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儿童用药分析

初晓艺林彬

第一部分儿童用药特点

儿童是指14周岁以下的小儿，通常分为新生儿期（neonatal period，出生后28天内）、婴儿期（infancy，出生后1个月～1周岁，亦称乳儿期）、幼儿期（toddlar’s age，1～3周岁）、学龄前期（preschool age，3～6/7周岁）、学龄期 (school age，女6、男7～女12、男13周岁，亦称青春期前）、青春期或少年期（adolescence，女11～12周岁至17～18周岁，男13～14周岁至18～20周岁）。儿童处于生长发育阶段，组织器官的生理功能和生化代谢尚不完善。随着年龄的增长，在解剖、生理、生化、病理、免疫等方面不断变化，如身高、体重、体表面积、组织器官均在逐步增长，在不同阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸收、分布、生物转化等过程和药物敏感性均有影响。因此，儿童用药并不是成人剂量的简单缩减。儿童用药应正确选择药物，合理使用药物，保证用药安全。

一、新生儿用药特点

新生儿的生理功能及生化代谢过程处于从宫内到宫外生活急剧变化的适应过程，如肺呼吸的建立、消化及排泄功能的启动、血液循环的改变等，这些以迅速变化的生理过程为特征的新生儿期，决定了其对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程，不同于其他年龄组的小儿，更不同于成人，尤其是新生儿脏器发育尚不成熟，多数酶系统不够健全。因此，新生儿的用药诸如给药的剂量、给药的间隔时间、给药的途径等，必须确切

掌握新生儿的药动学特点和药效学的规律，才能保证安全有效地用药，既使药物发挥治疗作用，而又不致出现毒性反应。

(一）新生儿药动学的特点

1．药物的吸收

吸收是指药物经用药部位进入血液循环的转运过程，吸收的速度与程度取决于药物的理化特性、机体的状况和给药途径。

（１）口服给药

新生儿胃液接近中性，pH可达6~8，但在出生后24~48h内下降至1 ~3，生后10 天左右回升至6～8，接近中性，然后渐降，至2岁后才逐渐达成人水平。早产儿出生后pH没有下降的过程，而且出生后1周内几乎没有胃酸分泌。因此，新生儿对不耐酸的口服青霉素类（青霉素、氨苄西林、阿莫西林等）吸收完全，生物利用度高，受胃酸破坏少，血药浓度较成人高。新生儿胃排空时间长达6~8h(出生6~8个月后才接近成人），因此，主要在胃部吸收的药物表现吸收完全，如β-内酰胺类抗生素、地高辛等。

新生儿小肠液pH高，可影响药物的化学稳定性和非离子态转运，肠道菌群量少，菌种特点不同且变化较大，由于细菌代谢类型不同，也可影响一些药物的吸收。新生儿肠蠕动不规则，使药物吸收无规律，难以预测，因此新生儿口服给药的吸收与成人不同，有些药物的吸收量和吸收速率增加，如半合成青霉素类，而有些药物则吸收减少，如苯巴比妥和苯妥英钠、对乙酰氨基酚等，有些药物的吸收量则与成人相仿，如地西泮、地高辛及易吸收的磺胺类药物等。主要在十二指肠等部位吸收的药物表现吸收缓慢，达峰时间延长，如阿司匹林、红霉素等。

（２）直肠给药新生儿直肠给药具有简便易行和避免服药呕吐的优点，如直肠灌注地西泮溶液，数分钟后即可达止惊的血药浓度，效果确切，但由于新生儿大便次数多，直肠黏膜受刺激易引起反射性排便，或因粪便的阻塞使药物的吸收不规则，因此宜在小儿排便后进行。使用栓剂应放置于括约肌以上，避免自行脱出。新生儿便秘不宜使用开塞露和甘油栓，宜用液状石蜡或适当地调整饮食，如饮用果汁等。

（３）注射给药肌内或皮下注射的药物吸收主要取决于局部的血流灌注。新生儿肌肉组织和皮下脂肪少，局部血流灌注不足，药物多滞留于局部组织，有时形成硬肿或结节，影响吸收，肌内注射地高辛、氨基苷类抗生素和地西泮时吸收不规则。故一般不主张肌内或皮下注射给药。

静脉注射给药可使药物直接进入血液循环，是可靠的给药途径，该给药方式尤其适用于急症新生儿，多从头皮或四肢小静脉滴入。一般不通过脐静脉给药，因脐静脉给药可引起肝坏死，脐动脉给药可导致肢体或骨坏死。

对新生儿脑脊液给药，一般取慎重态度，因为新生儿血脑屏障通透力强，静脉给药可使一些药物在脑脊液内达到一定浓度，除非一些药物难以通过血脑屏障，可考虑使用鞘内注射给药，如在治疗结核性脑膜炎时使用链霉素；在治疗脑膜白血病时鞘注甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。

（４）皮肤黏膜给药新生儿体表面积相对较大，皮肤角化层薄，皮肤黏膜娇嫩，易破损，局部经皮吸收比成人迅速，尤其在皮肤黏膜有破损时，局部用药过多可致中毒。如大面积使用硼酸制剂，可被皮肤吸收引起腹泻、皮肤病变，以致肝中毒而死亡；使用皮质类固醇软膏，经皮肤吸收

后，引起全身中毒，影响生长发育；水杨酸软膏可引起水杨酸中毒；萘甲唑林给新生儿滴鼻或滴眼后可中毒；聚乙烯吡咯烷酮碘可致碘过敏、甲状腺功能减退、皮肤肿痛等。

2．药物的分布

新生儿的早期，药物分布与组织、器官的血流量成正比，但最终分布则取决于组织器官大小、脂肪含量、体液pH、药物脂溶性和与血浆蛋白结合率、体内各种屏障等诸多因素的影响。

（１）体液与细胞外液容量新生儿总体液量占体重的80% (成人占60%)，细胞外液为40%(成人为20%)，相对比成人高。由于新生儿体液量大，水溶性的β-内酰胺类、氨基苷类等药物的分布容积增大，一方面会因被细胞外液稀释而浓度下降，降低药物的最大效应，若按体重计算给药量，则应需要加大剂量，另一方面是药物消除速率减慢，药物作用维持时间延长。

由于新生儿脂肪含量低（占体重的12%～15%，早产儿仅1%～3%)，脂溶性药物如地西泮等分布容积相对较小，血中游离药物浓度增大，故易出现中毒；而新生儿脑组织脂质含量丰富，血脑屏障发育尚未完善，脂溶性药物易分布入脑，而发生神经系统的不良反应，如全身麻醉药、催眠镇静药及吗啡类镇痛药等，故新生儿最好避免使用吗啡及苯巴比妥类药物。

（２）药物与血浆蛋白结合率新生儿血浆蛋白含量少，药物与其结合率较成人低，如苯巴比妥的蛋白结合率仅为35%～40% (成人60%)，若再患有严重感染、营养不良或低蛋白血症，则药物与血浆蛋白结合得更少。这影响药物的分布，造成游离血药浓度过高，如苯妥英钠游离型占11%