骨盆及髋臼骨折王满宜

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影响髋臼骨折患者术后临床疗效的相关因素分析

影响髋臼骨折患者术后临床疗效的相关因素分析张元勋;董伊隆;钱约男;吴芝芝;柯大观【摘要】目的探讨影响髋臼骨折患者术后临床疗效的相关因素.方法回顾性分析行手术治疗的髋臼骨折患者77例,对患者年龄、性别、骨折类型、手术时机、手术入路、复位质量等临床资料进行统计学分析.结果 77例患者术后临床疗效优良率为80.5％.单因素分析显示性别、手术入路与髋臼骨折患者术后临床疗效无关(均P＞0.05),而年龄、骨折类型、手术时机、复位质量、异位骨化、创伤性关节炎与髋臼骨折患者术后临床疗效有关(均P＜0.05).多因素分析显示骨折类型、手术时机、复位质量是影响髋臼骨折患者术后临床疗效的独立因素(均P＜0.05).结论骨折类型、手术时机、复位质量是影响髋臼骨折患者术后临床疗效的独立因素,而手术时机和复位质量是手术医生可控的,故临床工作中要选择适当手术时机、尽量达到解剖复位,以最大限度地恢复髋臼骨折患者术后髋关节的功能.【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2016(038)005【总页数】3页(P352-354)【关键词】髋臼骨折;临床疗效;影响因素;logistic回归分析【作者】张元勋;董伊隆;钱约男;吴芝芝;柯大观【作者单位】325200 温州医科大学附属第三医院;325200 温州医科大学附属第三医院;325200 温州医科大学附属第三医院;温州医科大学信息与工程学院;温州医科大学信息与工程学院【正文语种】中文髋臼骨折是一种严重的关节内骨折，骨折类型多样，局部解剖复杂，治疗难度较大[1]。

虽然目前认为切开复位内固定术是治疗移位的髋臼骨折的最佳方法（能明显缩短骨盆不稳定患者的术后卧床时间、降低髋关节创伤性关节炎的发生率），但是骨折治疗的临床疗效受许多因素的影响，术后仍可能存在髋关节疼痛和活动受限等问题。

本研究通过回顾手术治疗的髋臼骨折患者的临床资料，探讨影响髋臼骨折患者术后临床疗效的相关因素，以期指导临床，现报道如下。

骨盆骨折的急救精品PPT课件

减少输液量、适当应用利尿剂
第二步急救措施
• 临时固定骨盆 • 血管造影栓塞 • 要求：1.医生头脑清
醒，判断准确 2.采取有效的止血
措施
一、骨盆容积控制
• 原理：圆柱体积=4/3π×
半径3≈4.2×半径3
• 骨盆骨折移位3cm可使容
积增加2倍
骨盆容积控制方法
• 简单快速有效 • 1.骨盆束缚带 • 2.床单 • 3.PASG(冲气式抗休
骨盆骨折的急救
骨盆骨折
• 骨盆骨折——较为常见的高能量损伤
• 年发病率2-3万 • 占全身骨折3-8% • 死亡率10-20% • C型骨折25-60% • 开放性骨盆骨折更高
骨盆骨折治疗重点
• 早期急救
• 80%骨盆骨折死亡发生在伤后6小时内--王满
宜，骨盆骨折治疗的研究现状.中华创伤杂志,2008,24(3)
--救治骨盆治疗经验少 --医护条件有限
3、各医院急救机构设置不一致
王满宜教授总结我国骨盆骨折急救路线
急救路线生命体征ABCD 物理检查（一次）
不平稳
束带 X光、CT
三步走
上肢输液 2000ml/20min
化验室检查
迅速评估、复苏
外固定架、填塞平稳
固定、止血
不平稳外固定架造影、栓塞手术2-6天
早期急救成功的关键
• 第一黄金时间--伤后4~6小时内 • 正确的复苏路线 • 合理的早期急救措施 • 有效的控制大出血 • 按损伤控制理论处理合并伤 • 简单有效恢复骨盆稳定性
我国骨盆骨折急救现状
1、急救路线流程不统一
--不同医生急救流程不同，或非专业急救医生
2、大多发生在基层——成功率低

复位经皮螺钉内固定治疗跖跗关节损伤

Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００２３３，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏｒｅｐｏｒｔｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔａｒｓｏｍｅｔａｔａｒｓａｌｊｏｉｎｔｉｎｊｕｒｉｅｓｂｙｃｌｏｓｅ
ｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｃｒｅｗｆｉｘａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｆｉｇ．２
Ｍａｌｅ，３０Ｙ，ｔｈｒｅｅｃｏｌｕｍｎｓｉｎｊｕｒｙｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔｔａｒｓｏｍｅｔａｔａｒｓａｌｊｏｉｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｆｉ＇ａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｃｕｂｏｉｄａｎｄｔｈｅｔｈｉｒｄｍｅｔａｔａｒｓａｌａｎｄｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｅｃｏｎｄｍｅｔａｔａｒｓｏｐｈａｌａｎｇｅａｌｊｏｉｎｔ．ＴｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＸ—ｒａｙｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔｆｏｏｔ：ＡＰ（１ｅｆｔ）ａｎｄｏｂｌｉｑｕｅ（ｒｉｇｈｔ）ｖｉｅｗｓ（ａ）；ｔｈｅｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｃｕｂｏｉｄｆｒａｃｔｕｒｅ：ｐｉｃｔｕｒｅ（１ｅｆｔ）ａｎｄＸ—ｒａｙｆｉｌｍ（ｒｉｇｈｔ）（ｂ）；ｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｏｅｎｔｇｅｎｏｇｒａｐｈｙｄｅｕｌｏｎｓｔｒａｔｉｎｇｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｉｎｐｌａｃｅ（ｅ）；ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｂｙｔｈｅｓｉｘｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｎｔｈ：Ｘ—ｒａｙ（１ｅｆｔ）ａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｐｉｃｔｕｒｅ（ｒｉｇｈｔ）（ｄ）．
资料与方法
一、一般资料本组２６例，男２１例，女５例；年龄２０～５７岁，平均３４．６岁。致伤原因：交通伤１１例，高处坠落伤７

足部骨肿瘤及瘤样病变的发病特点分析

ｃｉｃｌａａｆ２ｐｔｎｓｉｏｅｔｍｒａｄｔｍｒｉｓｎｆｅｔｒｍ１９ｏ０８ｗｒｖｗｄｉｏｒｏｐｔ．ｌｉａｄｔｏａｅｔｗｔｂｎｏｎｏ・ｋｌｉｓｅｆ９３ｔ２０ｅｅｒｉｅｕｓｉ１ｎ９ｉｈｕｓｕｌｅｅｏｏｆｏｅｅｎｈａ
次为距骨。张从仁等统计显示，部所有的恶性骨足肿瘤及软骨母细胞瘤均发生于跗骨，而骨软骨瘤及内生软骨瘤则好发于前足的趾骨及跖骨。Ｈｗｒｏａｄ
表２７足部良性骨肿瘤及瘤样病变９例
Ａｎｏａａｙｉｔｅｆａｕｅｆｎｅｆｂｎｍｏｓａｄｔｍｏ・ｉｅｌｓｏｓｏｅ．Ｒｅｕｔ９ａｅｉｏｅｔｍｏｓａｄｄｔｎｌｓｓｈｔｒｓｏｓｔｏｏｅｔｅｏｕｒｎｕｒｌｉｎｆｆｔｋｅｅｓｌｓ２ｃｓｓｗｔｂｎｕｒｎｈｔｍｏ —ｉｅｌｓｏｓｆｅａｃｕｔｄｆｒ１５ｏｌ４ｏｅｔｍｏａｉｎｓａｍｉｅｏｏｒｈｓｉｎｔｅｓｍｅｐｒｄ９ｕｒｌｅｉｎｅｔｃｏｎｅｏ．％ｆ２７ｂｎｕｒｐｔｔｄｔｄｔｕｏｐｔｉａｅｏ．７ｋｌａ６ｅｔｌａｈｉｂｎｇｏｅｔｍｏｓａｄｔｍｏ —ｉｅｌｓｏｓｏｅｃｏｎｅｏ２ｅｉｎｂｎｕｒｎｕｒｌｅｉｎｆｆｔａｃｕｔｄｆｒｋｅ４．％ｏ１ｅｉｎｂｎｕｒｎｕｒ１ｅｌｓｎｆ３９ｂｎｇｏｅｔｍｏｓａｄｔｍｏ．ｉｅｉｓ３ｋｏｐｔｎｓａｍｉｅｏｏｒｈｓｉｌｎｔｅｓｍｅｐｒｏ．１ｒｒｌｎｎｏｅｔｍｏａｉｎｓｏｅｃｏｎｅｒ０５ａｉｔｄｔｄｔｕｏｐｔｈａｅｄｅｔａｉｉ１ｐｍａｙｍａｉａｔｂｎｕｒｐｔｔｆｅｔｃｕｔｄｆ．％ｉｇｅｆａｏ

老年心衰合并肺部感染患者的治疗体会

至于分型后治疗方式的选取，我们的体会是，应根据患者骨折的实际情况来确定相应的治疗方案。但无论使用那种治疗方法，骨牵引应为首选方法。
参考文献【ｌ】王满宜，吴新宝与荣国威．髋臼骨折．中华创伤骨科杂志．２００１．３（２）：
第８５一一９０页．【２】常敏与苏开荣，髋白骨折的治疗；附３６例报告．中华骨科杂志．ｉ９９６．
２８６
＜求医问药）下半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１２年第１０卷第５期
其他组织器官的损伤合并双跟骨骨折１例，合并股骨干骨折１例，合并胫骨平台骨折２例。１．２骨折分类所有患者入科时均按照Ｌｅｔｏｕｍｅｌ的分类方法，将髋臼骨折分为简单以及复合骨折２个大类。每一大类下又按照不同的损伤特点进一步区分为１０小类口】。简单骨折（简单组）即指骨盆髋臼一个壁或柱的全部或部分骨折，即前柱、后柱、前壁、后壁以及横形骨折５种。本组简单骨折患者有ｌｏｆｔ｝，其中，前柱骨折２例，后柱骨折３例，前壁骨折２例，后壁骨折１例，横形骨折２例。含有两个以上简单骨折形式的骨折即归为复合骨折（复合组），包括双柱骨折、横形骨折合并远折段的纵形骨折、横形骨折合并后壁骨折、后柱合并后壁骨折以及前柱或前壁合并后半横形骨折５种类型。本组有复合骨折患者１４例，其中，双柱骨折３例，横形骨折合并远折段的纵形骨折４例，横形骨折合并后壁骨折ｌ例，后柱合并后壁骨折３例，前柱或前壁合并后半横形骨折３例。１．３治疗方法一般来说，骨盆髋臼骨折的治疗方式可以分为２类：手术治疗和非手术治疗。在本次研究中，所有的患者均采用后方Ｋｏｃｈｅｒ— Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ￣Ｊ－Ｊ口＾路进行手术干预治疗０Ｉ。术后患者牵引平均时间为４周，所有患者都接受术后早期功能锻炼，以减少并发症的发生。１．４评定标准及随访结果２４例患者均接受６个月２年的随访。参照美国矫行外科研究院评价髋关节功能方法评定术后患者的恢复情况，评定为优ｌ６例，良４例，可４例。２讨论２．１骨盆髋臼的生物力学特点正常生理情况下，髋关节的负重较大，特别是受到的剪力较大，再加上髋臼的血供较少，因此，髋臼较易发生损伤。骨盆髋臼骨折多为挤压暴力以及间接暴力引起。当人体一侧或双侧股骨大粗隆受到外力时，股骨头可以撞击髋臼造成髋臼内壁骨折或髋臼无移位性骨折。当人体处于屈髋屈膝位时，突然受到沿股骨纵轴的作用力及可造成髋臼的后缘骨折。此外，如果人体下肢处于内收位时，在突然受到外力的情况下，除了可以引发髋臼骨折之外，还容易引发髋关节后脱位。如若受力时，下肢处于外展位，则容易造成髋臼顶部的粉碎骨折。２．２骨盆髋臼的诊断传统上，骨盆髋臼骨折的诊断主要依赖于Ｘ线片。 — 般可以通过伤髋闭孔斜位、伤髋前后位以及伤髋髂骨斜位片三个不同体位的Ｘ线片，对骨盆的髋臼骨折加【参断。在Ｘ线片下，髋臼骨折的外形以及髋臼的移位状况可以较为清晰地显示出来。目前，ＣＴ断面扫描检查也广泛地应用于骨盆髋臼骨折的诊断工作当中。同Ｘ线片相比，采用ＣＴ断面扫描检查可以更加清楚地了解骨折的性质、方向、程度和复杂骨折的形态。因

桥接组合式内固定系统治疗髋臼骨折疗效分析

桥接组合式内固定系统治疗髋臼骨折疗效分析关翔【摘要】Objective To discuss the methods and advantages of bridge-link combined fixation system in the treatment of acetabular fractures . Methods Totally 27 cases were summarized of their perioperative period management ,essential operative points and treatment effectiveness . Postoperative status of the reduction and the functional recovery of joint were observed through regular X ray plain films and follow -ups.Different approaches were adopted according to the classification of acetabular fractures .Kocher-Langenbeck approach was adopted in 13cases,ilioinguinal approach in 8 cases,and anterior combined with posterior approach ( ilioinguinal approach com-bined with K-L approach) in 6 cases.Fracture sites were fully exposed,reduction was accurately conducted and in-ternal fixation was secured .Results All cases were followed up for 12-18 months with an average of 15 months. The reduction quality was assessed with Matta radiographic grade .Fourteen cases were excellent ,11 good,2 poor, and the excellent and good rate was 92.6%.Traumatic arthritis was found in one case .Conclusion Bridge-link combined fixation system applies to most surgical treatment of acetabular fractures .It can provide effective internal fixation and improve recovery rate .%目的：探讨桥接组合式内固定系统治疗髋臼骨折的手术方法及优势。

中国创伤救治培训(China trauma care training,CTCT)成为国内业内精品继

• 80 •创伤外科杂志2018年第20卷第1期 JTraumaSu>，2〇18，VoL20，N〇.1[32]麦奇光，谷诚，林学智，等.个性化金属三维打印髋臼翼形接骨板结合腹直肌外侧切口人路治疗复杂髋臼骨折[J]•中华外科杂志，2017,55(3):172 -178.[33]杨光，邓飞，张永弟，等.利用3D打印技术实现骨盆骨折手术导板的设计制造[J]•机械设计与制造，2017，（1 ):201 - 204. [34]王满宜骨盆骨折与髋臼骨折国内治疗现状与将来发展趋势[J].中华创伤骨科杂志，2016，18(2):93 -94.[35]Liia ZJ，Jia J，Zhang YG，et al. Internal fixation of complicated acetabular fractures directed by preoperative surgery witli 3D printingmodels[J].Ortliop Surg，2017，9(2) ：257 -260.[36 ]Zhou Y，Kang X，Li C，et al. Application of a 3 - dimensional printed navigation template in Bernese periacetabular osteotomies ：acadaveric stiady[J].Medicine#Baltimore)，2016,95(50) ：e5557.[37]王满宜，杨明辉•重视骨折治疗的并发症[J]•骨科临床与研究杂志，2017,2(3):129.[38]Tennert C，Feldmann K，Haamann E，et al. Effect of photodynamictherapy (PDT)on Enterococcus faecalis biofilm in experimentalprimary and secondary endodontic infections [J ]. BMC OralHealth，2014,14:132.[39 ] Xiang Fu F，Su I，Sharma S，et al. Three - dimensional - printing ofbio -inspired composites [ J ]. J Biomech Eng，2016，138 ( 2 ):021006.[40] Zeng CJ，Huang WH，Huang H J，et al. Laparoscopic acetabular fracture fixation ater three - dimensional modeling and printing [ J ].Indian J Orthiop. 2017，51 (5) ：620 -623.[41]赵春鹏，王军强，苏永刚，等.机器人辅助经皮螺钉内固定治疗骨盆和髋臼骨折[J/O L].北京大学学报（医学版），2017,49(2) ：274 -280.[42]蒋侃凌，田维，贾健.T io b o t手术机器人辅助经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆后环不稳定损伤[J].天津医科大学学报，2017，23(3) ：247 -251.[43] Dagnino F，Feorgilas I，Kohler P，et al. Navigation system for robot-assisted intra - articular lower - limb fracture surgery [ J ]. Int J Comput Assist Radiol Surg，2016，11(10 ):1831 - 1843.(收稿日期：2017-10-18)(本文编辑：秦楠）中国创伤救治培训（China trauma care training，CTCT)成为国内业内精品继教项目2017年12月下旬，随着“中国创伤救治培训（C h in a tra u m a c a re t r i n i n g，C T C T)”江苏太仓站降下帷幕，C T C T已经在青海、山东、浙江、贵州、江苏、重庆、福建、天津、海南、新疆、广西、安徽、湖北、山西和河南等15个省、自治区和直辖市，成功举办34 期（附件1)，培训学员2000余名。

外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤效果观察

外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤效果观察李绍良;鲁谊;滕星;王满宜【摘要】目的探讨外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤的效果. 方法选择新鲜Chopart关节损伤患者20例,均采用外固定及有限切开复位内固定术治疗. 术后随访12个月,按照美国骨科足踝外科协会( AOFAS)评分标准评估治疗效果. 结果 20例患者术后2~3周拆线,8~12周骨折均愈合. 术后均完成12个月随访,期间均未发生切口感染、外固定针道反应、内固定失效或断裂. AOFAS评分优13例、良5例、可2例,优良率为90%. 结论外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤疗效良好.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2016(056)008【总页数】2页(P59-60)【关键词】Chopart关节损伤;外固定术;切开复位;内固定术【作者】李绍良;鲁谊;滕星;王满宜【作者单位】北京积水潭医院,北京100035;北京积水潭医院,北京100035;北京积水潭医院,北京100035;北京积水潭医院,北京100035【正文语种】中文【中图分类】R683Chopart关节包括距舟关节和跟骰关节，这两个关节与距下关节一起，完成足的内外翻动作。

Chopart关节损伤导致关节面破坏，足的内侧柱和外侧柱缩短以及足弓塌陷；如治疗不当，可造成关节不完整，解剖结构紊乱，导致足的不稳定和骨性关节炎，严重影响患者站立、行走等日常生活[1,2]。

切开复位钢板内固定术是目前治疗Chopart关节损伤的常用术式[3~5]，但术后常伴有疼痛、创伤性关节炎等并发症[6]。

本研究探讨外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤的临床效果。

1.1 临床资料选择2010年1月～2013年10月我院收治的新鲜Chopart关节损伤患者20例，男13例、女7例，年龄27～57岁、平均38岁，左侧11例、右侧9例，致伤原因：交通事故伤11例、高处坠落伤8例、重物砸伤1例。

第75章骨盆及髋臼骨折(王满宜)(《外科学》8年制第2版配套)

Unstable pelvic fractures: Partially stable: Rotationally unstable: External/internal rotation (lateral compression) Flexion/extension Abduction/adduction Completely unstable: Rotationally and vertically (translationally) unstable
入口位
（3）用途：
young分型anteriorpelviclesionspubicsymphysisdiastasispubicramifracturespubicramifracturesbilateralunilateralsymphysisdiastasisandramifractures?sacralfracturesposteriorpelviclesions?puresacroiliacjointdislocation?sacroiliacfracturedislocation?iliacwingfractures不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志解剖标志耻骨联合耻骨联合耻骨体上支下支坐骨结节髂前上嵴骶髂关节骶翼骶孔髂嵴l5横突骶骨棘撕脱骨折前后位出口位入口位letournel分型不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志解剖标志耻骨联合耻骨体上支下支坐骨结节坐骨结节髂前上嵴骶髂关节骶翼骶孔髂嵴l5横突骶骨棘撕脱骨折前后位

External rotationally unstable fracture: Partially stable pelvic fractures: Disruption of symphysis only: > Slight external rotation > Widening of symphysis max. 2.5 cm = Open book injury

髋臼骨折术后异位骨化研究进展

１鼬ｅｈａｂ冱抛；４３（３）：３４６－３５３
２
１４朱仕文，乇满宜，吴新宝，等．经单一髂腹股沟人路治疗复合髋臼骨折．中华
创伤骨科杂志，ａＩ】５；７（１１）：１（赂１（】２７
１５禹宅庆，张春才，苏佳灿，等．改良联合入路治疗复杂性髋臼骨折．中国骨伤，
加【】７ｌ
１６２０（７）：４６５－４６６１１ｔ
Ｈａ，ｔｉｉ，ＤｓｔａｓＰＴ．ＴｈｉｄｅｍａｒｍＦ＇Ｗｏｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
万方数据
垦匿量塾堂塑查！！！！堡！旦
整！！堂筮！塑！坐』Ｑ！！！唑：壁２１１里！笪！！！！！！！！！！！：！！：堕！：！
・３０７・
建，手术成功即可避免关节置换术；若出现股骨头坏死或创伤性关节炎，则为二期关节置换术提供了良好的条件。对于严重异位骨化且关节已融合的患者，可考虑直接行关节置换术。髋臼骨折术后异位骨化的进一步研究，一方面应着重于异位骨化发生机制的研究，由此寻找更为有效的预防手段，另一方面应作出早期诊断及准确判断其成熟度，早期有效的处理可显著降低其严重度。同位素三相骨扫描技术第２周出现血清碱性磷酸酶（灿四）急性升高，第３
周同位素扫描可有阳性反应。伤后４～６周待局部出现钙化后，Ｘ线平片上才会出现改变［５加］。异位骨化分类方法很多，最常用的是Ｂｒｏｏｋｅｒ分级法［７］，主要依据Ｘ线平片上骨盆与股骨异位骨间的距离大小而划分。０级：正常；ｌ级：髋关节周围软组织内有骨岛．Ⅱ级：骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙不＜１ｃｍ；Ⅲ级：骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙＜１ｃｍ；Ⅳ级：髋关节出现骨性强直。但该分级方法不能精确确定骨盆与髋关节周围异位骨的解剖位置关系，即使Ｘ线平片上发现骨盆与股骨之间有明显的骨桥，仍不能诊断为严重的异位骨化及关节功能严重受损或强直，因此不能用来定量分析异化骨形成程度；此外，用Ｘ线平片进行评价时很难区分中度与严重异位骨化，因而许多学者在临床上把少量异化骨（ＢｒｏｏｋｅｒＩ、 Ⅱ级）视为轻度骨化，中至大量异化骨（ＢｒｏｏｋｅｒＨＩ、ＩＶ级）视

骨盆骨折的急救

--救治骨盆治疗经验少 --医护条件有限
3、各医院急救机构设置不一致
王满宜教授总结我国骨盆骨折急救路线
急救路线生命体征ABCD 上肢输液 2000ml/20min 迅速评估、复苏不平稳束带平稳 X光、CT 化验室检查三步走
物理检查（一次）
外固定架、填塞
不平稳造影、栓塞
固定、止血
外固定架手术2-6天
早期急救成功的关键
• • • • • • 第一黄金时间--伤后4~6小时内正确的复苏路线合理的早期急救措施有效的控制大出血按损伤控制理论处理合并伤简单有效恢复骨盆稳定性
我国骨盆骨折急救现状
1、急救路线流程不统一
--不同医生急救流程不同，或非专业急救医生
2、大多发生在基层——成功率低
1）骨盆束缚带
• 迅速、简便
固定部位
• Bottlang等对尸体进行力学实验分析采取不同部位复位骨盆所需的力
股骨大转子及耻骨联合180N 耻骨联合和髂骨翼正中228N 髂前上棘和髂骨翼之间262N 因此：推荐经大转子固定优点：腹部检查、腹股沟血管穿刺、血气分析操作方便
2）床单
• 优势：迅速、简便、有效
暂时性腹主动脉阻断
注意事项：阻断位置--肾动脉分支以下（必要时可加造影剂透视确定，L1平面以下）阻断时间：60～90分钟，可开放球囊、间歇阻断
髂内动脉结扎术
• 效果国内外意见不一，有学者说盆腔侧枝循环丰富，不能达到止血目的，有学者建议双侧结扎才有确切效果，大多持肯定态度 • 王满宜，周东生教授：适用明确的盆腔出血时，尤其在暂时性腹主动脉阻断应用后，结扎髂内动脉效果确切
3)PASG
• 优点:简单快速安全可逆骨折夹板作用，院前、院内急救处理均可应用 • 缺点：腹部和下肢可视度降低、评估机会减少，充血性心衰禁忌，肺活量减少

医学骨科论文 (5)

手术治疗髋臼合并同侧股骨干骨折的临床研究作者：王开明杨德顺廖亮秦骥张庆作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院骨科，安徽蚌埠233000【摘要】目的总结髋臼合并同侧股骨干骨折的手术方法和治疗效果。

方法从2003～2006年共手术治疗12 例。

股骨干骨折根据AO的Müller分类法，A1型3 例，A2型2 例，A3型3 例，B2型3 例，C2型1 例。

髋臼骨折按AO的Letournel2Judet分型，A1型2 例，A2型1 例，B型5 例，C型4 例。

根据不同骨折类型，分别采用不同手术入路进行骨折复位内固定。

结果12 例患者平均随访15.8个月，根据Matta影像学评分，解剖复位7 例，满意复位3 例，不满意复位2 例。

根据D′Aubigné和Postel功能评分法，优6 例(50.00％)，良2 例(16.67％)，可3 例(25.00％))，差1 例(8.33％)。

根据Epstein影像学标准评价，优7 例，良2 例，可2 例，差1 例。

发生股骨头坏死合并创伤性关节炎1 例(8.33％)，异位骨化1 例(8.33％)。

无手术死亡、感染及骨折不愈合发生。

结论把握合适的手术时机，准确的评估骨折类型，选择正确的手术入路，配合术中灵活的处理，是提高疗效的关键。

【关键词】髋臼股骨骨折外科手术治疗结果Clinical Study of the Treatment of Lpsilateral Acetabular Fracture and Femoral Fracture WANG Kai2ming，YANG De2shun，LIAO Liang，et al (Department of Orthopedica，the Third People′s Hospital of Bangbu in Anhui，Bangbu 233000，China)Abstract：Objective To improve the effect of operative treatment of ipsilateral acetabular fractures and femoral fractures by analyzing the clinical experiences in the treatment of the fractures.Methods In this series，12 ipsilateral acetabular fractures and femoral fractures were reviewed.Femoral fractures were classified according to Müller classification.Of the 12 cases，fractures of A1 type were seen in 3 cases，A2 type in 2 cases，A3 type in 3 cases，B2 type in 3 cases，and C2 type in 1 case.Acetabular fractures were classified according to Letournel2Judet classification.In those cases，fractures of A1 type were seen in 2 cases，A2 type in 1 case，B type in 5 cases，and C type in 4 cases.Different approach and treatment were adopted in those cases according to the type of fractures.Results All the cases were followed up for average 15.8 months.According to criteria of Matta radiographic grade，there were 7 cases with anatomic reduction，3 with satisfactory reduction，and 2 with unsatisfactory reduction.Based on the D′Aubignéand Postel clinical grading system，6(50％) cases showed excellent results，2(16.67％) cases good，3(25％) cases fair and 1(8.33％) cases poor.According to criteria of Epstein radiographic grade，7 cases showed excellent results，2 cases good，2 cases fair and 1 case poor.Avascular necrosis of the femoral head and traumatic arthritis were found in 1 case (8.33％)，heterotopic ossification was found in 1 case (8.33％).No death，infection or nonunion were found.Conclusion Operation on time，exact judgment of fracture type，reasonable surgical approaches and treatment in operation are essential to good results of ipsilateral acetabular fractures and femoral fractures.Key words：acetabulum；femur；fractures；surgical；operation；treatment outcome随着经济的发展和社会的进步，高能量损伤所致的多发伤、复合伤不再少见。

我国骨盆与髋臼骨折的治疗现状与发展方向

中华创伤骨科杂志２００９年７月第１１卷第７期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｊｕｌｙ２００９，Ｖ０１．１１，Ｎｏ．７我国骨盆与髋臼骨折的治疗现状与发展方向王满宜骨盆与髋臼骨折的治疗是近年来创伤骨科领域的热点问题，亦是体现一个医院骨折治疗水平的标志之一。

髋臼骨折髋臼骨折的手术治疗是体现一位创伤骨科医生手术技术水平高低的标准。

我国开展髋臼骨折手术治疗方面的临床研究和报道主要集中于２０世纪９０年代初期（早期只有少数文章），比国外晚１０余年。

我国正处于经济飞速发展期，大量此类患者的涌现促使我国创伤骨科医生在此领域开展了许多积极有益的工作。

在过去近ｌＯ年中仅由《中华创伤骨科杂志》编辑部主办的骨盆与髋臼骨折研讨班就有８次，为髋臼骨折的正确手术治疗打下了良好的基础。

由于髋臼解剖位置深在，周围有重要的神经、血管包绕，手术时的位置差及手术经验不足等因素对创伤骨科医生是一种挑战。

虽然目前国内有大量文献报道手术的方法与结果，但仅用文字描述手术的方法有一种纸上谈兵的感觉。

要真正教会创伤骨科医生如何手术治疗，应该多举办有尸体解剖、手术演示及手术操作的研讨班，使医生身临其境，体会到手术的要点，这样才能提高手术质量，更好地造福于患者。

本期有２篇关于使用导航与数字化技术治疗髋臼骨折的文章，说明我国在应用数字化与导航技术治疗髋臼骨折方面已步入世界行列。

但使用此种技术的同时，应该熟练掌握基本骨折复位与固定技术，因为一旦术中导航出现问题，医生应可以从容应对。

就我国目前国情而言，导航技术在髋臼骨折手术治疗中的使用仅限于少数医院，在基层工作的医生没有必要追求这种耗资巨大、且正处于探索阶段的科研课题。

综上所述，髋臼骨折的手术治疗实际上是一门手术技术，在大量基础学习之后再开展临床手术是一种ＤＯＩ：ｌＯ．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－７６００．２００９．０７．００１作者单位：１０００３５北京大学第四临床医学院（北京积水潭医院）创伤骨科・６０ｌ・・述评・对患者负责任的态度。

20 中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）之阿布丰王创作2017-12-13 06:41 来源：未知编纂：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者罕见的外伤性疾病.该类患者常伴发多种并存疾病和合并症,麻醉及围术期管理不妥,术后并发症和死亡率显著增加.本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定,提出改善患者转归的若干建议,包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面,以加强该类患者的围术期管理.一、发病率和预后髋部骨折罕见于老年女性患者,65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万,髋部骨折中年龄年夜于70岁的老年患者占75%.由于对骨质疏松和颠仆的有效预防,自1995年到2005年十年间,老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%.老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病.最罕见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）.约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级,35%患者至少并存一种疾病,17%并存两种疾病,7%并存三种以上疾病.由于并存疾病的存在,老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍.调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%,术后6个月死亡率增至12%~23%,男性患者死亡率高于女性,约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关.转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储藏功能下降、并存疾病和合并症多.老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍.近年来由于临床诊疗技术和流程的改进,老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势.老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难,能完全恢复术前活动能力的仅占1/3,50%患者术后需要长期借助辅助装置生活,25%患者需要长期家庭护理.二、老年髋部骨折手术时机的选择98%老年髋部骨折需要采纳外科治疗,手术能改善患者的预后.采纳非手术治疗者30d住院死亡率是采纳手术治疗者的2倍,因此应积极缔造条件及时手术治疗.早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外,还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力.与入院48h内手术相比,48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%,一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长,住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74,95%CI 0.67-0.81）.另外,错过最佳手术时机也会招致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加.招致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素.需要尽量防止因管理因素招致的手术延迟.对老年髋部骨折,目前英国指南推荐36h内手术,部份欧美国家推荐24h内手术.因此,基于国外资料和我国国情,建议应积极缔造条件及早手术,条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实施手术.三、术前评估和准备1. 急诊室处置急诊室接诊老年髋部骨折患者后,建议在1h内完成低级评估,4h内将其收入专科病房.评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等,并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）.评估同时,详细追问病史,较长时间颠仆不起可引起高温、肌肉溶解和消化道溃疡,需要时应给予针对性处置.建议积极开展对症治疗,包括镇痛和容量治疗.髋部骨折老年患者多陪伴重度疼痛,入院后立即进行疼痛评估,建议尽早（入院30min内）开始镇痛治疗,术前骨牵引对缓解疼痛效果有限,尽早手术为最佳方案.超声引导下髂筋膜阻滞镇痛把持简单有效,容易掌握,建议在急诊室内早期开展.约40%患者并存分歧水平肾功能损害（肾小球滤过率<60ml·min-1·1.73m-2）；未明确肾功能状态时,应慎用NSAIDs 类药物.注意控制阿片类药物剂量,重视阿片类药物对呼吸和意识的影响.由于老年患者心肺功能差,肾脏代偿能力有限,容量治疗须谨慎,建议在严密监测下进行.低体温者要积极复温.2. 术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行.重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物,同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查,了解手术麻醉史及服药史等情况.注意是否存在深静脉血栓风险,如果条件具备,建议术前惯例行深静脉血栓筛查.高龄危重患者,建议按老年人综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment）原则,由多学科团队根据表1进行全面系统评估.约25%患者存在分歧水平认知功能损害,需重视相关术前评估.建议对所有患者进行营养状态评估,营养不良（BMI<18.5kg/m2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率,合理的营养治疗能有效减少术后并发症.建议借助相关量表预测围术期风险.Nottingham 髋部骨折评分（表2）可预测术后30d死亡率（表3）.疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale）与患者远期死亡率密切相关.表1 术前评估的内容表2 Nottingham 髋部骨折评分表3 根据Nottingham 髋部骨折评分预测30d死亡率3. 术前检查应重视惯例体格检查与实验室检查,重点关注反映心肺功能的检查项目.血小板计数≤80×109/L或INR≥1.4时禁忌实施椎管内麻醉；血小板计数<50×109/L时建议术前输注血小板后手术.高钾血症提示可能存在横纹肌溶解.如患者倒地时间长,建议检查肌酸激酶（CK）了解有无肌溶解,并注意观察有无肌红卵白尿.血肌酸激酶超越正常值5倍提示横纹肌溶解,可招致肾脏衰竭和预后不良,建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红卵白水平12h~36h,严重升高者建议行肾脏替代治疗.约17%患者入院时并存低钠血症,可能由感染或利尿药所致.建议行动脉血气检查,可提供有关氧合和内环境的重要信息.建议术前惯例行12导联心电图检查和胸部X线检查.一般的冠心病患者无需惯例行冠脉造影,除非急性冠状动脉综合征.有下列情况建议行心脏超声检查：活动后气促需评估左心室功能者；心脏听诊杂音；有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者；脉搏波形升支平缓；第二心音缺失；无高血压史而ECG提示左室肥厚；怀疑主动脉瓣狭窄者；慢性房颤者.无需对所有患者行心脏黑色B超检查,更要防止因等候惯例心脏超声延误手术时机.对明显心力衰竭或严重心律失常患者,应立即请相关科室会诊并控制症状.4. 术前并存疾病的处置术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高,应尽早明确诊断.呈现如下情况可酌情推迟手术时间,建议内科治疗改善后应积极手术：①Hb<80g/L；②血钠浓度<120mmol/L,或>150mmol/L；③血钾浓度<2.8mmol/L,或>6.0mmol/L；④可纠治的出凝血异常；⑤可纠治的心律失常,心室率>120次/min.对新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量缺乏、感染、疼痛和高温等,并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌,可药物将心室率控制至<100次/分后尽早手术.由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病,术前40%患者存在贫血.如未及时纠正,严重贫血可招致心、脑等重要器官氧供缺乏,并可严重影响预后.建议术前Hb<80~90g/L时应考虑输血,缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L可考虑输血.对复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备.氧疗可明显降低围术期谵妄发生率.建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2）.而且无论老年髋部骨折后状态如何,建议伤后12 h内均应吸氧,12 h后根据血氧状态决定是否继续吸氧,目标是维持SpO2水平在92%~98%.对并存慢性呼吸系统疾病或II型呼吸衰竭患者,维持SpO2在88%~92%即可.术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗和物理治疗,但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部感染的有力办法,并鼓励患者术后早期活动,加强镇痛治疗与术后理疗.老年髋部骨折患者易发生压疮,建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理.糖尿病患者多见,建议根据相关指南管理.除非有酮症酸中毒或脱水,纯真高血糖无须延期手术.但有效的糖尿病治疗可降低术后死亡率.慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血罕见.建议调整透析计划,尽早手术治疗.5. 深静脉血栓形成/栓塞预防建议术前对深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞风险进行评估,有技术条件单元建议术前惯例行下肢加压超声DVT筛查.骨科年夜手术近50%患者存在DVT,其中20%呈现有症状的肺栓塞.积极预防可明显降低DVT和肺栓塞发生率.参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》,评估DVT风险.诊断流程为：①根据病史及危险因素分析评估,进行DVT形成危险分级和Wells评分（表4）；②Wells 评分＜2分的患者,检测D-二聚体,如正常,可排除DVT；如异常,进行加压超声探查及各项相关检查；③Wells评分≥2分的患者,直接进行加压超声探查及各项相关检查.老年髋部骨折患者Wells 评分多年夜于2分,需要积极筛查和预防DVT.表4 Wells评分表建议采纳DVT基本预防办法,包括抬高患肢、适度补液、防止脱水、控制血糖及血脂等.物理预防方法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等,患者入院后尽早在整个围术期穿着弹力袜.急性下肢深静脉血栓的患者,不建议惯例使用弹力袜预防血栓后综合征.术前药物预防主要包括采纳低分子量肝素和普通肝素皮下注射,其使用方便,较平安,可根据体重调整剂量,严重出血并发症较少,一般无须惯例监测凝血功能变动.给药分为治疗剂量（如皮下注射依诺肝素1 mg/kg,bid或1.5 mg/kg,qd,皮下注射达肝素100 IU/kg,bid或200 IU/kg,qd,皮下注射亭扎肝素175 IU/kg,qd,静脉注射普通肝素至aPTT延长1.5～2倍）和预防剂量（如皮下注射依诺肝素30 mg,bid或40 mg,qd,皮下注射达肝素5 000 IU,qd,静脉注射普通肝素 5 000～7 500 IU,bid）.建议治疗剂量用于既往有静脉血栓栓塞病史或动脉血栓病史患者的预防,预防剂量用于预防术后深静脉血栓形成.建议预防剂量低分子量肝素使用至术前12h停用；术前24h需停用治疗剂量低分子肝素,术前4～6h停用静脉输注的治疗剂量普通肝素.在进行椎管内置管把持（如手术、穿刺等）前、后的短时间内,防止使用抗血栓药物,并注意抗血栓药物停药及拔管时间（拜会相关专家共识）.早期手术、早期下床活动、使用区域阻滞麻醉、保暖和预防脱水,也有利于预防深静脉血栓.严重肾损害患者不建议使用低分子量肝素.6. 术前药物的管理60岁以上患者多有长期服药史,70岁以上患者中20%长期服用5种以上药物.建议入院后立即明确患者日经常使用药,并做出适当调整计划.抗高血压药、抗心律失常药、他汀类、苯二氮卓类药物多无需停药,敌手术无影响.长期服用苯二氮卓类药物者突然停药易招致术后谵妄,要注意积极预防.对术前长期使用华法林抗凝的患者,一般需停用5d（5个清除半衰期）以上凝血功能才华恢复,血栓栓塞高危者停药期间建议肝素桥接抗凝.为确保24~48h内及时手术,建议主动纠正由于华法林抗凝招致的凝血功能异常.对国际标准化比值年夜于 1.5的患者,纯真使用维生素K（1～3mg）难以迅速矫正凝血时间延长,建议使用凝血酶原复合物（20 IU/kg）迅速纠正国际标准化比值至<1.5,之后实施手术比力平安.不建议首选新鲜冰冻血浆拮抗华法林作用.约1/3患者术前长期口服阿司匹林.对心脑血管栓塞性事件高危患者如冠状动脉支架、不稳定心绞痛患者或近期脑卒中患者,建议不中断阿司匹林；长期服用氯吡格雷患者的手术时机目前尚有争议,对需尽早手术者,建议弥补适量血小板,并在血小板功能监测指导下尽早手术,以防止血小板功能异常致术中失血过多.新型口服抗凝药物,如直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班）,由于其抗凝作用较强,且尚无有效拮抗剂,建议对长期口服上述药物的患者需延迟手术,具体停药时间要根据患者具体情况,权衡个体化出血与血栓栓塞风险,建议出血风险高时术前停药时间4～6个半衰期,血栓栓塞风险高时术前停药时间2～3个半衰期.服用达比加群、阿哌沙班和利伐沙班抗凝,肌酐清除率>50 ml/min患者,建议术前停用3d；肌酐清除率30～50 ml/min患者,术前停用4～5d.四、术中管理1. 手术室管理由于老年髋部骨折患者并存疾病和合并症较多,麻醉风险年夜且管理复杂,建议安插经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组,特别是能很好掌握区域阻滞技术的医师实施.建议手术室温度控制在20℃～23℃之间,湿度控制在50%～60%.联合充气温毯和液体加温办法积极保温,既能符合感染控制要求,也有利于减少围术期低体温的发生.2. 麻醉方法选择在高龄患者,由于预期寿命有限,仅以死亡率判断手术转归存在局限性,应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合影响判断并选择合理麻醉管理方式.麻醉方案选择上,建议根据患者情况及麻醉科主治医师经验和术者要求,选择个体化麻醉方案,要防止因强求某种类型麻醉方式而延期手术.临床资料显示老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势.一些研究标明区域阻滞麻醉优于全麻,采纳区域阻滞麻醉患者住院死亡率（OR=0.71,95%CI 0.541-0.932）和肺部并发症风险（OR=0.752,95%CI 0.637-0.887）更低,术后30d并发症发生率更低.无论是合并症多的危重患者还是一般患者,蛛网膜下腔麻醉者术后30d并发症少于全麻.但也有年夜样本观察性研究显示,全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似.目前认为与全身麻醉比力,区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少,住院时间缩短；但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论.建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉,并在患者摆体位前,实施患侧局麻药髂筋膜阻滞（解剖定位,或超声引导均可）.推荐首选轻比重单侧腰麻（患侧向上）,建议使用0.2%小剂量轻比重布比卡因液（≤5～7.5mg）,推注30～40s,患侧向上体位坚持10～15min,然后进行其它把持.其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛,硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超越3ml,并在测定麻醉平面后决定追加剂量,以防止麻醉平面过广,为防止硬膜外麻醉相关低血压发生,可在局麻药液中加入麻黄素（1mg/ml）,并准备相应a1受体激动剂.存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时,可选择外周神经阻滞技术,经常使用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等.外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段,或全身麻醉的辅助手段.外周神经阻滞要到达手术麻醉效果,需熟练掌握多种神经阻滞联合技术,阻滞T12-S2脊神经发出的神经（12肋下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上、下神经）,如T12L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞,但把持难度年夜,要注意控制局麻药总量,防止中毒反应.实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时,如果需辅助镇静时可以给予继续输注低剂量右美托咪定（0.1~0.3mg·kg-1·h-1）.由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物（如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等）,禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞,该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉.无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩,气管插管全身麻醉可作为最后选择.全麻期间注意实施呵护性肺通气战略,尽量防止使用年夜剂量肌松剂,可考虑给与非肝肾代谢的肌松药,有条件单元可考虑肌松监测.3. 术中监测惯例监测包括ECG、无创血压、SpO2、呼气末二氧化碳（ETCO2）和体温监测.对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者,建议惯例监测有创动脉血压.目标导向血流动力学管理和血容量优化办法在年夜手术患者中取得了良好效果,值得在老年髋部骨折术中推广.建议利用新型微创或无创血流动力学监测技术监测心排出量,根据目标导向容量管理原则精确管理,维持理想血流动力学状态；老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性,建议预防性或治疗性给予a1受体激动剂维持血压.血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后三个时期.建议有条件单元术中镇静或全麻惯例监测麻醉深度,保证个体化用药和控制理想的麻醉深度.懦弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测（rSO2）,维持rSO2绝对值不低于50%,或者不低于入室后基线数值的20%；术中如果呈现rSO2低于正常值,可考虑提升血压或检测是否血红卵白下降.全麻患者监测血气并调整通气参数维持PaCO2在35～45mmHg,维持Hb不低于90g/L.4. 骨科治疗患者髋部骨折分为囊内和囊外两种类型.囊内骨折包括头下型、头颈型和经颈型,骨折后出血少.移位不明显的囊内骨折可考虑守旧治疗,但再脱位率高达30%~50%.无移位的囊内型骨折可考虑内固定或滑动髋螺钉.手术方式可选半髋关节置换,但囊内骨折远期易发关节炎,因此对非高龄患者可考虑全髋置换.囊外型骨折包括转子间和转子下骨折,碎裂水平越重出血越多,可高达1L.由于骨膜撕裂水平重,其疼痛水平也较囊内骨折严重.外科手术治疗是囊外骨折的主要治疗办法.使用内固定患者一年内再手术率为23%,满意度较低,而选择关节置换后一年内再手术率仅为3%.切皮前0.5～1h惯例静脉预防性输注抗生素.术毕不放置引流或尽早（术后24h）革除引流,切口缝合使用皮下可吸收线,其并发症少于皮钉.建议术后及时革除留置导尿管.尽早（48h内）下床活动可加速功能恢复.骨水泥植入综合征：由于骨水泥的植入使患者呈现一过性或明显的低血压和PaO2的降低,并使约0.6%~1%患者呈现心搏骤停,此类特殊症状称为骨水泥植入综合征.在骨水泥和假体植入过程中,呈现低氧、低血压、意识丧失者应怀疑骨水泥反应.改良手术技巧（如髓腔清洗、骨水泥植入前充沛止血、使用骨水泥枪逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假体、轻柔植入假体）可降低骨水泥反应风险.使用植物型骨水泥可减少化学骨水泥招致的相关并发症.植入骨水泥时,要提高吸入氧浓度、防止容量缺乏、加强监护.呈现骨水泥反应时,吸入纯氧、弥补液体并使用血管活性药物如小剂量肾上腺素（5~50mg,可屡次重复）维持循环稳定.四、术后管理1. 一般处置术后建议转监护条件好的麻醉恢复室观察,重症患者建议直接转ICU继续监测与治疗.术后建议氧疗至少24h,有低氧血症者继续吸氧.建议术后尽早恢复口服补液,维持容量平衡.虽然25%患者可发生围术期尿潴留,要防止长期留置导尿管,争取尽早拔出导尿管,否则会增加尿路感染风险.老年患者易发生吞咽困难而招致吸入性肺炎,应加强护理.便秘较为罕见,可招致不适,延迟康复,诱发并发症,建议及时处置.髋部骨折患者中60%存在分歧水平营养不良,建议所有患者均应进行营养状态评估,需要时给予能量弥补,以增进患者康复,减少并发症,降低病死率.术后贫血发生率约为50%,贫血增加输血率、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率,输血指征与术前相同.2. 术后镇痛首选神经阻滞镇痛技术,效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合.目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案.次选硬膜外镇痛,可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分,但术后活动能力并没有明显改善.外周神经阻滞镇痛效果接近硬膜外镇痛.切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果欠安.由于NSAIDs药物在老年人副作用增加,包括消化道出血和肾脏毒性,建议谨慎使用.对乙酰氨基酚相对平安,建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择.建议谨慎应用阿片类药物；如果使用,应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制招致严重并发症.3. 术后抗凝髋部骨折手术后患者应惯例抗凝,以防治DVT和肺栓塞.经常使用方法包括：（1）低分子量肝素低分子量肝素为术后防治DVT和肺栓塞的首选药物.预防剂量于术后12 h后（对延迟革除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2～4 h后）恢复使用；治疗剂量于术后24h恢复使用,出血风险高者术后48～72h再恢复使用.（2）Xa因子抑制剂Xa因子抑制剂可用于肝素诱发的血小板减少症,其治疗剂量较稳定,无须惯例监测.与低分子量肝素相比,Xa因子抑制剂能显著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险.主要用于术后抗凝.间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）平安性与依诺肝素相似,术后6～24 h后（对延迟革除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2～4 h后）应用；直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）：可以口服,与药物及食物相互作用少,应用方便；术后6～10 h后（对延迟革除硬膜外腔导管的患者,应在拔管6～10 h后）应用.（3）维生素K拮抗剂维生素K拮抗剂价格昂贵,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防.其主要缺点为治疗剂量个体不同年夜,易受药物及食物影响.术后12～24h恢复华法令抗凝,术后使用时应监测国际标准化比值,目标INR为2.5,范围控制在2.0～3.0.建议术后抗凝维治疗持时间为10～14 d,最好维持至35d.除药物预防外,住院期间建议加用间歇充气加压装置.对出血风险较高的患者,建议使用间歇充气加压装置预防.当出血风险降低后,建议应用药物替代机械性血栓预防办法,或与机械性血栓预防办法联合应用.对拒绝注射的患者,建议使用利伐沙班,利伐沙班给药前无需胃肠外抗凝.对药物和器械抗血栓预防均有禁忌证的患者,不建议使用下腔静脉过滤器作为低级预防.高危患者（近端深静脉血栓形成或肺栓塞）,建议延长抗凝至术后3个月或更久,其间不要轻易更换抗凝药物,并要注意随访；非肿瘤患者长期抗凝效果依次为利伐沙班>维生素K拮抗剂>低分子量肝素；肿瘤患者长期抗凝效果低分子量肝素>维生素K拮抗剂和利伐沙班.对下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗,且近期确实需要接受手术的患者,建议术前使用临时性下腔静脉滤器（过滤网）,以减少并发症发生,但应尽早取出,以减少术后DVT风险.严重肾损害患者不适合使用低分子量肝素和磺达肝癸钠.4. 术后并发症术后罕见的并发症依次为肺部感染（9%）、心力衰竭（5%）、尿路感染（4%）、深静脉血栓形成/肺栓塞（2%）、脑卒中（1%）、深部感染（1%）、心肌梗死（1%）、消化道出血。

不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折手术治疗效果探讨

不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折手术治疗效果探讨周炳康;郭庆功;杨广杰;肖亮;陈有;王永胜【摘要】目的对不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折手术治疗效果进行深入的分析和探讨.方法收集我院2014年6月至2016年6月期间收治的30例不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折的患者临床资料,然后对患者的手术治疗效果进行分析和研究.结果该组患者均使用钢板重建的方式进行内固定治疗,平均手术时间是(2.9±0.7)h,术中出血量是(682.3±21.5)mL,骨折愈合时间是(77.6±6.9)d.该组患者通过Matta评分系统和Torentta评分系统的评分,优良率为96.67%,骨折复位情况良好.该组患者通过Majeed评分系统的评分,优良率为93.33%,骨盆和髋臼功能恢复情况良好.结论对不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折手术治疗具有良好的效果,我们要对患者进行损伤的有效控制,同时要严格根据患者的不同情况进行内固定手术治疗,还要注意帮助患者进行术后的适度锻炼,这样有利于促进患者的早日康复.【期刊名称】《湖北科技学院学报（医学版）》【年(卷),期】2017(031)003【总页数】3页(P216-218)【关键词】不稳定骨盆骨折;髋臼骨折;手术治疗;效果【作者】周炳康;郭庆功;杨广杰;肖亮;陈有;王永胜【作者单位】河南大学第一附属医院骨科,河南开封 475001;河南大学第一附属医院骨科,河南开封 475001;河南大学第一附属医院骨科,河南开封 475001;河南大学第一附属医院骨科,河南开封 475001;河南大学第一附属医院骨科,河南开封475001;河南大学第一附属医院骨科,河南开封 475001【正文语种】中文【中图分类】R681.6通常情况下来说，不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折是一种比较严重的骨折类型，这种骨折对患者的伤害比较大，如果不及时进行积极有效的治疗将会对患者的生命安全带来严重的威胁。

目前手术治疗仍然是不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折的主要治疗方式，由于这种骨折类型比较复杂，手术治疗的操作难度也比较大。

北京积水潭医院创伤骨科

质疏松等十多个国际水平学术专业组。北京积水潭医院是北京市惟一的创伤抢救中，。每年门急诊就诊患者超过８例。创伤骨科拥有３病区万个共１９住院病床，有最先进的配套手术室设备和骨科手术器械。年手术２张量超过４０￣。０００８年代后期，创伤骨科在国内首先引进Ａ０Ｏ理论与技术。１８年。举９９
Hale Waihona Puke 市科委重大项目、北京市科技进步及科技新星等多项资助。
创伤骨科承担着北京大学医学部五年制、七年制和八年制临床医学生的教学工作，王满宜主任为北京大学医学部教授、博士生导师；承担着全国骨科医师进修培训班的教学工作，此外每年还举办积水潭医院髋臼
办全国第一期Ａ学习班。学科带头人王满宜主任现任国际骨科内固定学Ｏ
会（ＯＡＩ理事，中华医学会骨科分会创伤骨科学组组长。中国医Ａ／ＳＦ）
师协会骨科分会副会长等职务。创伤骨科获国家科技部８３６计划课题、
“ 二五 ” 科技支撑计划、国家自然科学基金、北京市首发基金、北京十
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北京积水潭医院
ＢＥＩＮＧＳＨＵＩＡＮＪＩＪＩＴＨｏＳＰＩＴＡＩ，．

骨与关节损伤的诊治第6讲髌骨骨折

骨与关节损伤的诊治第6讲髌骨骨折
蒋协远;王满宜
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2001(029)005
【摘要】@@1 外科解剖rn髌骨是人体内最大的籽骨,位于股四头肌腱内,常在2～3岁时出现骨化中心,亦可推迟至6岁左右.髌骨外形呈三角形,下端为顶点;上极宽厚,有股四头肌腱附丽,髌内、外侧缘分别接纳来自股内侧肌和股外侧肌的纤维;下极是髌腱起点.髌骨后方3/4有关节软骨覆盖,主要分为内侧和外侧关节面,与股骨远端滑车相关节.
【总页数】3页(P2-4)
【作者】蒋协远;王满宜
【作者单位】北京积水潭医院创伤骨科,;北京积水潭医院创伤骨科,
【正文语种】中文
【中图分类】R68
【相关文献】
1.骨与关节损伤的诊治第4讲桡骨头骨折的诊断和治疗 [J], 蒋协远;姚常伟;张力丹;公茂琪
2.骨与关节损伤的诊治第5讲复杂肱骨远端骨折及并发症 [J], 蒋协远;刘沂
3.骨与关节损伤的诊治第7讲胫骨棘骨折 [J], 蒋协远;姚常伟;公茂琪;王满宜
4.骨与关节损伤的诊治第8讲跟骨骨折 [J], 王金辉;王满宜;蒋协远
5.骨与关节损伤的诊治第2讲肱骨小头骨折的诊治 [J], 蒋协远;张力丹;公茂琪
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