慢性阻塞性肺病病历.
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慢阻肺病历书写模板范文# 慢阻肺病历。
一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：退休工人（以前在工厂里干了一辈子，估计那环境对肺也有点影响呢）住址：XX市XX区XX街XX号。
联系电话：138xxxxxxxx。
入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（这大爷还挺精神，讲起自己的病史那是条理清晰得很）二、主诉。
“咳咳，喘气费劲，还老是有痰，这情况都好多年了，最近感觉更严重了，走几步就喘得不行。
”（大爷一边喘着粗气一边说，看着真让人心疼）三、现病史。
大爷说啊，他这慢阻肺都不是一天两天的事儿了。
大概在10年前，就开始时不时地咳嗽，当时觉得就是小毛病，可能是抽烟抽多了（大爷烟龄可不小，年轻的时候一天能抽一包呢），就没太在意。
慢慢地，这咳嗽越来越频繁，还开始咳痰，痰液是白色黏痰，尤其是早上起来的时候，那痰就跟黏糊糊的胶水似的（大爷形容得还挺形象）。
这几年呢，喘气也越来越费劲了。
以前还能爬个楼梯，现在从客厅走到卧室都觉得累得慌，就像有个大石头压在胸口上一样（大爷边说边用手比划着）。
平常要是稍微活动活动，比如出去散个步，那呼吸就急促得不行，就像拉风箱似的，呼哧呼哧的。
而且最近啊，这症状明显加重了，晚上睡觉都睡不好，老是被憋醒，感觉都快喘不上气来了。
中间也去小诊所看过，吃了些止咳化痰的药，当时有点效果，但过不了多久就又犯了。
这才下定决心来咱们医院好好看看。
四、既往史。
高血压病史5年了，一直在吃降压药（具体药名：硝苯地平缓释片），血压控制得还可以，平时血压大概在130 140/80 90 mmHg左右。
大爷说这高血压啊，就像个定时炸弹，得一直小心伺候着。
吸烟史40年，每天大概20支，以前就爱抽烟，戒了好几次都没戒掉，现在生病了想戒，可这烟瘾上来了也难受得很（大爷无奈地摇摇头）。
偶尔喝酒，但是量不大，也就是逢年过节的时候喝上一小杯。
五、个人史。
生于本地，长于本地，没去过啥特别的地方。
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慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
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录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。
当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。
咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。
痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。
近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。
上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。
患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。
自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。
过去的历史:。
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入院病历姓名：***** 职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯：———婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16：00民族：汉记录日期：2012-06-04 16：05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员体健，无传染病史。
体格检查T:℃P:106次/分R:25次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
COPD护理病历
COPD护理病历。
【病人资料】余时实，老年男性，71岁，农民。
主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于2013-3-13 9：22步行入院。
详细资料：1、老年男性，慢性病程。
急性起病。
既往有“慢性浅表胃炎、反流性食管炎”病史2年余，未规律服药治疗。
有“冠心病”病史2年余，未服药治疗。
否认烟酒嗜好史。
否认过敏史。
2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
曾多次在诊所就诊。
诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。
病情渐加重，近2年来上2楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。
近3天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。
今为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病”收入我科。
近3天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重未监测。
身体评估：3、入院查体：T36.1℃R22次/分P78次/分BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志清楚，对答切题，查体合作。
全身浅表淋巴结无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张。
桶状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。
心率78次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
实验室检查：血常规：WBC5.87*10^9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10^12∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L.动脉血气分析：ph7.401,PaO2 29.61kPa， PaCO2 4.47kPa，HCO3 22.3mmol∕LX线胸片：双上肺纤维增殖灶入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病；急性加重期。
COPD喘病中医临床路径模板病历
喘病（慢性阻塞性肺疾病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为喘病（慢性阻塞性肺疾病）(TCD编码：BNNF050、ICD-10编码：J44.151）。
疾病分期属于：急性加重期患者姓名：性别：年龄：住院号：发病日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤15天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2-7天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查、中医四诊采集舌苔________________脉象________________进行中医证候判断(证型)表寒里热证痰热郁肺证痰浊壅肺证肺脾两虚证肺肾两虚证其他____________完成初步诊断和病情评估下达医嘱，开具常规检查、化验单完成病历书写和病程记录初步拟定治疗方案向患者交代病情和注意事项中医四诊信息采集舌苔________________脉象________________进行中医证候判断表寒里热证痰热郁肺证痰浊壅肺证肺脾两虚证肺肾两虚证其他____________预防并发症和诊治病历书写和病程记录上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充完善必要检查重点医嘱长期医嘱：呼吸科科常规护理分级护理1级护理 2级护理饮食（视具体情况）中医辨证辨证选择口服中药汤剂治法：宣泄肺热主方：麻杏石甘汤治法：清热化痰，宣肺平喘主方：定喘汤合清金化痰汤治法：化痰降气，健脾肃肺主方：苏子降气汤治法：健脾化痰，益肺降气主方：六君子汤、玉屏风散治法：补肺纳肾，降气平喘主方：补肺汤、七味都气丸其他治法：___________________选方：______________________长期医嘱：呼吸科常规护理分级护理1级护理 2级护理饮食（视具体情况）中医辨证辨证选择口服中药汤剂治法：宣泄肺热主方：麻杏石甘汤治法：清热化痰，宣肺平喘主方：定喘汤合清金化痰汤治法：化痰降气，健脾肃肺主方：苏子降气汤治法：健脾化痰，益肺降气主方：六君子汤、玉屏风散治法：补肺纳肾，降气平喘主方：补肺汤、七味都气丸其他治法：___________________选方：______________________重点医嘱 静滴中药注射液喜炎平注射液痰热清注射液其他_______________口服中成药、院内制剂肺宁合剂薤葶合剂清源化痰颗粒黛芩化痰丸至灵菌丝胶囊玉屏风口服液其他_______________内科基础治疗其他疗法中药熏洗中医定向透药治疗耳穴埋籽扶正咳喘贴临时医嘱：完善入院检查：血常规、尿常规、粪常规生化、凝血胸部影像学、心电图血气分析肺功能（病情允许时）免疫八项痰培养PCT（选做）对症处理静滴中药注射液喜炎平注射液痰热清注射液其他_______________口服中成药、院内制剂肺宁合剂薤葶合剂清源化痰颗粒黛芩化痰丸至灵菌丝胶囊玉屏风口服液其他_______________内科基础治疗其他疗法中药熏洗中医定向透药治疗耳穴埋籽扶正咳喘贴临时医嘱：必要时复查异常项目对症处理主要护理工作 护理常规入院介绍（病房环境、设施等）指导患者进行相关辅助检查饮食、日常护理指导按照医嘱执行诊疗护理措施完成护理记录观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作按照医嘱执行诊疗护理措施病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医生签名时间年月日（第8天-出院前一天）年月日（出院日）主要诊疗工作 中医四诊信息采集舌苔________________脉象________________进行中医证候判断表寒里热证痰热郁肺证痰浊壅肺证肺脾两虚证肺肾两虚证其他____________预防并发症和诊治病历书写和病程记录上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充，视病情明确出院日异常辅助检查的复查完成常规病历书写出院宣教：向患者交待出院注意事项及随诊方案开具出院带药重点医嘱长期医嘱：内科常规护理分级护理1级护理 2级护理饮食（视具体情况）中医辨证辨证选择口服中药汤剂治法：宣泄肺热主方：麻杏石甘汤治法：清热化痰，宣肺平喘主方：定喘汤合清金化痰汤治法：化痰降气，健脾肃肺主方：苏子降气汤治法：健脾化痰，益肺降气主方：六君子汤、玉屏风散治法：补肺纳肾，降气平喘主方：补肺汤、七味都气丸其他治法：___________________选方：______________________出院医嘱：出院带药门诊随访重点医嘱 口服中成药、院内制剂 肺宁合剂薤葶合剂清源化痰颗粒黛芩化痰丸至灵菌丝胶囊玉屏风口服液其他______________ 内科基础治疗其他疗法中药熏洗中医定向透药治疗 扶正咳喘贴临时医嘱：必要时复查异常指标 对症处理主要护理工作 观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作按照医嘱执行诊疗护理措施协助患者办理出院手续出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医生签名。
COPD护理病历
护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70 病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。
20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。
2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。
经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。
经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。
2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。
患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。
（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，两/餐。
休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。
排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。
个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。
婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T ℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。
慢性阻塞性肺疾病范本
住院病历姓名：王子科籍贯：甘肃武威性别：女性民族：汉族年龄：60岁入院日期：2021年12月22日婚姻：已婚记录日期：2021年12月22日职业：农民病史陈述者：患者本人住址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。
现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，病症有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后病症就会再次发作，每次持续数月，病症时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后病症再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。
既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温37.6 ℃脉搏86 次/分呼吸 25次/分血压 130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。
全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。
调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
慢性阻塞性肺疾病病例分析
慢性阻塞性肺疾病病例分析概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。
在吸入支气管舒张剂后，FEV1以及FEV1/FVC降低是临床确定患者存在气流受限，且不能完全逆转的主要依据。
慢支和（或）阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。
吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。
临床表现1.症状起病缓慢、病程较长。
一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。
C OPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。
急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧。
严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。
晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。
2.体征早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸，呼吸运动减低，触觉语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移，听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长。
并发感染时肺部可有湿��音。
实验室和辅助检查1.肺功能检查：FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作。
2.胸部X线检查：早期胸片可无异常变化，随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱，合并肺气肿可见胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。
3.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
4.其他：合并细菌感染时，血白细胞升高，痰培养可检出病原菌。
严重程度分级和病程分期（1）COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。
COPD严重程度分级分级分级标准Ⅰ级：轻度FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值Ⅱ级：中度FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值Ⅲ级：重度FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值Ⅳ级：极重度FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭（2）COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。
慢性阻塞性肺疾病首次病程记录模板
鉴别诊断：
1. 支气管扩张症：反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血，查体：肺部固定性湿性啰音，行高分辨CT可见支气管扩张，行相关检查除外此诊断。
2.支气管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，行胸部CT检查除外诊断 。
首次病程记录
20xx-xx-xx xx:xx
患者xxx，男，xx岁，xxx人。于20xx-xx-xx xx:xx入院。
主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息xx余年，加重伴发热x天。
病例特点：1.老年男性。2.慢性起病，急性加重，以间断咳嗽，咳痰，喘息为主要表现，每年发病持续3个月，多于天气变凉或冬春季节反复发作。此次发病伴有发热，体温最高达38.5℃。3、既往史: 陈旧性肺结核病史30余年，2个月余前反复低热，于我院住院查胸部CT发现左下肺有空洞，考虑存在肺结核复制，予以抗结核药物口服：xxxx；高血压病史10余年，血压最高达160/110mmHg,口服xxxx，血压控制尚可；有冠心病病史，间断口服xxxx治疗。4Bp:xxx mmHg。发育正常，营养中等，轻度喘息貌，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。5.辅助检查:暂无。
初步诊断及诊断依据：
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染 依据：①间断咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重伴发热2天。②查体:双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。③进一步查胸部CT明确。
慢阻肺病历书写模板范文
慢阻肺病历书写模板范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、农民等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
咳咳咳，喘不上气儿，就像被人掐着脖子一样，这种情况断断续续都[X]年啦，最近是越来越严重咯，稍微动一动就喘得厉害，所以就来医院看看啦。
三、现病史。
# （一）发病情况。
1. 大概[X]年前啊，就开始时不时地咳嗽、咳痰。
那时候也没太当回事儿，就觉得可能是着凉了或者累着了，过几天就会好。
可谁知道啊，这咳嗽就像个甩不掉的小尾巴，一直跟着。
2. 刚开始的时候呢，咳痰也不多，就是白色的、稀稀的那种痰，就跟口水似的。
但是慢慢地，痰变得越来越多，还变得有点黏糊糊的，有时候早上起来的时候啊，那痰就跟浆糊似的，可难咳出来了。
3. 这喘气费劲也是一点点加重的。
最开始啊，就是爬个楼梯或者走快一点的时候，会觉得有点气喘吁吁的。
可现在呢，就连平地上走个几步路，都得停下来喘上好一会儿，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的。
# （二）病情演变。
1. 在这几年里啊，这个病就跟调皮捣蛋的小鬼似的，时好时坏。
比如说，天气暖和的时候呢，感觉就会好一些，咳嗽没那么厉害，喘气也顺一点。
但是一到冬天，或者赶上感冒了，那可就惨咯，咳嗽会变得特别厉害，痰也多得不得了，喘气就更费劲了，感觉整个人都要被这病给折腾垮了。
2. 中间也自己吃过一些药，像止咳糖浆啊之类的，吃了当时好像能管点用，咳嗽能稍微轻点，但是根本去不了根儿。
就像给一个漏水的桶打个补丁，只能暂时对付一下，过不了多久又不行了。
# （三）伴随症状。
1. 除了咳嗽、咳痰、气喘之外呢，有时候还觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面一样，特别难受。
2. 晚上睡觉也不安生，经常会因为喘不过气儿被憋醒，然后就得坐起来，好半天才缓过劲儿来。
这样一来，睡眠质量那叫一个差啊，整个人都没精神。
慢性阻塞性肺疾病病历模板
慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。
以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。
基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。
慢性阻塞性肺疾病病例报告书写规范
慢性阻塞性肺疾病病例报告书写规范患者信息：
姓名：
年龄：
性别：
住院号：
1. 摘要
（简要介绍患者的病例背景和主要病情，包括患者的基本信息、主要症状、诊断依据等）
2. 临床表现
（详细描述患者的主要临床表现，包括呼吸困难、咳嗽、咳痰的性质、咳嗽诱因等）
3. 既往史
（列举患者的既往病史、手术史、药物治疗史等）
4. 体格检查
（描述患者的体格检查结果，包括肺部听诊、呼吸音、杂音等）
5. 辅助检查
（总结患者的辅助检查结果，如胸部X光、肺功能、血气分析、支
气管扩张试验等）
6. 诊断
（确认患者的诊断，如慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、支气管哮喘等）
7. 治疗方案
（详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、吸氧、康复训练等）
8. 疗效观察
（记录患者的疗效观察结果，如症状改善情况、肺功能改善等）
9. 随访计划
（制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等）
10. 结束语
（总结患者的病情及治疗情况，提出对患者未来的建议和展望）
以上是慢性阻塞性肺疾病病例报告书写规范的基本要点。
根据实际
情况，可以适当拓展各部分内容，但要保持格式的整洁。
在整个报告中，要注意使用专业的术语和准确的诊断描述，以确保报告的准确性
和可读性。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
(第二临床医学院(呼吸科—慢性阻塞性肺疾病)——住院病历【典型病例分析】
呼吸病例1慢性阻塞性肺疾病急性加重期姓名：郭长林职业：退休性别：男工作单位：铁路局年龄：77岁住址：上海路77婚姻：已婚供史者：本人出生地：南京市民族：汉族主诉：反复咳嗽咳痰气喘七年，加重两天。
现病史：患者七年前因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，每年冬春季及气候变化时好发，每年发作时间超过3个月，经抗感染、化痰、平喘后可好转，症状逐年加重。
2011年11月曾在我科住院治疗，痰培养示鲍氏不动杆菌阳性，平时长期吸入丙酸氟替卡松/沙美特罗。
两天前患者无明显诱因再次出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，咳出困难，伴胸闷，气喘，夜间不能平卧，伴发热，无咯血及痰中带血，无头晕头痛，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，自服特布他林，效果不佳，仍气喘明显，遂来我院就诊，门诊拟"慢性阻塞性肺疾病"收治入院。
病程中患者神志清，精神差，食纳可，睡眠稍差，大便少，小便不畅，体重无明显下降。
既往史：患者有"高血压"病史多年，平素血压控制尚可；否认"糖尿病、脑梗塞"史，否认"肝炎、结核、伤寒、疟疾"等传染病史，否认手术外伤史、否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种不详，但曾接种卡介苗。
个人史：出生并生长于南京，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
生活规律，适龄结婚，爱人健在。
家庭史：家族中无结核、哮喘、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病等家族遗传史。
体格检查T36.6°C P100次/分 R28次/分 BP140/90mmHg神志清，精神萎，步入病房，发育正常，喘息貌，体位自主，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，结膜无苍白、充血，巩膜不黄，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，乳突无压痛，无鼻翼扇动，鼻无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇略紫绀，咽不红，舌居中，双侧扁桃体不大。
慢阻肺病例书写报告范文
慢阻肺病例书写报告范文慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和预期寿命。
本文将从病例报告的角度，介绍一位慢阻肺病人的病情、诊断和治疗情况。
病例报告患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁主诉：长期咳嗽、气短病史回顾：李先生于10年前开始出现咳嗽和气短症状，起初轻微，但逐渐加重。
他过去曾长期从事木材加工工作，长期接触粉尘和有害气体。
除此之外，他也是一位烟民，每天吸烟约一包。
过去几年，他的症状越来越严重，导致他无法进行正常的日常活动。
体格检查：李先生体格检查时呈现典型的慢阻肺症状，包括呼吸急促、发绀、杵状指（指（趾）端扩张，形似鼓槌的样子）。
肺部听诊时，可听到哮鸣音和呼气延长。
辅助检查：1. 肺功能检查：李先生的肺功能检查结果显示，他的肺活量（VC）为60%预计值，一秒钟用力呼气容积（FEV1）为50%预计值，FEV1/VC比值为0.6。
这些结果表明他的肺功能明显受损。
2. 胸部X线检查：X线片显示李先生的肺部有明显的纵隔增宽、肺气肿和肺纤维化的迹象。
诊断：根据李先生的临床表现和辅助检查结果，我们诊断他患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
慢阻肺是一种慢性进行性疾病，主要由吸入有害物质（如烟草烟雾、粉尘）引起的气道炎症和气道阻塞所致。
治疗方案：1. 戒烟：首要的治疗措施是帮助李先生戒烟。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素，戒烟可以显著减缓病情进展。
2. 药物治疗：李先生被开具了支气管扩张剂和糖皮质激素，以减轻症状、改善呼吸功能并预防急性加重。
3. 营养支持：由于慢阻肺患者常常伴有体重减轻和营养不良，李先生被建议增加饮食摄入量，注意补充蛋白质和维生素。
4. 运动康复：对于慢阻肺患者，适度的运动是重要的治疗手段。
李先生被推荐进行有氧运动和呼吸肌力训练，以提高肺功能和身体耐力。
随访观察：李先生被安排定期随访，以监测病情变化和调整治疗方案。
慢阻肺的病历书写范文
慢阻肺的病历书写范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“咳咳，喘气费劲啊，大夫，这情况都好久了。
”患者咳嗽、咳痰伴有呼吸困难数月，近几日症状加重。
三、现病史。
患者自述啊，好几个月前就开始时不时地咳嗽，那咳嗽就像个小闹钟，时不时就响几下。
一开始啊，就觉得可能是小感冒啥的，没太当回事儿。
可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越厉害，喉咙里就像有个小虫子在爬，总觉得有东西，老想把它咳出来，咳出来的痰呢，有时候是白色黏糊糊的，就像鼻涕一样，有时候又有点发黄，就跟那放久了的胶水似的。
再说说这喘气啊，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动活动，比如说从卧室走到客厅，就喘得不行，就像刚跑了几千米似的。
这几天不知道咋的了，感觉这症状更严重了，晚上睡觉都睡不好，躺平了就感觉气更不够用，得坐起来才稍微舒服点，就像个打气筒似的，得直着身子才能进气儿。
以前呢，也用过一些止咳药，就自己在药店随便买的，但是效果就不咋地，就像给饿肚子的人塞了个小糖豆，根本不顶用。
患者有吸烟史，那烟啊，一天都得抽个[X]根，抽了好几十年了，就像烟是他的老伙伴似的，咋劝都难戒掉。
而且以前工作的环境也不太好，周围都是灰尘啊、烟雾啊之类的，估计这也没少对肺造成伤害。
四、既往史。
患者过去身体就不咋硬朗，年轻的时候就得过肺炎，那时候就把他折腾得够呛。
还有高血压，就像个小尾巴一样，一直跟着他，每天都得吃降压药。
另外呢，还对青霉素过敏，据说之前有次打青霉素针，那身上起的红疙瘩啊，就像癞蛤蟆的皮一样，可吓人了，从那以后就再也不敢碰青霉素了。
五、家族史。
家里人也有肺部疾病的“传统”呢。
他老爸就是因为慢阻肺去世的，就像家族被这个病魔缠上了一样。
他老妈有哮喘，一到季节变换或者闻着点啥刺激的东西，就喘得厉害。
他兄弟姐妹里也有几个老是咳嗽咳痰的，感觉这一家子的肺都有点脆弱。
慢性阻塞性肺病病历书写模板
慢性阻塞性肺病病历书写模板患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 职业：[患者职业]主要症状- 过去几个月出现进行性加重的咳嗽- 咳痰，并且咳嗽咳痰持续时间超过2个月- 呼吸困难，尤其在活动或体力消耗增加时- 胸闷或胸痛- 频繁的感染，例如肺炎或支气管炎既往病史- [患者既往病史，例如：高血压、糖尿病等]家族史- [患者家族成员是否有慢性阻塞性肺病或其他呼吸系统疾病] 检查结果- 肺功能检查：[如有，请注明检查结果]- 胸部X射线/CT扫描：[如有，请注明检查结果]- 动脉血氧饱和度测定：[如有，请注明结果]- 其他检查：[如有其他相关检查，请注明结果]诊断- 慢性阻塞性肺病（COPD）治疗方案- 吸烟戒断：[提醒患者尽快戒烟]- 支持性治疗：[描述支持性治疗措施，如合适的饮食、适量运动等]- 药物治疗：[描述药物治疗方案，如支气管扩张剂、抗炎药等] - 呼吸康复训练：[提醒患者参加呼吸康复训练]- 定期复诊：[建议患者定期复诊，监测病情和调整治疗方案]病程观察- 症状观察：[记录患者症状的变化，如有新的症状或症状加重，请注明]- 检查观察：[记录患者检查结果的变化，如有需要，请注明再次检查的日期和结果]- 治疗观察：[记录患者治疗方案的效果，如有需要，请调整治疗方案]注意事项- 避免吸烟和二手烟- 避免接触有害气体和粉尘- 注意呼吸道感染的预防- 定期复诊和随访以上是慢性阻塞性肺病病历书写模板的主要内容，根据具体情况和需要，可以作相应调整和补充。
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入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。
月经史：月经16岁5-6天/28-30天，LMP50岁。
婚育史:已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。
家族史：无家族性及遗传疾病史。
否认类似症状发作史。
体格检查体温37.8℃脉搏72次/分呼吸22次/分血压126/66mmHg发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断:1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：XXXX病程记录2012-1患者XXXXX，女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于2012-11-20入院；其病史特点如下：1、患者老年女性，起病缓，病程长。
2、患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
3、查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
4、辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。
诊断依据：1）患者老年女性，起病缓，病程长；2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在3个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。
颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。
诊疗计划：1）内科护理常规；2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。
签名：2出院记录姓名:XXXXX性别:女性年龄:63岁地址:XXXX入院日期: 2012年X月X日出院日期: 2012年X月X 住院天数:X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。
查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；慢性病容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。
眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸，肋间隙增宽、变平。
双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约22次/分，以腹式呼吸为主。
两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。
肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。
脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常。
各种生理反射均存在，病理征阴性。
入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。
查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约80次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。
患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。
出院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭出院医嘱：1、增强抵抗力、预防感冒。
签名：医患沟通谈话记录患者姓名: XXXXX性别女性年龄63岁科别内科床号 6 入院时间: 2012-11-20-9:30 谈话地点: 医生办公室谈话时间: 2012-11-20-9:30 记录人: XXXXX谈话人员: 医方：XXXXX 患方:患者家属为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫XXXXX，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；二、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病。