医疗处置不需介绍信，但必须由副主任医师以上人员出具证明。
内容包括：1、乙肝患者避免饮食行业工作。
2、为汽车司售女工出具妊娠四个月以上的诊断证明。
3、癫痫患者避免高空作业。
九、未确诊的疾病均需先检查，待明确诊断后，门诊办公室方能在介绍信上批复意见(不需特殊检查，直观能认可的残疾人例外)。
十、流程。
门诊电子病历模板
突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼 痛、重物压胸感，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，并可放 射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷 汗， 以后逐渐减轻，持续时间为几分钟，经休息或服硝酸甘油 可 缓解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前压痛。有的 仅 有放射部位的疼痛，如咽喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老 年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿 病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。
模板诊断名称 标准门诊
急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 成人 急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 儿童
单纯性感冒（风热型） 单纯性感冒（风寒型） 感冒咳嗽发热（儿童）
扁桃体炎（肿大）咳嗽（成人）
急（慢）性咽喉炎 淋巴结炎
化脓性扁桃体炎 喘息性哮喘
上感、急性支气管感染 肺部感染
喘息型支气管炎 鼻炎（风热性）
流清涕，鼻塞 天，伴咽部不适及轻微咳嗽，无发热。过去 有过敏性鼻炎史。睡眠差，大便 通畅。
小时前在外吃饭后? 出现恶心，呕吐？次，随后阵阵痛， 腹泻？次，粘液水样便，无发热。
电子病历
电子病历电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。
电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。
比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。
各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。
因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。
可以说，电子病历渗透于HIS中。
2、电子病历系统与传统的HIS的不同。
从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。
在内容上，有不同的侧重和要求。
比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。
髌骨骨折-电子病历实用的模板
入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。
主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。
伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。
患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。
过去史：自述既往体健。
否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。
否认烟酒等不良嗜好。
否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。
发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。
头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。
口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。
咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形。
双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
四肢及脊柱祥见专科情况。
骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。