癌痛病历书写
癌痛病例完整版本
2015-09月20日改用芬太尼5mg q72h外用疼痛控制可，不良反应耐受，合并使用塞来昔布 2015年12月行特罗凯治疗
2015-10-26日起行TP方案（力扑素+顺铂）二线化疗2周期。末次化疗时间：2015-11-16日。
2015-12-07日复查胸部CT、脊椎MRI，疗效评价：PD 基因检测EGFR 19外显子突变型
2015-12-11日起开始口服厄罗替尼150mg qd 服药80天后复查胸部CT、脊椎MRI。疗效评价：PR
一例肺癌骨转移癌痛病人治疗经过
病史简介（疼痛史及用药情况）
患者，女，36岁，既往史、个人史、家族史无特殊。
患者2014年12月胸部CT发现右肺占位，纤维支气管镜活检病理示：中 分化鳞状上皮癌。2015年01月手术。术前骨扫描、头颅MRI（-）。术后 病理诊断：右肺低分化鳞癌胸膜转移（pT2aN1M1a IV期）。
2015-10-26起予紫杉醇脂质体联合顺铂方案二线化疗2周期。疗效评 价PD。此阶段癌痛一直使用芬太尼5mg q72h外用止痛，疼痛控制欠佳 ，后调整为芬太尼5mg q48h，控制尚可。
2015-12-11起开始口服厄罗替尼150mg qd。（基因检测EGFR 19外显 子突变）服药1个月后患者腰背部疼痛感明显减轻，芬太尼用量减半 （2.5mgq72h）。
患者入院时口服奥施康定30mg q3h,总量 30mg*8=240mg 除以2为第一天1次首剂量120mg.
癌痛治疗病例分享
无痛是人类生存的基本要求 癌痛困扰着大部分肿瘤患者 生命的长与短，质量的高与低都是治疗最终目的需要权衡和思考的课题 对于晚期肿瘤病患伴发癌痛，我们的终极目的是：缓解痛苦，延长生存 正确的使用药物，准确的滴定剂量将有助于我们更好的帮助癌痛患者
②疼痛评估及剂量滴定
分别在使用自控按钮后15min、背景剂量调整后15min、疼痛程度 改变且NRS评分超过3分时记录评分。
24h内患者自控有效按压3次以上需调整参数，将24h自控给药总量 平均分摊到原背景剂量；如产生过度镇静、谵妄等严重不良反应时 下调背景剂量20-30%。
按前24小时口服吗啡剂量480mg换算为静脉给药160mg/24h，平 均分配6.6mg/h，自控镇痛剂量为16mg/次。
⑶ 美施康定 150mg q12h NRS 3-4分
2015年4月 疼痛发作频繁，硫酸吗啡缓释片剂量不断增加。 美施康定 210mg po q12h 爆发痛时口服吗啡即释片20mg 全天口服即释吗啡片3次以上 NRS评分4-5分
2015年7月 因胸背及腰椎疼痛加重，频繁呕吐，疼痛无法忍受入院。
治 疗目的
D1 背景剂量6.6mg/h，起始给予自控按压1次，15min后评估，NRS 4分，1h后NRS评分7分，自控按压剂量调整加倍（32mg），15 分钟后NRS评分3分。
全天自控按压4次，静脉吗啡总用量240mg。
D2
根据前24小时总量（240mg）调整背景剂量10mg/h，自控按压剂量 24mg/ 次 ， 全 天 自 控 按 压 2 次 ， NRS 评 分 ＜ 4 分 ， 静 脉 吗 啡 总 用 量 288mg。
该患者的主要问题：骨转移引起的癌性疼痛 治疗目的： 减轻痛苦，延长生存 控制癌痛： 最迫切需要解决的首要问题 面临的困难： 病程长，既往用药种类多，阿片类药物普遍耐受
肝癌住院病历模板
肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。
”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。
患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无过敏史及手术史。
体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。
双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。
腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。
S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。
初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。
禁食禁饮直至明确治疗计划。
2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。
癌痛病历点评
癌痛病历点评
癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，剧烈的疼痛会严重影响患者的生活质量和心理状态。
因此，有效的癌痛控制非常重要。
今天我们看到了一份癌痛病历，具体情况如下:
患者男性，75 岁，被确诊为肺癌晚期。
自起病以来，患者一直忍受着剧烈的疼痛，疼痛评分高达 8 分 (满分 10 分)。
患者既往有长期吸烟史，否认有其他疾病史。
病历点评:
这份癌痛病历的基本情况介绍如下:
1. 患者年龄 75 岁，男性，被确诊为肺癌晚期。
这表明患者是一名老年人，患有一种严重的恶性肿瘤，癌痛的发生和程度都可能与此有关。
2. 患者一直忍受着剧烈的疼痛，疼痛评分高达 8 分。
这表明患者的疼痛非常严重，需要尽快采取有效的止痛措施。
3. 患者有长期吸烟史，否认有其他疾病史。
吸烟是肺癌的重要危险因素之一，因此，吸烟史可能会增加患者患肺癌的风险。
4. 病历中未提到患者是否有其他不适症状，例如呼吸困难、咳嗽等。
这些症状也可能是肺癌晚期患者的常见症状，需要进一步检查和评估。
癌痛控制需要综合考虑患者的年龄、身体状况、疼痛程度和其他不适症状等因素。
针对患者的特殊情况，应该制定个性化的癌痛治疗方案，包括止痛药的使用、疼痛评估和监测、心理支持等。
同时，还需要加强对患者的护理和关爱，减轻患者的痛苦和焦虑，提高患者的生活质量。
癌痛病例汇报
.
5
既往我科治疗
胸部放疗靶区勾画：
CTV包括纵隔双侧2区、4区、10R区及右下肺原瘤床区，上下扩1cm、余扩0.8cm至 PTV 处方剂量：95% PTV≥50Gy/25次
右肾上腺区肿物放疗靶区勾画：
羟考酮缓释片20mg q12h
--
轻度 2-3
羟考酮缓释片20mg q12h
--
轻度 2-3
羟考酮缓释片20mg q12h，曲 3-4次 马多针100mg/次
羟考酮缓释片30mg q12h
--
中度 6 轻度 3
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诊疗经过
日期
放疗情况 镇痛药物使用情况
爆发痛 疼痛强度
2015.5.19
第1次
羟考酮缓释片30mg q12h --
tumor为右侧肾上腺区软组织肿块，上下扩1.5cm，余扩1.2cm至PTV 处方剂量：95% PTV≥50Gy/25次
口服依托泊苷软胶囊2周期（100mg 1/日 d1-10）
.
6
放 疗 前
放 疗 结 束 一 个 月
.
7
本次入院情况
片子
.
8
疼痛评估
部位：脐部周围 疼痛描述：持续性钝痛，阵发性加剧 强度：中度（NRS 5-6分,影响睡眠） 爆发痛：改变体位或无明显诱因即可出现爆发痛，部
轻度 3 轻度 2-3 轻度 3
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18
诊疗经过
日期 2015.6.8
放疗情况 镇痛药物使用情况
爆发痛 疼痛强度
第15次
羟考酮缓释片15mg q12h --
轻度2-3
住院病历癌痛规范化治疗书写要求
住院病历癌痛规范化治疗书写要求
一.疼痛评估
1-1要求有疼痛部位描述
1-2 要求有疼痛性质描述
1-3 要求有疼痛评分
1-4 既往有无接受疼痛治疗
若为续用，疼痛评分为多少
1-5 既往具体所用止疼药物
1-6 治疗效果是无效、缓解、完全缓解
1-7 疼痛评估完成时间（即几小时内完成的）：要求入院后24h内完成
二. 剂量滴定
2-1 剂量滴定（按照NCCN成人癌痛指南等进行滴定）
2-2 药物选择要求有药品名称
2-3 剂量换算（按照NCCN成人癌痛指南等进行药物换用计量换算）
三、癌痛治疗
3-1 最终确定治疗用药及剂量
3-2 治疗后评分
3-3 有无爆发痛
3-4 若有爆发痛，解救剂量是多少
3-5 爆发痛≥3次应调整剂量
3-6 调整剂量是多少
四、不良反应防治
4-1 不良反应预防情况
4-2 不良反应发生情况：可描述:(无便秘恶心呕吐皮肤瘙痒过度镇静成瘾倾向其它)
4-3 不良反应治疗情况（包括所用药品及物理治疗方案）
4-4 不良反应转归情况（有效控制控制不佳）。
癌痛规范化治疗病例
心理支持
针对患者焦虑、抑郁等心理问 题，进行心理疏导和药物治疗
。
营养支持
给予患者营养补充，提高机体 免疫力。
02
规范化治疗原则
WHO三阶梯止痛原则
01
02
03
第一步
轻度疼痛，选择非阿片类 止痛药，如阿司匹林等非 甾体抗炎药。
第二步
中度疼痛，选择弱阿片类 止痛药，如可待因、曲马 多等。
第三步
重度疼痛，选择强阿片类 止痛药，如吗啡、羟考酮 等。
癌痛规范化治疗路径
第一步
评估疼痛程度、性质和 原因，制定个体化治疗
方案。
第二步
根据疼痛程度选择合适 的药物，遵循三阶梯止
痛原则。
第三步
密切监测治疗效果和不 良反应，及时调整治疗
方案。
第四步
加强患者及家属的健康 教育，提高疼痛管理能
力。
药物治疗与非药物治疗
药物治疗
根据疼痛程度选择合适的止痛药 物，包括非处方药和处方药。药 物治疗应遵循个体化、剂量滴定 和按需给药的原则。
生活质量改善
经过规范化治疗后，患者的生活质量得到了显著改善，减轻了疼痛带来的困扰 和心理负担，提高了患者的生存信心和幸福感。
04
病例总结与建议
治疗经验与教训
疼痛评估
准确评估患者的疼痛程度和性质是关 键，应定期进行疼痛评估，并记录评 估结果。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心 理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑和 抑郁情绪。
加强培训与教育
加强对医护人员的培训和 教育，提高他们对癌痛规 范化治疗的认知和技能水 平。
对患者的关怀与支持
提供全面的护理
关注患者的生理、心理和社会需 求，提供全面的护理和关怀。
癌痛患者病历书写要点
癌痛患者病历书写要点 The document was finally revised on 2021癌痛患者病历书写要点入院记录：现病史：中有癌痛及治疗的简述;体格检查：生命体征增加NRS，即疼痛评分。
（T、P、R、BP、NRS）.首次病程记录：体现全面疼痛评估分数或24小时内上级医师查房分析记录中体现全面疼痛评估情况；诊疗计划中有疼痛评估及治疗（如给予全面疼痛评估，填写BPI表，止痛治疗。
）病程记录：癌痛患者知情同意签署。
每周一次临床药师查房记录（格式同上级医师查房）：内容包括：疼痛评估、止痛治疗情况分析、用药滴定的调整、指导临床用药等内容。
疼痛不稳定或更换药物，应有分析记录，随时记录；疼痛稳定的至少3天记录一次。
内容应包括：NRS评分，疼痛程度，性质，持续时间，能否忍受，是否影响睡眠、休息、活动。
有疼痛的动态评估、用药种类、剂量滴定及疼痛程度和病情变化，用药后观察，有否不良反应（便秘、恶心呕吐、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制）及处理；疼痛评估及处理。
体现WHO三阶梯止痛原则，以口服为主要给药途径，按时给药，因病施治，及时有效镇痛，止痛治疗效果评价分析。
会诊和病例讨论记录：爆发痛发生、评分、处理，疑难、难治性疼痛病例的会诊讨论及处理记录。
疼痛稳定时，再次全面疼痛评估和加用其他治疗情况。
出院记录：入院时疼痛评分及病情变化，诊治过程，出院前疼痛评分，出院医嘱，出院带药，用药方法、注意事项、用药后不良反应观察及必要时复诊。
更改或增添表单：疼痛评估量表（PBI）表。
体温单增加疼痛评分栏，每日至少记录一次疼痛评估分数。
疼痛护理记录单癌痛护理、宣教记录要求：严格执行《医疗质量、医疗安全核心制度》和《病历书写基本规范》及《处方管理办法》，严格执行WHO三阶梯止痛原则，按时限完成疼痛评估和动态疼痛评估。
因病施治，体现个体化治疗，提高癌痛病人的生存质量。
其他增添：病床疼痛评估表、宣教爱心卡、癌痛知识宣教栏及宣教资料。
癌痛规范化治疗流程及病历书写要点
47
难治性疼痛
专科会诊 多学科会诊
编辑版ppt
48
多科会诊
编辑版ppt
49
出院记录
诊疗经过：概括癌痛治疗情况
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50
出院记录
出院医嘱：
癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话
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51
治疗中常见错误
第二、三阶梯用药不得联合使用。
如盐酸曲马多联合美施康定； 如奥施康定联合芬太尼透皮贴剂
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26
患者及家属宣教
疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量
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27
难治性疼痛处理
三级医师查房 疼痛查房 专科或多学科会诊
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28
5 动态评估
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29
动态评估
疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估
不良反应：对症处理
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30
疗效目标
1
患者疼痛评分≤3分
目标
2
24小时内爆发痛 次数≤3次
通过滴定控制疼痛 时间≤3次
3
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31
疼痛记录单
诊断 疼痛分类 疼痛评分 药物治疗 不良反应
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32
6 出院随访
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12
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
•入院24小时内
癌痛专用门诊病历本
编号：镇康县妇幼保健计划生育服务中心癌痛、慢性疼痛专用门诊病历本姓名：性别：□男□女年龄：岁临床诊断：药物过敏史：家庭住址：患者身份证号码：代办人身份证号码：电话：代办人电话：癌痛患者使用麻醉药品知情同意书麻醉药品知情同意书是为了方便癌症患者止痛领取麻醉药品、第一类精神药品而设立。
在首次申请麻醉药品时，请你认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利1．有在医师指导下获得足够药品止痛的权利；2．有从医护人员、药剂人员、药品监管人员处获得止痛药品的使用和管理常识的权利；3．有委托亲属或监护人代领麻醉药品的权利；4．供药医疗机构不履行应尽的责任，申请人可以向有关部门投诉。
二、使用麻醉药品的患者及其相关亲属或监护人应尽的义务1.保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理的规定；2.必须向供药单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或滥用行为；3.患者不再使用麻醉药品时，应立即停止取药，并将剩余药品、空安瓿、用过的贴剂交回供药单位，不得向他人转让或贩卖麻醉药品。
三、重要提示1．麻醉药品仅供患者镇痛使用。
其他一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应责任。
2．违反有关规定时，患者、代办人均要承担相应的责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意享有上述权利，履行相应义务，保证将其内容告知患者或相关人员。
申请人（患者或家属）签字：年月日注意事项：病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。
商洛市中心医院癌痛治疗记录
商洛市中心医院癌痛治疗记录
姓名：病案号：
主诉：
现病史：见病历
癌痛程度（NRS）：分
癌痛的部位：□头部□面颊部□口腔□牙□颈部□胸部□背部□心前区□胃区□肝区□肾区□盆腔□肋骨□椎体□骨盆□上肢□下肢
癌痛的性质：躯体疼痛（□针刺样痛□跳痛□刀割样痛□撕裂样痛）内脏疼痛（□钝痛□绞痛□胀痛□牵涉痛）神经病理性疼痛（□烧灼痛□触电痛□皮肤麻木□针刺或蚁感）□心理性疼痛□精神性疼痛□社会性疼痛
癌痛的病因：□无肿瘤直接引起□疼痛组织毁坏□压迫□阻塞□肠梗阻□张力□肿瘤溃烂。
肿瘤治疗中引起：手术□切口瘢痕□神经损伤□组织粘连□肿胀疼痛放疗□放射性神经炎□放射性口腔炎□放射性皮肤炎□放射性直肠炎□放射性食管炎□放射性肺炎□放射性骨坏死化疗□栓塞性静脉炎□中毒性周围神经炎□口腔炎□带状疱疹□化疗药物渗漏□其它□褥疮□幻肢痛□风湿□痛风
癌痛的治疗史：□无□口服非甾体类抗炎药□弱阿片类药□弱阿片类药□放疗□化疗□局部封闭□理疗□创伤性性治疗
癌痛的诱因：□无□咳嗽□发热□血压□活动□压迫□进食□大便□小便□心里□经济
癌痛的影响：□无□饮食□睡眠□日常活动□心理□社会活动
体格检查:（与疼痛有关的阳性体征）
与癌痛相关的辅助检查：
入院诊断：治疗计划：
治疗过程：
治疗的副作用及对策：
出院医嘱：。
癌痛病历书写
试用抗惊厥药
加巴喷丁：初始剂量每晚100-300mg，增加到每天9003600mg，分2-3次给药。每天剂量增加50%100%。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾 功能不全者需调整剂量。
普瑞巴林：初始剂量50mg，每日3次，可增加到100mg， 每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。 老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全 者需要调剂量。
阿片类药物滴定记录(3)
接上(副作用的描述及关于知情同意书）
患者无恶心呕吐头晕、呼吸抑制、过度镇静及视 物模糊、口干、便秘、排尿困难、震颤或癫痫发 作等副作用，关注患者疼痛控制情况及药物相关 副作用。
已详细告知患者本人及家属阿片类药物的用法 及不良反应，患者及家属知晓并同意已签字，详 见镇痛药物知情同意书。
癌痛治疗相关药品
癌痛病程规范书写
非甾体类抗炎药物（NSAIDs)
磷脂酶
磷脂
目前，发现三种COX同工酶，即 COX-1，COX-2和COX-3。
花生四烯酸
COX-1为结构酶，存在于正常组 织中，维持胃肠、肾脏、血小板 等组织器官的生理功能；该酶受 抑制则产生消化道溃疡、穿孔、 出血、肾心脏损伤等副作用。
三环类抗抑郁药(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地 昔帕明)小剂量开始，如果能够耐受每3-5天增加一次剂量 (如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每 晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺(去甲替林、 地昔帕明)更为有效，但仲胺耐受性更佳。
癌痛病历书写医学PPT课件
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自 主神经紊乱或被动体位
6
主要内容
癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品
癌痛病程规范书写
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非甾体类抗炎药物（NSAIDs)
磷脂
磷脂酶 花生四烯酸
目前，发现三种COX同工酶，即 COX-1，COX-2和COX-3。
COX-1为结构酶，存在于正常组 织中，维持胃肠、肾脏、血小板 等组织器官的生理功能；该酶受 抑制则产生消化道溃疡、穿孔、 出血、肾心脏损伤等副作用。
17
试用局部药物、皮质类固醇
试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类 药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。 局部药物举例 5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少； 考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或 双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。 试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。 用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处 理。长期使用不良反应明显。
环氧酶 COX-2为诱导酶，只有在受炎症 前列腺素
因子刺激时才在炎症组织中表达 产生，参与炎症反应和炎性疼痛。 理想的NSAIDs应选择性抑制 COX-2，产生抗炎、止痛作用而不 影响COX-1，因此器官毒性较小。
NSAIDs
8
NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类
COX-1倾向性抑制剂：主要作用于COX-1，阿司匹林属此 类药物； 非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制 作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物； 选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑 制作用明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属 此类药物； 特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对 COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。
癌痛规范化治疗流程及病历书写要点
轻度（1-3）分
未使用镇痛药物
正使用镇痛药物
NSAIDs
患者满意 继续原药物
患者不满意
剂量调整 或药物转换
中度（4-6分）
未使用镇痛药物 正使用镇痛药物 阿片类药物耐受
滴定流程I/II
转换为缓释剂型
剂量调整、 药物转换、 滴定流程I/II、
辅助药物
滴定流程I/II 辅助药物
常规评估
医护人员主动询问有无疼痛
常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录
入院8小时内
列入护理常规监测和记录内容
鉴别爆发痛原因
体温单
量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度
通常情况 目前情况
入院8小时内
量化评估
面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS)
癌痛规范化诊疗流程 及病历书写要点
.
规范化诊疗流程
.
诊疗流程
1 疼痛筛查
2 疼痛评估
3 疼痛诊断
6 出院随访
5 动态评估
4 规范治疗
1 疼痛筛查
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疼痛筛查
疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查
2 疼痛评估
.
疼痛评估
评估依据: 患者主诉 评估原则: 常规、量化、全面、动态
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
•入院24小时内 •入院3天内或稳定 后
•不少于2次/月
BPI表
3 疼痛诊断
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疼痛诊断
病因
癌症 癌症治疗或操作 并发或者非肿瘤疾病
病理生理分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
特殊癌痛综合征
胃癌病历书写范文
胃癌病历书写范文# 胃癌病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子老是疼，吃啥都不香，还老是恶心、吐，都有好一阵子了，感觉自己都瘦了一圈儿呢。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月前开始出现上腹部隐痛，最初以为是吃坏了肚子或者着凉了，就没太在意。
可是这疼痛啊，就像个小恶魔似的，时不时就来捣捣乱，而且越来越频繁。
开始是偶尔疼一下，现在呢，几乎每天都要疼上几回。
疼痛的程度也慢慢加重了，就像有个小爪子在肚子里挠似的，隐隐作痛变成了比较明显的疼痛。
吃东西也变得越来越费劲。
以前喜欢吃的红烧肉啊，现在看到就觉得恶心。
吃一点点就觉得肚子胀得难受，好像食物都堆在胃里下不去似的。
而且啊，经常吃着吃着就突然感觉胃里一阵翻江倒海，然后就吐了出来，吐出来的东西有时候是刚吃进去的食物，有时候还带着一些酸水儿。
患者感觉自己身体越来越没劲儿，就像个泄了气的皮球。
以前能轻松抱起小孙子到处跑，现在抱一会儿就累得气喘吁吁的。
体重也像坐滑梯一样，直线下降，这几个月下来瘦了大概[X]斤呢。
这期间也自己在家吃了些胃药，像什么健胃消食片之类的，以为能把这小毛病给打发走，可是根本就不管用。
这才觉得事情有点严重了，就来咱们医院看看了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候因为工作忙，经常饥一顿饱一顿的。
有时候忙起来，一天就吃一顿饭，而且还经常吃那些路边摊的油炸食品。
大概在[X]年前得过一次胃溃疡，当时也是肚子疼、恶心，去医院看了之后吃了药就好了。
患者回忆说，当时好了之后就没太在意，还是继续之前那种不太规律的饮食习惯。
也没有什么药物过敏史，平常感冒了吃点感冒药也都没啥问题。
五、家族史。
患者的父亲是因为胃癌去世的，那时候患者还年轻。
患者说当时也不太清楚到底是怎么回事，只知道父亲也是肚子疼，吃不下东西，后来就越来越严重，没几年就走了。
母亲健在，身体还不错。
癌痛病例分享
第19页，共20页。
该病例主要看点
• 阿片类药物的转换问题。 • 不同阿片类药物的毒副作用比较问题。
第20页，共20页。
癌痛的治疗目的、目标
• 充分缓解疼痛，早期病人更好配合，提高疗 效，晚期的提高生活质量。
• 睡眠不受疼痛影响 • 白天安静时无疼痛 • 站立活动时无疼痛
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镇痛药物的治疗原则
• 1986年WHO癌痛三阶梯止痛原则 • 2010版NCCN（美国国立综合癌症网络 ）
成人癌痛指南 口服 定时 按阶梯给药 个体化原则 注意细节及实际效果
• 癌痛的评估原则。 • 癌痛的综合治疗。 • 癌痛的治疗目的。 • 镇痛药物的治疗原则。 • 阿片类药物剂量滴定及调整的TIME原则。 • 阿片类药物剂量换算。 • 阿片类药物主要毒副作用及处理。 • 关于奥施康定的几个认识细询问病史，相信病人的主诉，明确疼痛原因。
• 疼痛程度的评估：
A、口头叙述法（VRS）：分为无、轻、中、重、极度 疼痛。
B、数字评估法（NRS）：0-10分，常用。
C、视觉类比量表（VAS）：0-100mm，不常用。 • 疼痛的特性的评估：部位、性质、发作方式、时间等。
• 疼痛的影响：食欲、睡眠、情绪等。
• 体格检查：疼痛部位的检查、神经系统的检查等。
7
2
2012-615
8
1
10
10
1 恶心、便秘
10
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0 恶心、便秘
20
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1 恶心、便秘
10
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2 恶心、便秘
2012-7-8 7
2
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0 恶心、便秘
2012-728
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25~100mg/6h 150~200mg/12h 200~400g/4~6h
25~75mg/12h
日限量 <6g <2g <3.2g
<400mg <3.2g
<200mg
阿片类药物作用机制
感觉神经元
Et
Et Et
I
Et
I
I
含脑啡肽神经元
接受神经元 冲动传入中枢
I:脑啡肽 Et:P物质
不同阿片药物受体作用点
癌痛规范化治疗示范病房
GPM-Ward — Good Pain Management Ward
江山市人民医院 林彩侠
更多内容，尽在其中，相互交流
主要内容
癌痛简要概述 癌痛治疗相关药品 癌痛病历规范书写
主要内容
癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品 癌痛病历规范书写
疼痛病理生理学分类
➢ 主要有两种：伤害感受性和神经病理性疼痛。
环氧酶 COX-2为诱导酶，只有在受炎症
因子刺激时才在炎症组织中表达
前列腺素
产生，参与炎症反应和炎性疼痛。
理想的NSAIDs应选择性抑制 COX-2，产生抗炎、止痛作用而不
影响COX-1，因此器官毒性较小。
NSAIDs
NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类
➢ COX-1倾向性抑制剂：主要作用于COX-1，阿司匹林属此 类药物；
NSAID镇痛剂量（天花板效应）
• 非甾类药物有封顶效应即: 有日限量，再增加剂量，不会增加 疗效反而增加副反应
• 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物
药名
阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
剂量
500~1000mg/4~6h 650~1000mg/6h 400~500mg/6h
试用抗惊厥药
加巴喷丁：初始剂量每晚100-300mg，增加到每天9003600mg，分2-3次给药。每天剂量增加50%100%。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾 功能不全者需调整剂量。
普瑞巴林：初始剂量50mg，每日3次，可增加到100mg， 每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。 老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全 者需要调剂量。
癌痛治疗相关药品
癌痛病程规范书写
非甾体类抗炎药物（NSAIDs)
磷脂酶
磷脂
目前，发现三种COX同工酶，即 COX-1，COX-2和COX-3。
花生四烯酸
COX-1为结构酶，存在于正常组 织中，维持胃肠、肾脏、血小板 等组织器官的生理功能；该酶受 抑制则产生消化道溃疡、穿孔、 出血、肾心脏损伤等副作用。
➢试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。 用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处 理。长期使用不良反应明显。
➢ 非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制 作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物；
➢ 选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑 制作用明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属 此类药物；
➢ 特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对 COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。
➢ 神经病理性疼痛：是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。 这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经 病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛 ，或作为化疗(例如，长春新碱)或放疗的不良反应。
数字分级法（NRS）
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
为什么推荐吗啡治疗癌痛？
➢吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 ➢对其体内过程、作用机制了解研究较深:
药代动力学方面 药效与副作用方面 已有吗啡解毒药 ➢可随时增加剂量 ➢起作用时间与半衰期相等 ➢可经多途径给药
试用抗抑郁药
➢镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁 所需的剂量。镇痛作用通常起效更早。
普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收。可增加剂量至 最大每日600mg，分2次或3次给药。
试用局部药物、皮质类固醇
➢试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类 药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。
局部药物举例 5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少； 考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或 双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。
轻度
中度
重度
主诉疼痛程度分级法（VRS）
轻度 疼痛
有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡 眠不受干扰
中度 疼痛
疼痛持续出现，无法忍受，要求使用 止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿
片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自 主神经紊乱或被动体位
主要内容
癌痛简要概述
药物
吗啡
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
受体类型
μ
κ
δ
+++
+
+
+++
++
+
+++
+
+
+++
-
+++
+
-
-
与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强，而κ受体与内脏 痛密切相关。
阿片类药物等效剂量换算
吗啡 胃肠道给药：非胃肠道给药 = 3 ：1 美施康定：奥施康定 =（1.5-2）：1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 = 25ug/h, Q72h ：30mg Q12h ：20mg Q12h 可待因： 非胃肠道130mg=口服200mg(1:1.2)； 吗啡口服：可待因口服=1:6.5； 静脉芬太尼与芬太尼透皮贴剂的转换率为1:1 ；
➢三环类抗抑郁药(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地 昔帕明)小剂量开始，如果能够耐受每3-5天增加一次剂量 (如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每 晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺(去甲替林、 地昔帕明)更为有效，但仲胺耐受性更佳。
其他例子： 度洛西汀：初始剂量每天30-60mg，增加至每天60-120mg； 文拉法辛：初始剂量每天50-75mg，增加至每天75-225mg； 安非他酮：初始剂量每天100-150mg，增加至每天150450mg；