非气管插管与气管插管麻醉在肺大疱切除术的临床疗效比较

非气管插管与气管插管麻醉在肺大疱切除术的临床疗效比较

作者：古明博刘建詹必成

来源：《健康必读·下旬刊》2019年第07期

【摘要】目的：通过比较保留自主呼吸非气管插管麻醉下与气管插管麻醉下两组胸腔镜肺大疱切除术相关的临床指标来比较两者的临床治疗效果。方法：通过纳入2017年9月至2018年6月期间于安庆市立医院明确诊治的肺大疱患者，分别随机选择接受气管插管麻醉和非气管插管麻醉，并接受胸腔镜肺大疱切除术，收集两组患者的围手术期临床资料，包括：手术时长、术后苏醒时间、术后下地时间、术后1天疼痛评分、术后住院时间、平均治疗总费用等。结果：非气管插管组在麻醉苏醒时间、术后1天疼痛评分、术后下地时间、保留胸管时间、术后住院天数以及平均住院费用上均低于气管插管组（P<0.05），但两者在手术时间和术中出血量上无统计学差异（P>0.05）。结论：保留自主呼吸的非气管插管全身麻醉下在行胸腔镜肺大疱切除术上是可行的，具有一定的优越性，可以减少住院时间，降低住院费用，符合当前快速康复的理念。

【关键词】：非气管插管 ;自主呼吸胸腔镜 ;肺大疱切除

【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01

肺大疱是胸外科常见的疾病之一，临床上常行胸腔镜下肺大疱切除术来根治[1]。但在行胸腔镜手术时，传统的麻醉方式是选择气管插管下静脉全身麻醉，利用双腔支气管导管或支气管堵塞器实施肺隔离术，从而使得术中保持单肺，保持手术侧的肺组织“沉默”，排挤掉术侧肺内的气体后使得手术野充分暴露，易于术者操作。[2]但是隨之带来的较多的气管插管相关并发症，如（1）气道粘膜及声带的损伤;（2）术中长时间的单肺通气导致的呼吸机性压力性肺损伤[3]（3）术中因单肺通气导致术侧肺萎陷致缺氧，二氧化碳的蓄积，造成高碳酸血症及低氧血症的血流动力学变化;（4）肌松药物的应用导致呼吸肌功能恢复缓慢[4];（5）大量阿片类药物的应用导致胃肠道功能恢复缓慢等[5]。而在行肺大疱切除术过程中，尤其是患有双侧肺大疱的患者，由于术中保持一侧单肺通气，呼吸机的正压通气容易造成非手术侧的肺内压力过

高，造成术中对侧肺大泡破裂形成气胸，导致术中血氧饱和度急剧下降，甚至发生生命危险[6]。

目前保留自主呼吸非气管插管麻醉新技术的发展，通过置入喉罩保证患者通气，避免了使用气管插管而导致的相关并发症的发生。近年来，随着国外一些学者报道并证实了非单肺通气麻醉，保留自主呼吸的情况下可完成一些小型的胸腔镜手术，国内广州医科大学第一附属医院已成功开展相关手术，并证实在自主呼吸麻醉下行胸腔镜手术是安全、可行的[7]。但这种新颖的麻醉方式在目前国内尚未推广开，是否能替代传统的麻醉方式仍尚有争议。本研究旨在为比较该方法与传统气管插管麻醉下胸腔镜肺大疱切除术的优缺点来评估临床疗效，为以后的临床胸腔镜手术的麻醉选择提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月到2018年6月于安庆市立医院心胸外科收治的明确诊断为原发性自发性气胸的患者，并入院后行胸腔镜下肺大疱手术患者36例，其中行传统气管插管全身麻醉组18例，非气管插管保留自主呼吸全身麻醉组18例。患者在年龄、性别以及手术侧的构成上无明显差异。入组与排除标准如下：

入组标准：因单纯性自发性气胸需行手术治疗患者，无相关的麻醉禁忌症，心肺功能良好（ASAⅠ～Ⅱ），BMI<25，凝血功能正常，年龄相对在18～65岁间，无严重的呼吸系统疾病，既往无肺结核，无胸部手术史。

排除标准：气道狭窄或变异，气道管理困难或脊柱解剖异常者;心肺功能差者（ASA≥Ⅲ级）;肥胖（BMI>25）;严重的凝血功能障碍者;严重的呼吸系统疾病，如肺部感染、支气管哮喘等会引起气管分泌物显著增多者;存在高反流风险者;精神系统疾病且不能合作患者;广泛胸膜粘连或有胸外科手术史;低氧血症（PO2<60mmHg）或高碳酸血症（PCO2>50mmHg）。

本研究中共入组36例患者，其中气管插管组18例，男性17例，女性1例;非气管插管组均为男性。其中插管组吸烟者5例，非插管组吸烟者2例，插管组平均年龄24.4岁，非插管组平均年龄25.6岁，两组均无合并肺气肿及支气管扩张患者。

1.2.2 麻醉方法

麻醉前30分钟常规肌肉注射阿托品0.01mg/Kg，患者入手术室后取平卧位，常规开放上肢静脉通路，并输注羟乙基淀粉注射液。行心电图（ECG），脉搏氧饱和度（SpO2），血压（Bp），心率（HR），呼气末二氧化碳分压（Pco2），脑电双频指数（bi-spectral index）BIS 监测。

气管插管组：依次静脉推注咪达唑仑注射液0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼

0.5ug/kg，当BIS值小于50时推注顺式阿曲库铵0.15mg/kg。待约2分钟药物起效后经口可视喉镜辅助下插入单腔气管导管，并置入单腔管阻塞器，手工通气确保单肺通气后固定气管导管，并在摆好体位置后再次确定阻塞器是否阻塞到位，及时调整阻塞器位置，并静脉泵注右美托咪定0.4-0.6ug/（kg·h），丙泊酚4-12mg/（kg·h），瑞芬太尼5-10ug/（kg·h），术中控制BIS值在40～60之间。术中根据患者情况适当追加肌松药，手术结束前30分钟不再追加肌松药。

非气管插管组：依次静脉推注咪达唑仑注射液0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，当BIS值小于50时置入相应型号的喉罩，静脉泵注右美托咪定0.4-0.6ug/（kg·h），丙泊酚4-12mg/（kg·h），瑞芬太尼5-10ug/（kg·h），术中控制BIS值在40～60之间，本组不使用肌松药。

1.2.3 手术方法

气管插管组：麻醉满意后，取健侧卧位，常规消毒铺巾，取腋前线第4肋间，作一长约

2cm的切口，逐层分离皮下组织及肌肉进入胸腔，切口置入保护套，插入胸腔镜后探查肺大疱的位置，提起肺大疱，应用强生ECR60B钉连续切割肺大疱基底部，并将肺残面行预防性结扎，并做胸膜固定，鼓肺试水无漏气，吸净胸腔内冲洗液体，清点纱布无误后，切口置入直径20cm的胸腔引流管一根，外接水封瓶，与麻醉师配合鼓肺，排尽胸腔内残余气体。

非气管插管组：手术入路方式与普通气管插管胸腔镜手术几乎无异，自主呼吸麻醉下麻醉满意后，取健侧卧位，常规消毒铺巾，取腋前线第4肋间，将罗哌卡因与生理盐水以1：1比例稀释后行切口局部浸润麻醉，切2cm左右切口，逐层分离皮下组织及肌肉进入胸腔，置入切口保护套，插入胸腔镜，探查肺大疱的位置后，用罗哌卡因行相应节段的肋间神经阻滞，并于肺表面喷洒利多卡因稀释液，牵拉肺部无反射后，提起肺大疱，应用强生ECR60B钉连续切割肺大疱基底部，并将肺残面行预防性结扎，鼓肺试水无漏气，吸净胸腔内冲洗液体，清点纱布无误后，切口置入导尿管一根，缝合切口肌肉，导尿管体外端完全没入水中，与麻醉师配合鼓肺，排尽胸腔内残余气体，外接负压吸引持续吸引下拔除导尿管。

手术结束后，停止麻醉药的给予，并推注氟马西尼促使患者苏醒，待患者苏醒后气管插管组拔除气管插管，非插管组拔除喉罩，并送至恢复室，病人生命体征平稳后送至病房。

2.1 数据收集与分析

收集自主呼吸麻醉下手术组与气管插管麻醉下手术组这两组的患者术中及术后相关的指标：包括手术时间、术后苏醒时间、术中出血量、术后1天疼痛评分、术后下地时间、术后保留胸管时间、术后住院时间、平均治疗总费用。

2.2 统计学处理